بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم مميزي باليني Clinical Audit

2. مقايسه انچه در عمل انجام مي گيرد با استانداردهاي مرتبط و اصلاح عملکرد • مثال:بررسي تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در يک بيمارستان • سوال اول: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان چقدر است؟ (بررسي وضعيت موجود) • سوال دوم: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال چه تعداد بايد باشد؟ (تعيين استانداردها) • سوال سوم: آيا واقعا تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان زياد است؟ (مقايسه وضعيت موجود با استانداردها) • سوال چهارم: اگر بله، چه کنيم؟ (اعمال مداخله) • سوال پنجم: آيا مداخله اي که انجام داده ايم، سودمند بوده است؟ (مميزي مجدد)

3. انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني

4. انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني بررسي وضعيت موجود

5. انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني چرخه مميزي باليني بررسي وضعيت موجود تعيين استانداردها

6. انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني بررسي وضعيت موجود مقايسه وضعيت موجود با استانداردها تعيين استانداردها

7. انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني طراحي و انجام مداخله بررسي وضعيت موجود مقايسه وضعيت موجود با استانداردها تعيين استانداردها

8. مميزي مجدد انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني طراحي و انجام مداخله بررسي وضعيت موجود مقايسه وضعيت موجود با استانداردها تعيين استانداردها

9. مميزي مجدد انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني طراحي و انجام مداخله بررسي وضعيت موجود مقايسه وضعيت موجود با استانداردها تعيين استانداردها

10. تعريف: مميزي باليني فرايندي است نظام مند که توسط متصديان امور باليني انجام مي شود. هدف از ان ارتقاء کيفيت و بهبود نتايج درماني مي باشد. به عبارت ديگر دلالت بر : بررسي سازمان يافته و ساختار مند بين انچه که در عمل براي بيمار انجام شده و انچه بر طبق استانداردها بايد براي وي انجام ميشده است دارد ارتقاء کيفيت و بهبود نتايج درمان

11. انتخاب موضوع مميزي: اهميت انتخاب موضوع: نقطه آغاز هر فعاليتي که به منظور ارتقا کيفيت صورت مي گيرد ، انتخاب موضوع آن است و اين انتخاب نياز به تفکر و برنامه‌ريزي دقيق و اولويت‌بندي مناسب دارد، چرا که انجام هر پروژه مميزي مستلزم صرف منابع فراوان است بنابراين بايد بر موضوعاتي تمرکز نمود که بيشترين اهميت را در رفع مشکلات موجود دارند.

12. حيطه‌هاي مميزي انتخاب موضوع مميزي: ساختار: مجموع منابعي است که سيستم را قادر به ارائه خدمت يا مراقبت درماني مي‌سازد.مانند تجهيزات /منابع مالي/منابع انساني فرايند: خود فرايند ارائه خدمات درماني- مراقبتي و روشهاي آن است. نتيجه: تغييرات قابل اندازه گيري در وضعيت سلامت بيمار يا بيماران است.

13. حيطه‌هاي مميزي انتخاب موضوع مميزي: مميزي ساختار به منابعي توجه دارد که بايد وجود داشته باشند تا ارائه خدمات با کيفيت بالا و مطابق استانداردها امکانپذير باشد، مانند: کارکنان، محيط، تجهيزات و ... ساختار: مجموع منابعي است که سيستم را قادر به ارائه خدمت يا مراقبت درماني مي‌سازد. فرايند: خود فرايند ارائه خدمات درماني- مراقبتي و روشهاي آن است. نتيجه: تغييرات قابل اندازه گيري در وضعيت سلامت بيمار يا بيماران است.

14. حيطه‌هاي مميزي انتخاب موضوع مميزي: • ساختار: مجموع منابعي است که سيستم را قادر به ارائه خدمت يا مراقبت درماني مي‌سازد. • فرايند: خود فرايند ارائه خدمات درماني- مراقبتي و روشهاي آن است. • نتيجه: تغييرات قابل اندازه گيري در وضعيت سلامت بيمار يا بيماران است. • مميزي فرايند بر خدمات مراقبتي - درماني يا اعمال و روشهايي که در سير درمان به بيماران ارائه مي‌شود تمرکز مي‌نمايد. • اين نوع از مميزي معمولا با فرايندهايي که به عنوان فرايندهاي استاندارد ثابت شده‌اند و تضميني براي حصول به نتيجه هستند، در ارتباط است. اگر پژوهشي نشان داده است که "درمان X بهترين نتيجه را دارد"، سوال مميزي ما بايد اينچنين باشد: "آيا ما به بيمارانمان درمان X را ارائه مي‌دهيم؟"

15. حيطه‌هاي مميزي انتخاب موضوع مميزي: مميزي ساختار به منابعي توجه دارد که بايد وجود داشته باشند تا ارائه خدمات با کيفيت بالا و مطابق استانداردها امکانپذير باشد، مانند: کارکنان، محيط، تجهيزات و ... ساختار: مجموع منابعي است که سيستم را قادر به ارائه خدمت يا مراقبت درماني مي‌سازد. فرايند: خود فرايند ارائه خدمات درماني- مراقبتي و روشهاي آن است. نتيجه: تغييرات قابل اندازه گيري در وضعيت سلامت بيمار يا بيماران است.

16. سوال هايي براي الويت بندي: آيا شواهدي مبني بر وجود يک مشکل کيفيتي جدي در اين قسمت وجود دارد؟ مثلا شکايتي از سوي بيماران يا ميزان بالاي خطاها و عوارض و ...؟ آيا اين مشکل در منطقه خاصي وجود داشته و ازآن ناحيه ارجاع شده است؟ مشتريهاي سيستم (بيماران، جامعه و ... ) انتظار دارند که ما به چه چيزي توجه کنيم؟ ( مثلا موضوعاتي که از دل مشکلات يا شکايات بر مي‌آيند) آيا توان بالقوه مشخصي براي ارتقا اين خدمت وجود دارد؟ آيا در شرايط موجود، اين مشکل قابليت تغيير و بهبود دارد؟ آيا در اين حيطه شواهد مناسبي براي استخراج استانداردها در دسترس وجود دارد؟ مثلا مطالعات مروري يا راهکارهاي باليني ملي و ...؟ آيا براي اين موضوع استانداردها يا راهکارهاي مشخصي تدوين شده ‌است؟

17. سوال هايي براي الويت بندي: آيا فرصتهاي بالقوه‌اي براي تعميم دادن اين پروژه و خارج نمودن آن از سطح محلي وجود دارد؟ آيا موضوع مورد بررسي در راستاي سياستهاي ملي است؟ آيا اين موضوع، يک اولويت براي سازمان محسوب مي‌شود؟ چه خدماتي به طور معمول در سيستم ارائه مي‌شود؟ (‌براي يافتن حيطه‌هايي که اگر مميزي شوند، ارتقا کيفيت آنها منجر به سود‌رساني به جمعيت زيادي از بيماران مي‌شود، يا اثرات مفيدي بر زندگي کاري کارمندان دارد) چه فعاليتهاي پر‌خطري (براي بيماران، کارکنان يا همکاران سازمان) در سيستم انجام مي‌شود که يک فرايند مميزي مي‌تواند آنها را پيدا کرده، بهبود داده و کم خطر سازد. چه فعاليتهاي پرهزينه‌اي وجود دارد که يک پرو‌ژه مميزي مي‌تواند راههايي براي کاهش هزينه‌هاي آنها پيدا کند؟

18. بررسي وضعيت موجود شايان ذکر است که تعيين وضعيت موجود از مقايسه داده هاي موجود با وضعيت استاندارد صورت مي گيرد. به عنوان مثال با شنيدن عبارت “گزارش پاتولوژي 85% از آپاندکتومي هايي که در اين بيمارستان انجام مي گردد، نرمال است”، نمي توانيم قضاوت دقيقي داشته باشيم ولي در صورتيکه بدانيم موارد نرمال آپاندکتومي بايد بين 7 تا 15 درصد باشد، به قضاوت کاملا روشني دست خواهيم يافت. روشهاي مختلفي براي تعيين وضعيت موجود و مقايسه آن با استاندارد وجود دارد. انجام يک پروژه مميزي بالينيِ موثر نياز به اطلاعات قابل اعتماد و دقيق پيرامون موضوع مورد نظر دارد. بايد توجه گردد که نبايد انرژي سيستم براي جمع آوري داده‌هايي نامرتبط و نادرست صرف شود. براي جمع آوري اطلاعات روشهاي مختلفي وجود دارد و بهتر است که در نهايت وضعيت موجود در قالب داده هاي کمي گزارش گردد. مثال: گزارش پاتولوژي 85% از آپاندکتومي هايي که در اين بيمارستان انجام مي گردد، نرمال است.

19. تعيين استانداردهاي مميزي و مقايسه با وضعيت موجود انتظار نداريم که با انجام يک پروژه مميزي باليني کل مشکل يک قسمت را حل کنيم و به وضعيت مطلوب برسيم، با توجه به فاصله وضعيت موجود با استاندارد، هدف از انجام يک پروژه مميزي باليني نزديکتر شدن تاحداکثر امکان به وضعيت مطلوب (استاندارد) است. به عبارت ساده مي توان گفت که استاندارد وضعيت مطلوبي است که در نهايت مي خواهيم به آن نائل گرديم. چون دستيابي به وضعيت مطلوب به يکباره امکانپذير نيست، ناگزير از اتخاد پله هايي براي رسيدن به استاندارد هستيم. با انجام يک پروژه مميزي باليني يک پله به وضعيت مطلوب نزديکتر مي شويم. به هريک از اين پله ها که در واقع هدفي است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود تارگت يا هدف گويند.

20. بنابراين: توجه داشته باشيد که در بسياري از موارد با استثنائات روبه رو خواهيم بود. استثنائات دلايل و موارد موجهي براي ارائه نشدن سطوحي از خدمات هستند (‌به عنوان مثال: اگر بيماري درماني را انتخاب نکند، کوتاهي از نظام سلامت نيست). اين موارد بهتر است که قبل از شروع مداخله مشخص شوند، هرچند که در طول مداخله نيز قابليت شناسايي و تغيير دارند. مثال: استاندارد: تعداد موارد آپاندکتومي يک جراح که نرمال تشخيص داده مي شود، در هر سال مي تواند بين 7 تا 15 درصد باشد. استاندارد مي تواند کمي يا کيفي باشد. هدف: 65% مفهوم اين هدف اين است که انتظار داريم با انجام اين فرايند مميزي باليني و در انتهاي فرايند که به طور مثال 1 سال به طول خواهد انجاميد تعداد موارد آپاندکتومي که نرمال گزارش مي شوند از 85% به 65% کاهش يابد. بديهي است که هدف پس از مقايسه وضعيت موجود با استاندارد و با در نظر گرفتن امکانات موجود و مداخلات ممکن تعيين مي گردد. شايان ذکر است که هدف نهايي دستيابي به استاندارد يا همان 7 تا 15 درصد نرمال آپاندکتومي است که در قالب مداخلات مختلف و در بازه زماني طولاني مدت مثلا 5 ساله قابل حصول خواهد بود. براي هر پروژه مميزي باليني يک استاندارد و يک تارگت (هدف) تعريف مي شود. استاندارد وضعيت مطلوب و نهايي است که تمايل داريم به آن نائل شويم ولي ممکن است که براي نيل به آن نيازمند انجام چرخه هاي متعدد مميزي باليني باشيم. از آنجا که معمولا با يک مداخله مستقل و مشخص قادر به اصلاح نهايي وضعيت موجود نيستيم، تارگت هدفي است در راستاي نيل به استاندارد که با انجام اين پروژه مميزي باليني قصد حصول به آن را داريم.

21. مداخله و تغيير: اگر انجام قسمت اول پروژه مميزي نشان دهد که نياز به اعمال تغيير وجود دارد (يعني در قسمتهايي از فرايند ارائه يک خدمت عدم تطابق با استاندارد وجود داشته باشد و اين عدم تطابق جز استثنائات نبوده و قابليت اصلاح داشته باشد)، انجام تغييرات ضرورت مي‌يابد. توجه داشته باشيد که هر تغييري الزاما منجر به بهبود و ارتقا نخواهد شد، پس فقط براي اينکه مداخله‌اي کرده باشيد، اعمال تغيير نکنيد. اين بخش مشکل‌ترين قسمت چرخه مميزي باليني بوده و نقطه‌اي است که احتمال زياد دارد در آن نقطه چرخه متوقف شده و نيرو و انرژي زيادي به هدر رود.

22. پس يک پروژه مميزي را بايد به گونه‌اي طراحي نمود که احتمال اعمال تغييرات موثر به حداکثر برسد. از ابتداي شروع پروژه: • اطمينان حاصل نماييد که افرادي که درگير اين فرايند خواهند شد، انگيزه کافي براي ارتقا کيفيت خدمت در اين حيطه را دارا هستند. اگر موضوع مميزي تنها مورد علاقه شما است و افراد ديگر چندان علاقه‌اي بدان ندارند، احتمال اينکه بتوانيد منجر به ايجاد تغييرات موثري در سيستم شويد، بسيار کم خواهد بود. • همه مهره‌هاي کليدي (افرادي که در مورد انجام هر تغييري حرف آخر را مي‌زنند) را در مرحله طراحي پروژه درگير نماييد. چرا که با وجود آنها احتمال اينکه تغييري اعمال شود و فرايندي ارتقا يابد، افزايش مي‌يابد. • اگر هزينه‌هاي مازادي در رابطه با تغيير پيشنهادي بر سيستم تحميل مي‌شود، اطمينان حاصل نماييد که مديريت مجموعه طرح پيشنهادي شما را فهميده و از آن حمايت مي‌کند. اگر قبل از شروع پروژه به اين توافق نرسيد، احتمال اينکه بتوانيد بودجه لازم براي اعمال تغييرات را فراهم سازيد، کم خواهد بود. • از يک متدولوژي قوي در اجراي پروژه‌تان استفاده نماييد، در صورتيکه افراد از پايايي و روايي نتايج شما اطمينان حاصل نمايند، احتمال اينکه بتوانيد منشا تغيير و اصلاح شويد، افزايش مي‌يابد.

23. مراحل پيشنهادي اعمال تغييرات در سيستم (مدل هوبرمن و ميلز): حتي اگر شما سيستم را به سمت تغييرات سوق دهيد و تا زمان پياده شدن وضعيت جديد نيز سيستم را مديريت نماييد، بدين معني نيست که وضعيت بهبود يافته باقي بماند: چرا که افراد معمولا عقب‌گرد مي‌کنند و کارها را به همان شيوه قديمي انجام مي‌دهند! پس مجددا، برقراري ارتباط و ارائه پس‌خوراند اهميت حياتي پيدا مي‌کند. با انجام يک مميزي مجدد به ذينفعها در مورد اثرات مثبت تغييرات اعمال شده، شواهدي ارائه دهيد. براي اين مرحله از ابزارهاي مفيد تحليل چون Stakeholders Analysis, ForcefieldAnalysis و .... استفاده مي شود. • آماده سازي (پروسه مقدماتي اعمال تغيير) • اعمال تغيير (تجارب اوليه تغيير) • استمرار (نهادينه نمودن تغيير در سيستم)

24. مراحل انجام مميزي بالينيدر يک نگاه: • موضوع و عنوان پروژه مميزي را انتخاب کنيد. • يک تيم مميزي تشکيل دهيد. • اهداف عيني و استانداردها را تعيين کنيد. • يک نمونه براي انجام پروژه مميزي‌تان انتخاب کنيد. • روش جمع‌آوري داده‌هايتان را طراحي نموده و آن را اجرا کنيد. • اطلاعاتتان را تجزيه و تحليل نماييد. • يافته‌هايتان را گزارش کنيد. • يک گزارش بنويسيد. • تغييرات را اعمال نموده و مميزي را تکرار کنيد. • نتايج را منتشر کنيد. • اخلاقيات را در نظر داشته باشيد.

25. حمايتهاي مورد نياز: براي اينکه يک پروژه مميزي بتواند به خوبي به انجام برسد به انواعي از حمايتها نياز دارد، که مي‌توان آنها را تحت موارد زير بيان نمود: 1.حمايت مديران بيمارستان 2.جلب مشارکت افرادي که در فرايند مميزي درگير مي شوند 3.حمايتهاي علمي و تکنيکي براي طراحي و اجراي کليه مراحل مميزي 4.حمايت و تعهد صاحبان فرايند و ذي‌نفعها براي تداوم بخشيدن به تغيير ايجاد شده در جهت ارتقاي کيفيت (‌درصورتيکه يافته هاي مميزي حاکي از نياز به ايجاد تغيير باشد)