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신장 문제 ( 질환 , 손상 ) 란 ? 신장의 구조 혹은 기능적 이상 - PowerPoint PPT Presentation
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신장 문제 ( 질환 , 손상 ) 란 ? 신장의 구조 혹은 기능적 이상. 요 생성의 기능 체액과 전해질의 균형 조절 기능 , 산 염기 균형 조절 , 대사노폐물 제거 기능 호르몬 분비 기능 , 단백질 농도 조절 기능. 신장의 구조 신장의 기능. 혈관 ( 신동맥 , 소동맥 ) 배설 기능 ( 요 형성 ) 사구체 ( 모세혈관 ) 내분비대사 기능 뇨세관 적혈구생성 간질 비타민 D 활성화. Aldosterone ,ADH, ANP.
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Presentation Transcript
신장의 구조 혹은 기능적 이상
요 생성의 기능
체액과 전해질의 균형 조절 기능,
산 염기 균형 조절, 대사노폐물 제거 기능
호르몬 분비 기능,
단백질 농도 조절 기능
혈관 (신동맥, 소동맥) 배설 기능 (요 형성)
사구체 (모세혈관) 내분비대사 기능
뇨세관 적혈구생성
간질 비타민D 활성화
Aldosterone ,ADH, ANP
Erythopoetine
1.25(OH)2 Vit-D
신장 간질(renal interstitium)은 신장에서 사구체(glomerulus), 신세관(renal tubule)의 사이에 있는 매우 소량의 결합조직 성분을 의미합니다
혈관 (신동맥, 소동맥) 신동맥협착 (동맥경화)
본태성 고혈압
전신성 혈관염
사구체 (모세혈관) 사구체신염 (신증후군)
뇨세관 - 간질 요세관 손상 (급성신부전)
요세관 장애 (전해질 장애) 요로병증
요로폐색, 결석
요로감염 (신우신염)
일차성 (내인성 신질환) 사구체질환: 급성 및 만성 사구체신염, 신증후군
급성세관괴사 (급성신부전)
세관간질질환: 급성 세관간질신염
만성 세관간질신염
이차성 (전신질환) 당뇨병성 신증
고혈압성 신경화증
허혈성 신병증
루푸스신염
간염바이러스연관 사구체신염
유전 질환
다낭신
알포트 증후군
요로병증
A) 정상 요 성분의 배설기능에 관한 검사
B) 이상 요 성분의 배설
C) 이물 배설기 능검사
D) 요 혈액간 관계에 의한 기능검사(Clearance test)
E) 혈액 성분의 정체에 관한 검사
F) 전해질대사, 산.염기평행검사
G) 내분비기능의 검사
H) 혈관계 검사
I) 신 조직학적 검사
1).농축력 및 희석력시험
① Volhard 1일시험, ② Fishberg 농축시험,
③. Fishberg 희석시험
2) 산-염기 부하시험
3) Ammonia생성 및 배설 기능검사
4) 삼투압 측정
B) 이상 뇨 성분의 배설
1. 뇨단백 2. 뇨당. 3 적혈구, 백혈구, 원주
C) 이물배설기능검사
- Phenolsulfophthalein(1.2 시간 시험법, 15분 시험법)
- Indigocarmin 시험
- Congores 시험
D) 요 혈액간에 의한 기능검사(Clearance test)
- Urea clearance test
- 사구체 여과치 검사(inuline, manitol, sod thiosulfate ,
- Creatinine clearance
- 3. 신혈류량 측정법(diodrast, PAH, PSP 등의clearance test)
- 4. 여과율 계측 측정
- 5. 뇨 세관 배설 극량측정
- 6. 뇨 세관 재흡수 극량측정
7. 삼투압측정
E) 혈액 성분의 정체에 관한 검사
- NPN, BUN, Creatinine, uric acid
- Plasma protein과 EP
- 혈액 수분 정량 4. Serum cholesterol, triglyceride
F) 전해질대사, 산.염기평행검사
- Serum : Na, K, Cl, Ca, P
- pH, PCO2, PO2, HCO3
- Plasma renin test. 3. Plasma aldosterone
- Basopressin (pitressin:ADH)
H) 혈관계 검사
- 신 동맥 찰영 2.안저 검사 3. 혈압측정 4.ECG
- 1.IVP, 2. Renogram, 3. Kidney scaning, 4. sod indigotinsulfonate
I) 분 신기능검사
J) 신 조직학적 검사
신 혈장류검사 검사(Renal Plasma Flow: RPF)
- P-aminohippurate(PAH) Clearance test (CPAH) 근위 뇨 세관에서 완전 배설된다.
- 1분간에 신장으로 흐르는 혈장류 량(RPF)과 그 물질의 혈장 중
- 농도(P mg/㎗) 와 의 곱은 1분간 뇨량(V ml)과 그 물질의 뇨 중
- 농도 (U mg/㎗)와의 곱과 같다
여기서 hematocrite (Hct)에 의한 RPF를 RBF로 환산하면
- PAH Clearance test (CPAH) : 10% PAH 12ml를 서서히 정맥주사.
- GFR Clearance test (C thio ) : 10% sodium thiosulfate 80ml 서서히
- 정맥주사
Warm water 500ml drink ➡ 혈액 7.0ml 채혈(B0)
➡10% PAH 12ml를 서서히 정맥주사(10min)
➡주사 종료 후 25분 후 에 완전 배뇨(time 기록)
zero time seting ➡10분 후 주사 반대측 정맥채혈 (B1)
➡20분 후 (10분 간격) 정맥채혈(B2)
➡ 30분 후 완전배뇨 (H1)
시약
① 15% trichloroacetic acid
② 2N HCl
③ 0.2% sod nitrite(NaNO2)
④ Tsuta reagent :
0.2g β-disthylaminoethyl-α-naphthylamine.
oxalate / DW 10ml/HCl 2-3 drop/ qs. DW 100ml
⑤ Standardsol( 0,03mg=1ml)
Urine 은 일반적으로 1,000배 희석하며, 단백뇨일 경우 제 단백 처리하고 그 여 액을 100배 희석한다
(A) tube (B) tube
상층 액 5.0ml 5.0ml
2N HCl 1.0ml 1.0ml
0.2% NaNO3 3 drop 3drop
10min standby
25% Urea 6drop 6drop(NO3 과잉제거) mix
10min standby
Tsuta reagent 4drop 4drop
10min standby
570nm 증류수 blank 로 하여 각각의 흡광도을 기록한다(1시간유효)
신 혈장류량 500 – 600ml
① 혈중 요소질소(Blood urea nitrogen, BUN)
② 크레아티닌(Creatinine)
③ 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)
④ 투과 선택도(Selectivity index)
⑤ 요 분석
신 혈장량(RPF) : 600ml/min - Bowman, 사구체 여과량 (GFR) : 120ml/min
청소율란 어떤 물질이 1분당 요로 배설되는 정도를
그 물질을 포함하고 있는 혈장의 부피로 표시한 것이다.
(어떤 물질이 단위시간에 신장에 의하여 완전히 제거(청소, 청정)되는 혈장의 양)
- 전혈보다 혈장을 사용
- 사구체 여과
- 여과와 요세관 배설
- 여과와 요세관 재 흡수
- 완전히 재흡수 되면 Clearance “0”
흡수: Glu, AA, H2O, Na+, Cl-, HCO3-
일부 흡수 : urea, UA, IP
흡수불가 : Creatinine, Inuline, Thiosulfate
③ 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)
- 신 장해가 현저하거나 부종, 심부전 등.
- 수분 부하를 실시할 수 없을 경우.
- 식이성의 영향이 적고,뇨 량의 변화를 받지 않는다.
- 정량이 쉽고 inuline clearance 와 일치하므로
- 사구체 기능검사로 매우 유용하다.
참고치 : 119.9±4.2ℓ/day(M), 62-108(83) ㎖/min
96.3±2.2ℓ/day (F), 57-78 ㎖/min
경 도 장애 = 51-70㎖/min
중등도 장애 = 31-50㎖/min
고 도 장애 = 30㎖/min 이하
③크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)
어떤 물질 X가 요 중에 배설 될 때 요 중의 농도를 U,단위 시간당 요량을 UV로 하면, 단위 시간당 요로 배설되는 X의 양은 U × UV 이다.
X의 혈중의 농도를 Px로 U × UV / P 가 된다
계 산
U = Urine creat 농도 P = 혈중 creat 농도
UV = 24시간 요량 A = Pt’s 체표면적
1.48 = 표준 체표면적
③크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)
예：20세、남성、체중60kg、신장170cm、혈청Cr치0.8mg/dl、 Ccr 은110ml/min 이다。
사용방법 1）나이와 체중（성별）을 Ｒ선상의 교차점을 표기한다。 2）교차점과 신장(성별)을 연결 한후、추정 요 중Cr 배설량을 구한다。 3）추정 요 중 Cr 배설량 과 혈청Cr치을 연결하여、Ccr을 산출한다。
1. Cockcroft-Gault formula
cf. Female, x 0.85
2. MDRD Study equation
GFR = 170 x [Pcr]-0.999 x [Age]-0.176 x [BUN]-0.170 x [Alb] 0.318
cf. Female, x 0.762
(140 – age) x IBW (kg)
Ccr =
72 x Pcr
IBW (men) = 50 kg + 2.3 kg per inch over 5 feet
IBW (women) = 45.5 kg + 2.3 kg per inch over 5 feet
MDRD공식 mL/min ((Modification of Diet in renal Disease study)
= 186 ⅹ( sCr )-1.154 ⅹ (연령) -0.203 ⅹ (0.742m2 여성인 경우)
MDRD(Modification of Diet in renal Disease study)
- 투과 선택도는 사구체손상의 형태와 스테로이드 치료에 대한 반응과 관련이 있다.
- 측정법 :
- 분자량이 큰 단백의 청소율 과 분자량이 적은 단백의 청소율의ratio로 결정.
(2) 임상적 의의
① 투과선택도 ≤0.2 : 고 선택성
투과선택도 ≥0.7 : 무 선택성
② 투과선택도 감소 : 유지질신증(lipoid nephrosis)
=미소 병변 신 증후군(minimal change disease)
➡ 스테로이드 치료에 잘 반응한다.
③ 투과선택도 증가 : 사구체 신염과 동반된 신증(nephrosis)
➡스테로이드 치료에 잘 반응하지 않는다.
(2) 세뇨관 기능검사(Tubular functions test)
① 농축능 검사(Concentration test)
- PhenolSulfonPhthalein(PSP) 검사
- 신 혈장류 검사(Renal Plasma Flow)
③ 요 분석
농축시험과 희석시험
- 농축시험
- 수분 섭취를 제한했을 때 일정시간 후 요 비중이 상승하는 것을 보는 것
- 희석시험(dilution test)
- 다량의 물을 부하 하였을 때 일정시간 내 수분의 배설 정도를 보는 것
- 농축에 관계하는 요인
- 혈중 항이뇨 H. (ADH)의 농도
- 세뇨관의 ADH에 대한 반응성
- 용질의 배설 정도
- 수질삼투압의 정도
Fishberg 농축 시험
- 방법
- 시험 전일 오후 6시에 저녁을 든다.
- 자기 전에 배뇨, 이후 야간배뇨도 버린다.
- 이튿날 아침 제 1회 채뇨 (오전 6시)
- 한 시간 후 제 2회 채뇨 (오전 7시)
- 그 후 1시간 환자는 어느 상태라도 좋으며 1시간 후 채뇨 (오전 8시)
- 각각의 요의 비중을 정확히 측정 [삼투압도 측정]
Fishberg 농축 시험
- 판 정
- 정상인에서는 3회 요 중 적어도 1개의 비중이 1.022이상
- 1.020 이하- 농축력저하(hyposthenuria), 저 비중 시
중증 신부전 경우 1.010부근
- 본태성 고혈압, 당뇨병 등에서는 다른 신기능 이상을 인지하기
전에 농축력을 판정
- 부종 감퇴기에는 요의 비중이 낮아져 신장기능 장해로 잘못 보는
수가 있으며 또 심부전에 있어서 야간 다 뇨의 경우 주간 뇨 쪽
비중이 높음
Fishberg 농축 시험
- 주의
- 시험 전일 이뇨제 사용 금지
- 시험 수 일 전부터 단백섭취량을 일정하게 한다.
- 흡연은 이뇨를 억제하므로 검사 당일은 금연.
- 한냉하면 ADH가 저하하므로 보온에 주의.
Fishberg 희석시험
- 방법
- 아침에 배뇨 후 30분 이내에 1,200ml의 물을 먹음
- 물을 먹인 후 병상에 눕히고 4시간 동안 30분마다 채뇨하며
요량과 비중을 정확히 측정
- 판정
- 정상신장은 4시간 전에 먹을 물 75% 이상을 배설하고 비중은 1.004 이하 삼투압은 10 mOsm/Kg 이하
- 신장질환의 말기, 부신피질기능 저하, 요 생성의 일내주기의 역전, 부종 등으로 희석력 저하가 보임
- 주의
- 부종, 심부전 때 신기능 장애가 없어도 요량이 적고 신 외성 인자 경우 때 성적은 불확실함
배뇨
500ml PSP injection 15. 30. 60. 120
완전 배뇨 – H2O 500ml
- 멸균된 PSP(6mg/1ml) 을 정맥 주사, 주입 후 요 중으로 15분(25%↑), 30분,
- 60 분, 120분 채뇨을 한다.
구간 별 요를 1Liter cylinder넣고 few drop 10% NaOH, H2O qs 1 liter
증류수를 Blank , 파장 545nm Reading
60min – 50-65%
30min – 35-50%
15min – 25-35%
120min – 65-82%
평균 32.7 ± 4.7%
중증 신 장애
잠혈 (시험지봉검사):
매우 민감 > 10,000 RBC/mL 요
요 침사 (현미경검사):
> 2-4 RBC/HPF
질환 요 색 시험지봉 혈장 색 현미경검사
잠혈 알부민
혈 뇨 적-갈 4+ 0-4+ 정상 적혈구
헤모글로빈뇨 적 4+ 0-1+ 핑크 -
마이오글로빈뇨 적 4+ 0-1+ 정상 -
포르피린뇨 적 - - 정상 -
사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨의 감별진단
사구체성 비사구체성
(네프론) (비뇨기계)
요 중 혈괴 - +
요 색 smoky brown red or pink
동반 증상 - +
단백뇨 동반 > 500 mg/d < 500 mg/d
적혈구 원주 + -
이형 적혈구 (Dysmorphic RBC) > 80% < 20%
1. Renin
2. Angiotensin II
3. Erythropoietin
4. Calcitriol
Three Hormones
Aldosterone : 부신 피질 호르몬
Increase Na+ reabsorption
--- decrease Na+ excretion
Increare K+ secretion
ADH: (antidiuretic hormone, vasopressin)
inhibit diuresis
Atrial Natriuretic peptide (ANP)
excrete more water and Na+
Renin은 방사구체(juxtaglomerular apparatus)의 과립세포에서 생산
Angiotensinogen (liver) - (Renin) - Angiotensin I - (angiotensin
converting enzyme, ACE) - Angiotensin II
2. Angiotensin II
a. angiotensin I에서 converting enzyme에 의해 생성(폐혈관의 내피)
b. 동맥 평활근에 직접적으로 작용
c. aldosterone형성 자극
d. 생성하는 조직 : 자궁, 태반, 혈관 조직, 심장, 뇌, 그리고 부신 피질과
신장
3. Erythropoietin
165개의 amino acid 이루어,glycoprotein다.
EPO 신 피질의 간질세포에서 생산되어 RBC의 성숙을 자극.
4.Calcitriol
근위 신세관 세포에서는 활성화
비타민 D3형인 1,25-dihydroxyde Vitamine D3가 만들어진다.
이 steroid hormon 체내 Ca / P 균형 조절에 중요한 역할
