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临床输血与检验

临床输血与检验. ————血型血清学. 第一章 免疫血液学基础. 第一节 血型和血型系统 一 血型 1900年， Landsteiner 发现人类 ABO 血型，50年代中期起陆续发现 白细胞、血小板和血清蛋白抗原及红细胞内酶的不同型 血型通常定义为血液各成分的遗传多态性（ genetic polymorphism) 大部分血型属于免疫血液学范畴，但血型的检出并不都是用免疫学方法。 如 红细胞酶型、血清蛋白型——电泳法 HLA-D 抗原——混合淋巴细胞保养法.

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临床输血与检验

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  1. 临床输血与检验 ————血型血清学

  2. 第一章 免疫血液学基础 • 第一节 血型和血型系统 • 一 血型 • 1900年，Landsteiner发现人类ABO血型，50年代中期起陆续发现 白细胞、血小板和血清蛋白抗原及红细胞内酶的不同型 • 血型通常定义为血液各成分的遗传多态性（genetic polymorphism) • 大部分血型属于免疫血液学范畴，但血型的检出并不都是用免疫学方法。 如 红细胞酶型、血清蛋白型——电泳法 HLA-D抗原——混合淋巴细胞保养法

  3. 血型系统 • 定义 是指不同血型抗原之间的关系。 • 研究方法 采用群体调查，如果某一血型频率在另一血型系统各抗原中呈均匀分布，说明这两种血型抗原在遗传上各自独立，也可以说这两种血型抗原的基因位点在不同对的染色体上，服从自由组合规律；或在同一对染色体的不同位点上，但遗传距离甚远 • 控制ABO血型基因位于第九染色体 • 目前已检出的主要血型系统 ：ABO、MNSs、P、Rh、Lutheran、Kell 、Lewis\Duffy\Kidd\Diego\Yt\Xg\Scianna\Dombrock\Colton\Landsteiner-Winer\Chido/Rodgers\Hh\Kx\Gerbich\Cromer\Konps\Indian\ 外加一个高频组抗原一个低频组抗原

  4. 第二节 血型抗原 • 一．血型抗原的分布 • 血细胞表面和血浆蛋白分子中 --------如Rh抗原、粒细胞特异抗原、血小板特异抗原和Gm因子等。 • 血细胞和组织器官细胞分泌液共有 --------AB抗原、H抗原、HLA抗原、 Lewis抗原

  5. 血型抗原的形成时间 • 1. 出生时已经形成的抗原 • 红细胞血型抗原：ABO、MMS、Rh、Kell、Dufty、Kidd、Lutheran、Diego、Yt、Dombrock、Colton、Scianna、Vel等系统及P1、Ba抗原 • HLA抗原 • 粒细胞系统特异抗原和血小板系统的特异抗原 • 2．出生时有，以后逐渐消失的抗原：i抗原 • 3. 出生时无，以后逐渐抗原：I抗原逐渐形成，i抗原逐渐消失，人从出生18个月到两岁之间，变化从i（－）I（＋）的过程。

  6. 血型抗原的化学本质 • 种类：糖蛋白、脂蛋白、糖脂和蛋白质四种 • 糖蛋白：唾液中ABH抗原、Lewis、MWSs、HLA • 脂蛋白：Rh抗原 • 糖脂：红细胞上血浆中ABH抗原、P血型抗原 • 蛋白质：Gm、Am和Em因子 • 多糖类抗原刺激――产生IgM抗体 • 蛋白质类抗刺激――产生IgG抗体

  7. 抗原位点数和剂量效应 • 基因为纯合子时，抗原点位数多，与抗体反应强 • 基因为杂合子时，抗原点位数少，与抗体反应弱 • 剂量效应在MN血型系统和Rh血型系统比较明显，在ABO血型系统等其他不明显。

  8. 位置效应 • 指基因之间的相互影响使抗原呈表达降低。如这种影响发生在同一染色上的基因之间，称“顺式效应” 如CDE基因复合物产生的E抗原比cde基因复合物产生的E抗原量少 • 如这种影响发生在另一条同源色染色体上“反式效应”；例如基因型CDe/Cde和Cde/cDe前者产生D抗原大于后者，是形成Du型的原因

  9. 复合抗原 • 受基因复合抗体控制，产生复合抗体、复合抗原只与复合抗体反应，如基因复合抗体Cde的产物有C、D、e三种抗原活性

  10. 第三节 免疫耐受和自身免疫 • 与血型有关免疫耐受现象 • 一．一般情况: A型人不产生抗A • B型人不产生抗B • AB型人不产生抗A、抗B • 特殊情况：A型人也不产生抗B • B型人也不产生抗A • Rh0（D）阴性妇女多次孕育 Rh0（D）阳性胎儿也未产生抗D，这种免疫耐 受现象可能是胚胎早期能触了因素的相应抗原 物质所致

  11. 常见自身免疫现象 • 自身免疫性溶血性贫血AIHA：由红细胞自身抗体引起，此抗体有特异性和非特异性、温抗体和冷抗体之分 • 自身免疫性血小板减少性紫癜、特异性血小板减少性紫癜ITP • 自身免疫性中性粒细胞减少症 • 肺炎支原体感染改变红细胞表面的I抗原，产生抗红细胞冷凝集素 • 巨细胞病毒、EB病毒和甲基多等药物可引起直抗阳性和溶血性贫血

  12. 第四节 血型抗体 • 天然抗体 :是指没有可察觉抗原刺激产生的“抗体”，（菌类、花粉尘埃等）多主要有存在于ABO、MN、P和Lewis血型系统中，以IgM和IgG共同存在，A型和B型多数以IgM为主，O型人在成年后以IgG占优势，特别是女性 • 规则抗体；指ABO血型系统有规律产生抗A和抗B，符合Landgteiner规则 是反定型的依据 • 免疫抗体：指有可查抗原刺激而产生，常见有输血、妊娠和注射3种方式。

  13. 血型鉴定 • ABO鉴定规则要求 • 必须做正定和反定 • 所用抗A、抗B试剂报我国暂行规定，效价分别不低于64和128 • O型血清中的抗A、B在测定A、B亚型十分有用 • 区分A1和A2时，用抗A1血清 • 反定型中，一般需要A1、B和O型红细胞 • O型红细胞用于检查不规则抗体

  14. 表3 ABO抗原亚型的血型血清学特征

  15. ABO定型和定型试验中常见问题 • 问题一般出现在正、反定型不一致，分析技术问题、标本红细胞或血清本身问题 • 技术和管理错误 标本或试剂搞错 器材不洁 试剂污染或失效 离心过度 阳性反应产生溶血现象未能 识别 漏加试剂 结果记录或判断错误 细胞与血清间比例不适当

  16. ABO定型和定型试验中常见问题 • 血清异常 • 红细胞致敏 • 异常基因型 • 近期输血 • 嵌合体血型 • 疾病因素导致抗原减弱 • 红细胞多凝集现象 • 获得性类B抗原 • 异常血浆蛋白 • 药物等因素 • 年龄因素

  17. Rh血型系统及鉴定 • Rh血型系统 是红细胞血型系统中最复杂的一个血型系统，已发现40多个， 主要有临床意义的有5种，D（Rh0）、C（rh’）、E（rh’）、C（hr’）和e（hr’’） • 三种命名法 • Rh－Hr命名法：由Wiener提出 • CDE命名法：由Fisher和Race提出，国内最常用 • 数字命名法：由Rosenfirld即将抗原拨数字号码

  18. D抗原和Du型 • 指D抗原的变异型，有些Rh阳性细胞能被一些抗D血清凝集，但不能被其他一些抗D血清凝集，实际上有D抗原 • Du意义：Du抗原是一种弱抗原，可分不同等级，高等级可在盐水介质立即反应 • 献血者为Du型，应归Rh阳性 受血者为Du型，应归Rh阴性

  19. Rh血型鉴定： • 根据抗D试剂的种类不同 1.玻片或快速试验用的抗D血清 成份： 含IgG抗D抗体血清＋高蛋白分子稀释液配制 2.盐水试验血清用的抗D血清 这类试剂不含增效剂 3.酶或间接球蛋白试验用的抗D血清 成份：只含IgG抗体血清

  20. Du型鉴定 • ）盐水反应的抗D试剂不宜检查Du型，常出现阴性结果 • 试剂系统中必须有对照管 • 直接阳性红细胞，则无法作Du鉴定试验，必须对红细胞进行处理，在45°C下加热放散

  21. Rh血型系统的抗体及临床意义 • 通过输血和妊娠产生，初次免疫2－6个月出现，再次免疫3周内达最高峰，约有1/3Rh阴性人，受Rh阳性免疫后不产生抗D，称非反应者 • 抗D多数为IgG型，少数为IgM型 /非补体结合性 / 常见Rh抗体混合物，即除抗D外，同时存在抗E、e、C、c抗体 • 若受血者血浆中含Rh抗体，输入Rh阳性红细胞――严重溶血性输血反应， • 新生儿溶血病

  22. Rh定型和假阳性/假阴性的原因 • 假阳性的原因 • 1.红细胞被免疫球蛋白致敏或血清中含凝集因子 • 2.受检细胞与抗血清孵育时间过长 • 3.标本抗凝不当 • 4.定型血清中含有事先未被检测的其它特异性抗体 • 5.多凝集细胞造成定型假阳性 • 检定用器材或抗血清被污染 • 假阴性原因 • 1.受检红细胞悬液浓度太高，与抗血清比例失调 • 2.漏加或错加试剂 • 3.定型血清使用方法错误，没有按说明书进行 • 4.离心后重量、晃动过度 • 抗血清保存不当

  23. 第三章输血前检查 • 目的和要求 目的 血液在受血者体内有效存活， 无不良反应 要求 输入的红细胞在受血者体内不凝集和溶血，输入血浆成份不导致患者自身红细胞显著破坏。

  24. 主要程序包括 • （1）患者的病史和标本等检查、核对及处理 • （2）ABO和Rh不定型 • （3）抗体筛选和鉴定 • （4）交叉配血试验 （5）标签和发血

  25. 受血者的病史和标本等检查、核对、处理 • 1.病史资料和信息： 包括受血者的姓名、年龄、性别、种族、临床诊断、输血史、药物史、妊娠史、特别是以往输血反应的记录等，这些资料有助于解决可能出现的血清学问题。 1.标本要求：是安全输血的关键措施之一 （ 1）所有标本必须要鉴定和标记，确实无误地来自患者和献血者并和血液申请单内容核对，确证 （ 2）标本标签必须正确，符合患者血液的体内状态，能代表患者当前的免疫学情况，防止血样稀释 （ 3）溶血标本一般不能使用 （ 4）血清或血浆均可用作检查，使用血清干扰因素少 （ 5）患者标本一般不要超过24h （ 6）反复输血患者更应注意抽取新标本作配血试验 （ 7）患者使用肝素治疗，应加硫酸鱼清蛋白对抗――－使标本凝结，使用右旋糖酐，pvp等治疗，应将红细胞洗涤再作交叉 输血后所有标本物应安善保存2－8°C，至少一周。

  26. ．ABO和Rh定型 • 前面已介绍过

  27. 抗体筛选和鉴定 • 目的：是检测受血者是否含有抗A、抗B以外的抗体, • 原则 ： 是让受检血清与特殊试剂红细胞――筛选红细胞起反应，已发现在37°C中有反应活性的抗体 • 方法： 盐水法/白蛋白介质法/低离温度介质法（LISS）/凝聚胺法/酶技术 抗球蛋白法/ 但最终都要用抗人球蛋白法确认 • 对发现ABO以外不规则抗体应做进一步鉴定所使用的是谱细胞 筛选细胞是指由2－3人份的O型组成，要求包括常见抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P、Lea、Leb、K、k、Fga、Fgb、Jka、Jkb

  28. 交叉配血试验 • （一）要求和内容 • 交叉配血实际上是检查不配性，使患者献血者血液间没有可测到的不相配合的抗原、抗体成份，交叉配血应37°C孵育，除盐水介质外，至少还有加一种能检不完全抗体（IgG型）试验。 • 主侧管 • 次侧管 • 自身对照管

  29. 交叉配血中可能出现的一些问题 • 1.缗钱状形成：常见多发性骨髓瘤，原球蛋白症、霍奇金病 • 2.试验结果不相容：显示有未检明同种抗体存在 • 3.离心力不当：造成假阴性和假阳性 • 4.水浴箱温度不正确 • 结果溶血，可把血清灭活后再作试验

  30. 标签和发血 • 配血单上，均需写上受血者姓名、床号、ABO及Rh血型、医院，献血者姓名、编号、 • 反复核对输血申请单和血液的标签，正确无误交叉配血试验结果的解释，发出血液内容的名称，日期和时间，以及工作人员的姓名， • 输血前检查试验是一项具有高度科学性和责任性的工作，熟练和灵活应用血清学试验原理和技术，对所得试验结果能给予全面、细致观察和分析 • 最重要的是要有一颗救死扶伤，全心全意为伤病员服务的心

  31. 血型血清学常见的几项试验介绍 • 一．准备工作 • （一）标本采集 • 1.抗凝血：ACD：血液＝1:4 • 5%Na2-EDTA：血液＝0.1:1 • 血清标本：37°C凝固――离心，或4°C过度分离血清以吸收自身冷抗体，若保存血清标本，可加10%NaN3至最后浓度为0.1% • （二）红细胞悬液的配制 • 2常用红细胞悬液浓度 • 2%红细胞悬液：用于抗体效价滴定 • 5%红细胞悬液：用于血型鉴定或间接抗试验 • 10%红细胞悬液：用于测定抗体的亲合力

  32. 二．盐水介质凝集试验 • 应用范围：主要用于IgM抗体的检出、鉴定、配血、ABO、MN、P血型抗体可在盐水介质中凝集 • 原理：略 • 试验记录： 4+：一个大凝集块，背景透明，无游离红细胞 3+：数个大凝集块，背景透明，无游离红细胞 2+：许多小凝集块，肉眼可见，大小均匀，背景基本透明，有游离细胞 1+：很小凝块，肉眼还可见，背景不透明，游离细胞多，要用显微镜 w+(＋、－)：微小凝集块，肉眼很难看清，背景浑浊、显微镜观察 O（－）：无凝集，无溶血，全是游离细胞，要用显微镜观察 PH：部分溶血 H：完全溶血 缗钱状凝集的处理：加盐水稀释后观察

  33. 胶体介质凝集试验： • 原理：胶体介质能使介质常数上升，降低红细胞zeta电势，缩补红细胞间距离――使IgG抗体致敏红细胞呈凝集 常见胶体介质：小牛血清白蛋白 人白蛋白 AB血清 受检者本人血清等

  34. 四．酶处理细胞的凝集试验 • 原理：某些蛋白水解酶能破坏红细胞表面丰富的唾液酸（带负电荷）降低zata电位，使细胞间距离缩短，IgG抗体与相关抗原红细胞产生凝集 • 特点：能显著增强Rh和kill系统的抗原抗体反应，但对M、N、S、s、Fga和Fgb抗原有破坏性 • 常用的酶有：菠萝酶、木瓜酶、无花酶等 • 用PH5.5PBS配制0.5%浓度

  35. 抗球蛋白试验（Coombs Test） • 原理：红细胞被IgG、IgA、IgM或补体C3、C4致敏后当加入抗人球蛋白（即抗IgG、抗补体抗体）时，出现红细胞凝集 • 抗球蛋白试剂： • 多特异性类除含有抗IgG和C3d外，还含有抗C3b、C4b、抗IgM、抗IgA，主要用于配血试验和直接试验（DAT），尤其用于自身免疫性溶血性贫血测定。 • 单特异性类：主要有抗IgG和抗C3d两种，主要应用于抗体阳性者分类鉴定 • 特点： • （1）本试验是血清血型学试验中经典试验，用于各种血型抗原抗体鉴定中〕 • （2）本试验同时要做各种对照试验“结果”方才可靠。对照试验包括阳性、阴性及自身对照 • 本试验影响结果的因素较多

  36. 免疫性溶血性输血反应的调查 • 一 询问症状和病史  • 1 急性溶血性反应症状：常为ABO血型不合所至，误输几毫升血即发生强烈反应，注射部位疼痛、寒战、发热、胸闷、腰背痛、面部潮红、恶心、血压下降、胸口、休克、血红蛋白尿 RH血型不合在输完血数小时后发生，但症状轻 • 2 迟发性溶血反应症状：分两种原因 （1）红细胞初次刺激，7-8天产生抗体，再与输入存活的红细胞作用。（2） 曾有过初次刺激，本次是回忆反应，3-7天产生大量抗体，多数反应进程慢，个别与急性反应征状类似，有死亡危险 • 3病史：

  37. 二 核对患者身份和献血者血液

  38. 初步实验 • 1 比较输血前后患者血浆颜色 • 2 抗球蛋白实验

  39. 四 进一步检查 • 1 复核血型 • 2 重做交叉配血 • 3 抗体鉴定和相应抗原的检查 • 4 辅助检查 • 尿中有无血红蛋白 • 反应24小时后检查含铁血黄素 • 血清胆红素检查 出现反应1小时后升高，7——8小时达到高峰。 • 血清胆红素 尿胆红素和尿含铁血黄素的升高及结合珠蛋白降低都是溶血反应的 • 辅助证据。 • 5 追踪试验 • 反应初期直抗试验、间抗试验可能阴性 但以后每天或隔几天检查，可发现抗体阳性。

  40. 与非免疫性溶血反应的区别 • 1 血液在体外溶血 血袋保存、运输或加温不当，血袋内加入药物、输血器管道用过低渗液、浓缩红细胞因血浆太少—引发一过性血红蛋白尿 • 2 细菌污染 也可以引发溶血、发烧、血压下降、DIC等征状。 区别：白血胞总数立即升高，面部红而干燥，血袋血能找到细菌、患者血培养也能发现同样的细菌。 • 3 患者患有溶血性疾病 患者除血红蛋白血症和血红蛋白尿外，无其他溶血性反应症状，通过询问病史明确。

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