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  1. Progetto Formativo ANMCO - AIAC UNIVERSO TROMBOSI ROMPERE IL LEGAME TRA FIBRILLAZIONE ATRIALE & ICTUS CONSIGLI D’AUTORE CARDIOVERSIONE ELETTRICA 25 febbraio 2014 In collegamento con: Torino, Bergamo, Mestre, Bologna, Lucca, Roma, Napoli, Bari, Catania, Cagliari

  2. Mortalità e Ritmo sinusale

  3. Rhythm Control and Stroke/TIA Tsadok MA 16325 pts

  4. Storia naturale FA e Cardioversione cardioversioni

  5. Farmaci Cardioversione Martinez M; Am J Cardiol 2000;86:950

  6. Cardioversion, TOE and anticoagulation AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

  7. Perché preferire la CVE esterna • efficacia > 90% • procedura di breve durata • basso rischio di pro-aritmia

  8. DABIGATRAN e CARDIOVERSIONE n 1983 pts/1270 CV > 75% 3 weeks before n 672 n 647 n 664 D 110D 150 Warfarin TEE Thrombi 1.8% 1.2% 1.1% Stroke/embolism 0.8% 0.3% 0.6% < 30 d Real world Stroke/embolism =0.8% Nagarakanti R; Circulation. 2011;123:131

  9. NAO E CARDIOVERSIONE: RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ESC PER DABIGATRAN

  10. Risultati dei pazienti sottoposti a CVE/CVF/Ablazione nello studio ROCKET AF Rivaroxaban Warfarin Piccini JP JAAC 2013

  11. Durante lo studio 321 CVE pz : 181 CVE 194 CVF 85 procedure ablative Totale 480 riconversione a RS Evidenze dallo studio ROCKET AF -Rivaroxaban Piccini JP JAAC 2013

  12. Apixaban e Cardioversione elettrica. Studio Aristotle • 577 (3.2%)/ 18201 ptz CV durante trial • (Due gruppi di confronto uguali per sesso, Chad2 score, FE, durata della FA) • 286(49.6 %) apixaban 5 mg bid • 291 (50.4%) warfarin (INR 2.0-3.0) • 75% Cv entro un anno (Tempo medio CV 5 mesi)

  13. Apixaban e Cardioversione elettrica . Studio AristotleRisultati • Nei primi 90 giorni di follow-up nessun ictus o embolia sistemica • Dopo la cardioversione ad un follow-up medio di 233 (1-489) giorni: • Ictus, embolia sistemica e infarto del miocardio in • 5% Pz API e • 6% pz warfarin • Rischio di Embolia dopo CV è basso e non ci sono differenza significative tra API e Warfarin

  14. “Repeated TEE showed a markedly increased giant thrombus mass (12 x 45mm) now protruding into the left atrium”. Il supporto della letteratura: caso clinico Hammerstingl, Thrombosis and Haemostasis 109.4/2013

  15. Il supporto della letteratura: caso clinico • After four weeks of rivaroxaban treatment TEE showed a relevantly decreased thrombus size (>Figure 1C) and acomplete thrombus resolution was achieved after six weeks of anticoagulant therapy with the Fxa inhibitor (>Figure 1D). 6 settimane - Rivaroxaban 15 mg OD

  16. Nuovi dati presto disponibili dagli studi in corso: X-VeRT Studio in aperto, randomizzato (arruolamento finito di 1500 pz) Rivaroxaban 20 mg od* Rivaroxaban 20 mg od* SOC Primary endpoints: Efficacy:Thromboembolic events Safety:major bleeding 1–5days 30-day follow-up R 42 days VKA (INR 2–3) VKA (INR 2–3) SOC Cardioversion Yes Rivaroxaban 20 mg od* Rivaroxaban 20 mg od* SOC Sufficient anti-coagulationorImmediate TEE SOC VKA (INR 2–3) VKA (INR 2–3) No ≥21 days(max. 56 days) 30-day follow-up R 42 days Cardioversion http://www.clinicaltrials.gov/NCT01674647

  17. Problemi Aperti • In mancanza del controllo dell’INR non è possibile valutare obiettivamente l’aderenza alla terapia prima e post-cardioversione . Possibili soluzioni sono: l’utilizzo dei test di coagulazione qualitativi disponibili, il conta pillole, il consenso informato completo di dichiarazione del paziente sulla propria aderenza alla terapia • Il profilo farmacocinetico riproducibile con rapido effetto anticoagulante dei NAO favorisce la scoagulazione in prina della CVE • La rapida eliminazione in caso di FG >50 ml/min rende necessaria una attenta aderenza alla assunzione dei NAO per evitare finestre terapeutiche • Nei casi dubbi è fortemente raccomandata l’ETE prima della CV

  18. Test consigliati Valori per i quali è aumentato il rischio di sanguinamento Valore atteso al picco plasmatico (2-3 ore dopo l’assunzione per dabigatran, 2-4 ore dopo l’assunzione di rivaroxaban) aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) >80 sec(2-3 volte il valore basale) 2-3 volte il valore basale TE (tempo di ecarina) 3-4 volte il valore basale 3 volte il valore basale PT (tempo di protrombina) La normalità del test, espresso in secondi, esclude un rilevante effetto anticoagulante del farmaco Non riportato Test di laboratorio e raccomandazioni per il monitoraggio dei NAO Huisman MV, Lip GYH, Diener HC et al. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: 838-47. Turpie AGG, Kreutz R, Llau J, Norrving B, Haas S. Management consensus guidance for the use of rivaroxaban -an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2012; 108: 876-86.

  19. Conclusioni In attesa che emergano nuovi dati dalla pratica clinica e nuove evidenze da specifici studi clinici prospettici (X-Vert1), le LG EHRA2 forniscono raccomandazioni su come gestire tale paziente: • Nei pz con FANV di durata > 48 h chedevonoesseresottoposti a CV, la terapia AO dovrebbeessereassunta per almeno 3 settimane prima dellaprocedura; • Unaterapia AO ininterrotta è fortementeraccomandata per le 4 settimaneseguenti la procedura di CV. • Evidenzederivanti da studiclinici non mostrano un rischiomaggioreneipztrattati con i NAO rispettoaipztrattati con AVK2 • Se l’aderenzaallaterapia con i NAO risultaessereattendibile, la procedura di CV dovrebbeavvenire in sicurezza • Nelcaso in cui l’aderenzaallaterapia con i NAO siadubbia, è opportunoeffettuare un ETE prima dellaprocedura di CV3 www.escardio.org/EHRA 1. Ezekowitz et al. AHJ 2013 2. Heidbuchel et al, EHJ 2013 3. Nagarakanti et al Circulation 2011;123:131-6; 4. Piccini et al Circulation 2012;126:A19281