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신장 문제 ( 질환 , 손상 ) 란 ? 신장의 구조 혹은 기능적 이상

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신장 문제 ( 질환 , 손상 ) 란 ? 신장의 구조 혹은 기능적 이상. 요 생성의 기능 체액과 전해질의 균형 조절 기능 , 산 염기 균형 조절 , 대사노폐물 제거 기능 호르몬 분비 기능 , 단백질 농도 조절 기능. 신장의 구조 신장의 기능. 혈관 ( 신동맥 , 소동맥 ) 배설 기능 ( 요 형성 ) 사구체 ( 모세혈관 ) 내분비대사 기능 뇨세관 적혈구생성 간질 비타민 D 활성화. Aldosterone ,ADH, ANP.

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Presentation Transcript
slide1

신장 문제(질환, 손상)란?

신장의 구조 혹은 기능적 이상

요 생성의 기능

체액과 전해질의 균형 조절 기능,

산 염기 균형 조절, 대사노폐물 제거 기능

호르몬 분비 기능,

단백질 농도 조절 기능

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신장의 구조신장의 기능

혈관 (신동맥, 소동맥) 배설 기능 (요 형성)

사구체 (모세혈관) 내분비대사 기능

뇨세관 적혈구생성

간질 비타민D 활성화

Aldosterone ,ADH, ANP

Erythopoetine

1.25(OH)2 Vit-D

신장 간질(renal interstitium)은 신장에서 사구체(glomerulus), 신세관(renal tubule)의 사이에 있는 매우 소량의 결합조직 성분을 의미합니다

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신장 질환의 범위

혈관 (신동맥, 소동맥) 신동맥협착 (동맥경화)

본태성 고혈압

전신성 혈관염

사구체 (모세혈관) 사구체신염 (신증후군)

뇨세관 - 간질 요세관 손상 (급성신부전)

요세관 장애 (전해질 장애) 요로병증

요로폐색, 결석

요로감염 (신우신염)

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신장 질환의 분류

일차성 (내인성 신질환) 사구체질환: 급성 및 만성 사구체신염, 신증후군

급성세관괴사 (급성신부전)

세관간질질환: 급성 세관간질신염

만성 세관간질신염

이차성 (전신질환) 당뇨병성 신증

고혈압성 신경화증

허혈성 신병증

루푸스신염

간염바이러스연관 사구체신염

유전 질환

다낭신

알포트 증후군

요로병증

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신 기능 검사법의 종류

A) 정상 요 성분의 배설기능에 관한 검사

B) 이상 요 성분의 배설

C) 이물 배설기 능검사

D) 요 혈액간 관계에 의한 기능검사(Clearance test)

E) 혈액 성분의 정체에 관한 검사

F) 전해질대사, 산.염기평행검사

G) 내분비기능의 검사

H) 혈관계 검사

I) 신 조직학적 검사

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A) 정상 뇨 성분의 배설기능에 관한 검사

1).농축력 및 희석력시험

  ① Volhard 1일시험, ② Fishberg 농축시험,

③. Fishberg 희석시험

2) 산-염기 부하시험

3) Ammonia생성 및 배설 기능검사

4) 삼투압 측정

B) 이상 뇨 성분의 배설

1. 뇨단백 2. 뇨당. 3 적혈구, 백혈구, 원주

C) 이물배설기능검사

  • Phenolsulfophthalein(1.2 시간 시험법, 15분 시험법)
  • Indigocarmin 시험
  • Congores 시험
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D) 요 혈액간에 의한 기능검사(Clearance test)

  • Urea clearance test
  • 사구체 여과치 검사(inuline, manitol, sod thiosulfate ,
  • Creatinine clearance
  • 3. 신혈류량 측정법(diodrast, PAH, PSP 등의clearance test)
  • 4. 여과율 계측 측정
  • 5. 뇨 세관 배설 극량측정
  • 6. 뇨 세관 재흡수 극량측정

7. 삼투압측정

E) 혈액 성분의 정체에 관한 검사

  • NPN, BUN, Creatinine, uric acid
  • Plasma protein과 EP
  • 혈액 수분 정량 4. Serum cholesterol, triglyceride

F) 전해질대사, 산.염기평행검사

  • Serum : Na, K, Cl, Ca, P
  • pH, PCO2, PO2, HCO3
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G) 내분비기능의 검사

  • Plasma renin test. 3. Plasma aldosterone
  • Basopressin (pitressin:ADH) 

H) 혈관계 검사

  • 신 동맥 찰영  2.안저 검사  3. 혈압측정  4.ECG
  • 1.IVP, 2. Renogram, 3. Kidney scaning, 4. sod indigotinsulfonate

I) 분 신기능검사

J) 신 조직학적 검사

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신 혈장류검사 검사(Renal Plasma Flow: RPF)

  • P-aminohippurate(PAH) Clearance test (CPAH) 근위 뇨 세관에서 완전 배설된다.
  • 1분간에 신장으로 흐르는 혈장류 량(RPF)과 그 물질의 혈장 중
  • 농도(P mg/㎗) 와 의 곱은 1분간 뇨량(V ml)과 그 물질의 뇨 중
  • 농도 (U mg/㎗)와의 곱과 같다

여기서 hematocrite (Hct)에 의한 RPF를 RBF로 환산하면

  • PAH Clearance test (CPAH) : 10% PAH 12ml를 서서히 정맥주사.
  • GFR Clearance test (C thio ) : 10% sodium thiosulfate 80ml 서서히
  • 정맥주사
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아침에 안정된 상태에서 실시한다

Warm water 500ml drink ➡ 혈액 7.0ml 채혈(B0)

➡10% PAH 12ml를 서서히 정맥주사(10min)

➡주사 종료 후 25분 후 에 완전 배뇨(time 기록)

zero time seting ➡10분 후 주사 반대측 정맥채혈 (B1)

➡20분 후 (10분 간격) 정맥채혈(B2)

➡ 30분 후 완전배뇨 (H1)

시약  

① 15% trichloroacetic acid 

② 2N HCl 

③ 0.2% sod nitrite(NaNO2)

④ Tsuta reagent  :

     0.2g β-disthylaminoethyl-α-naphthylamine.

oxalate / DW 10ml/HCl 2-3 drop/ qs. DW 100ml

⑤ Standardsol( 0,03mg=1ml)

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Urine 은 일반적으로 1,000배 희석하며, 단백뇨일 경우 제 단백 처리하고 그 여 액을 100배 희석한다          

(A) tube (B) tube

상층 액                 5.0ml             5.0ml        

    2N HCl                1.0ml             1.0ml     

    0.2% NaNO3           3 drop           3drop    

 10min standby     

25% Urea                 6drop             6drop(NO3 과잉제거) mix

10min standby 

  Tsuta reagent        4drop            4drop

10min standby

 570nm 증류수 blank 로 하여 각각의 흡광도을 기록한다(1시간유효)

신 혈장류량 500 – 600ml

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(1) 신 사구체 기능 검사

① 혈중 요소질소(Blood urea nitrogen, BUN)

② 크레아티닌(Creatinine)

③ 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)

④ 투과 선택도(Selectivity index)

⑤ 요 분석

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청 소 율 (Clearance)

신 혈장량(RPF) : 600ml/min - Bowman, 사구체 여과량 (GFR) : 120ml/min

청소율란 어떤 물질이 1분당 요로 배설되는 정도를

그 물질을 포함하고 있는 혈장의 부피로 표시한 것이다.

(어떤 물질이 단위시간에 신장에 의하여 완전히 제거(청소, 청정)되는 혈장의 양)

  • 전혈보다 혈장을 사용
  • 사구체 여과
  • 여과와 요세관 배설
  • 여과와 요세관 재 흡수
  • 완전히 재흡수 되면 Clearance “0”

흡수: Glu, AA, H2O, Na+, Cl-, HCO3-

일부 흡수 : urea, UA, IP

흡수불가 : Creatinine, Inuline, Thiosulfate

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③ 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)

  • 신 장해가 현저하거나 부종, 심부전 등.
  • 수분 부하를 실시할 수 없을 경우.
  • 식이성의 영향이 적고,뇨 량의 변화를 받지 않는다.
  • 정량이 쉽고 inuline clearance 와 일치하므로
  • 사구체 기능검사로 매우 유용하다.

참고치 : 119.9±4.2ℓ/day(M), 62-108(83) ㎖/min

      96.3±2.2ℓ/day (F),  57-78 ㎖/min

경 도 장애 = 51-70㎖/min   

중등도 장애 = 31-50㎖/min  

고 도 장애 = 30㎖/min 이하

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③크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)

어떤 물질 X가 요 중에 배설 될 때 요 중의 농도를 U,단위 시간당 요량을 UV로 하면, 단위 시간당 요로 배설되는 X의 양은 U × UV 이다.

X의 혈중의 농도를 Px로 U × UV / P 가 된다

계 산

U = Urine creat 농도 P = 혈중 creat 농도

UV = 24시간 요량 A = Pt’s 체표면적

1.48 = 표준 체표면적

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③크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)

예:20세、남성、체중60kg、신장170cm、혈청Cr치0.8mg/dl、 Ccr 은110ml/min 이다。

사용방법 1)나이와 체중(성별)을 R선상의 교차점을 표기한다。 2)교차점과 신장(성별)을 연결 한후、추정 요 중Cr 배설량을 구한다。 3)추정 요 중 Cr 배설량 과 혈청Cr치을 연결하여、Ccr을 산출한다。

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신 질환의 병기

5기:

투석/신장이식

1기: 정상

4기:

투석준비

2기: 초기

3기: 신부전

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Estimated GFR

1. Cockcroft-Gault formula

cf. Female, x 0.85

2. MDRD Study equation

GFR = 170 x [Pcr]-0.999 x [Age]-0.176 x [BUN]-0.170 x [Alb] 0.318

cf. Female, x 0.762

(140 – age) x IBW (kg)

Ccr =

72 x Pcr

IBW (men) = 50 kg + 2.3 kg per inch over 5 feet

IBW (women) = 45.5 kg + 2.3 kg per inch over 5 feet

MDRD공식 mL/min ((Modification of Diet in renal Disease study)

= 186 ⅹ( sCr )-1.154 ⅹ (연령) -0.203 ⅹ (0.742m2 여성인 경우)

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Estimated GFR

MDRD(Modification of Diet in renal Disease study)

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④투과 선택도(Selectivity index)

  • 투과 선택도는 사구체손상의 형태와 스테로이드 치료에 대한 반응과 관련이 있다.
  • 측정법 :
  • 분자량이 큰 단백의 청소율 과 분자량이 적은 단백의 청소율의ratio로 결정.

(2) 임상적 의의

① 투과선택도 ≤0.2 : 고 선택성

투과선택도 ≥0.7 : 무 선택성

② 투과선택도 감소 : 유지질신증(lipoid nephrosis)

=미소 병변 신 증후군(minimal change disease)

➡ 스테로이드 치료에 잘 반응한다.

③ 투과선택도 증가 : 사구체 신염과 동반된 신증(nephrosis)

➡스테로이드 치료에 잘 반응하지 않는다.

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(2) 세뇨관 기능검사(Tubular functions test)

① 농축능 검사(Concentration test)

  • PhenolSulfonPhthalein(PSP) 검사
  • 신 혈장류 검사(Renal Plasma Flow)

③ 요 분석

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농축시험과 희석시험
  • 농축시험
    • 수분 섭취를 제한했을 때 일정시간 후 요 비중이 상승하는 것을 보는 것
  • 희석시험(dilution test)
    • 다량의 물을 부하 하였을 때 일정시간 내 수분의 배설 정도를 보는 것
  • 농축에 관계하는 요인
    • 혈중 항이뇨 H. (ADH)의 농도
    • 세뇨관의 ADH에 대한 반응성
    • 용질의 배설 정도
    • 수질삼투압의 정도
fishberg
Fishberg 농축 시험
  • 방법
    • 시험 전일 오후 6시에 저녁을 든다.
    • 자기 전에 배뇨, 이후 야간배뇨도 버린다.
    • 이튿날 아침 제 1회 채뇨 (오전 6시)
    • 한 시간 후 제 2회 채뇨 (오전 7시)
    • 그 후 1시간 환자는 어느 상태라도 좋으며 1시간 후 채뇨 (오전 8시)
    • 각각의 요의 비중을 정확히 측정 [삼투압도 측정]
fishberg1
Fishberg 농축 시험
  • 판 정
    • 정상인에서는 3회 요 중 적어도 1개의 비중이 1.022이상
    • 1.020 이하- 농축력저하(hyposthenuria), 저 비중 시

중증 신부전 경우 1.010부근

    • 본태성 고혈압, 당뇨병 등에서는 다른 신기능 이상을 인지하기

전에 농축력을 판정

    • 부종 감퇴기에는 요의 비중이 낮아져 신장기능 장해로 잘못 보는

수가 있으며 또 심부전에 있어서 야간 다 뇨의 경우 주간 뇨 쪽

비중이 높음

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Fishberg 농축 시험
  • 주의
    • 시험 전일 이뇨제 사용 금지
    • 시험 수 일 전부터 단백섭취량을 일정하게 한다.
    • 흡연은 이뇨를 억제하므로 검사 당일은 금연.
    • 한냉하면 ADH가 저하하므로 보온에 주의.
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Fishberg 희석시험
  • 방법
    • 아침에 배뇨 후 30분 이내에 1,200ml의 물을 먹음
    • 물을 먹인 후 병상에 눕히고 4시간 동안 30분마다 채뇨하며

요량과 비중을 정확히 측정

  • 판정
    • 정상신장은 4시간 전에 먹을 물 75% 이상을 배설하고 비중은 1.004 이하 삼투압은 10 mOsm/Kg 이하
    • 신장질환의 말기, 부신피질기능 저하, 요 생성의 일내주기의 역전, 부종 등으로 희석력 저하가 보임
  • 주의
    • 부종, 심부전 때 신기능 장애가 없어도 요량이 적고 신 외성 인자 경우 때 성적은 불확실함
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P S P 시 험

배뇨

500ml PSP injection 15. 30. 60. 120

완전 배뇨 – H2O 500ml

  • 멸균된 PSP(6mg/1ml) 을 정맥 주사, 주입 후 요 중으로 15분(25%↑), 30분,
  • 60 분, 120분 채뇨을 한다.

구간 별 요를 1Liter cylinder넣고 few drop 10% NaOH, H2O qs 1 liter

증류수를 Blank , 파장 545nm Reading

60min – 50-65%

30min – 35-50%

15min – 25-35%

120min – 65-82%

평균 32.7 ± 4.7%

중증 신 장애

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혈뇨의 기원

방광 31%

신장 및 요관 27%

전립선 25%

요도 4%

기타 혹은 불분명 13%

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혈뇨의 검출

잠혈 (시험지봉검사):

매우 민감 > 10,000 RBC/mL 요

요 침사 (현미경검사):

> 2-4 RBC/HPF

질환 요 색 시험지봉 혈장 색 현미경검사

잠혈 알부민

혈 뇨 적-갈 4+ 0-4+ 정상 적혈구

헤모글로빈뇨 적 4+ 0-1+ 핑크 -

마이오글로빈뇨 적 4+ 0-1+ 정상 -

포르피린뇨 적 - - 정상 -

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사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨의 감별진단

사구체성 비사구체성

(네프론) (비뇨기계)

요 중 혈괴 - +

요 색 smoky brown red or pink

동반 증상 - +

단백뇨 동반 > 500 mg/d < 500 mg/d

적혈구 원주 + -

이형 적혈구 (Dysmorphic RBC) > 80% < 20%

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효소와 호르몬의 생산과 분비

1. Renin

2. Angiotensin II

3. Erythropoietin

4. Calcitriol

Three Hormones

Aldosterone : 부신 피질 호르몬

Increase Na+ reabsorption

--- decrease Na+ excretion

                    Increare K+ secretion

ADH: (antidiuretic hormone, vasopressin)

                    inhibit diuresis

Atrial Natriuretic peptide (ANP)

                   excrete more water and Na+

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1. Renin

Renin은 방사구체(juxtaglomerular apparatus)의 과립세포에서 생산

Angiotensinogen (liver) - (Renin) - Angiotensin I - (angiotensin

converting enzyme, ACE) - Angiotensin II

2. Angiotensin II

a. angiotensin I에서 converting enzyme에 의해 생성(폐혈관의 내피)

b. 동맥 평활근에 직접적으로 작용

c. aldosterone형성 자극

d. 생성하는 조직 : 자궁, 태반, 혈관 조직, 심장, 뇌, 그리고 부신 피질과

신장

3. Erythropoietin

165개의 amino acid 이루어,glycoprotein다.

EPO 신 피질의 간질세포에서 생산되어 RBC의 성숙을 자극.

4.Calcitriol

근위 신세관 세포에서는 활성화

비타민 D3형인 1,25-dihydroxyde Vitamine D3가 만들어진다.

이 steroid hormon 체내 Ca / P 균형 조절에 중요한 역할