保險索償投訴局

保險索償投訴局 於1990年2月註冊成立，切實執行自律監管計劃，專責處理由香港居民持有的個人保單引起的索償投訴。投訴局的營運經費來自會員公司，為投訴人提供免費服務。資料來源：www.iccb.org.hk

一位婦人於1998年10月購買了醫療保險，九個月後入院接受甲狀腺腫脹治療。保險公司得悉她於1994年曾因貧血求診，又在1991至1997年期間，間歇性出現皮膚敏感。由於被保人沒有在投保申請書上披露有關資料，保險公司以她沒有披露事實為理由拒絕其住院索償，並撤銷合約。一位婦人於1998年10月購買了醫療保險，九個月後入院接受甲狀腺腫脹治療。保險公司得悉她於1994年曾因貧血求診，又在1991至1997年期間，間歇性出現皮膚敏感。由於被保人沒有在投保申請書上披露有關資料，保險公司以她沒有披露事實為理由拒絕其住院索償，並撤銷合約。 • 被保人強調她的貧血病早已痊癒，最少三年前已停止服藥，更提交主診醫生的函件，證明她於1995年3月至1997年10月期間的血紅蛋白水平正常；至於皮膚敏感，她表示只屬普通症狀，情況並不嚴重。

投訴委員會從醫療報告中得悉被保人在購買保險前的血紅蛋白含量正常，而貧血及皮膚敏感只屬輕微又非經常性；據此並不認為沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定，因此裁定被保人得直。

被保人死於舌癌，保險公司其後發現死者長期酗酒，每天飲用十罐啤酒，但是被保人於回答投保申請書的問題：「你曾否有吸煙、服食藥物、吸毒或喝酒的習慣？」時，卻填報「沒有」；保險公司因此用被保人沒有披露事實為理由，拒絕賠償。被保人死於舌癌，保險公司其後發現死者長期酗酒，每天飲用十罐啤酒，但是被保人於回答投保申請書的問題：「你曾否有吸煙、服食藥物、吸毒或喝酒的習慣？」時，卻填報「沒有」；保險公司因此用被保人沒有披露事實為理由，拒絕賠償。 • 死者的兒子堅稱他父親並沒有酗酒，只會在特別的場合才喝酒，更重要的是，喝酒和舌癌並沒有直接關係。

投訴委員會留意到兩間醫院的醫療報告，指死者在過去30年來習慣每天飲用數罐啤酒，因此相信死者長期酗酒。由於這項沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定，所以投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

某保單持有人當巴士司機超過20年。一天當他駕駛巴士時，一輛汽車突然插線駛入巴士的行車線，巴士司機因閃避該部汽車而大力剎掣，導致他背部受傷。他獲得99天的病假，並向保險公司申請意外賠償。某保單持有人當巴士司機超過20年。一天當他駕駛巴士時，一輛汽車突然插線駛入巴士的行車線，巴士司機因閃避該部汽車而大力剎掣，導致他背部受傷。他獲得99天的病假，並向保險公司申請意外賠償。 • 保險公司拒絕賠償，原因是該名巴士司機的主診醫生未能在他身上找到任何表面瘀傷或傷口。此外，保險公司從巴士司機的僱主處獲悉，該名巴士司機在過去五年內因下脊骨痛請過的病假超逾100天。

投訴委員會在考慮到投保人過往長期患有下脊骨痛後，一致認為沒有足夠證據證實投保人的下脊骨問題是由該次意外造成，故贊成保險公司的決定。投訴委員會在考慮到投保人過往長期患有下脊骨痛後，一致認為沒有足夠證據證實投保人的下脊骨問題是由該次意外造成，故贊成保險公司的決定。

被保人在本港某商場跟兒子溜冰時發生意外，導致脛骨和腓骨骨折，獲發67天病假。被保人在本港某商場跟兒子溜冰時發生意外，導致脛骨和腓骨骨折，獲發67天病假。 • 由於被保人的傷患是因為溜冰而起，故此保險公司拒絕賠償住院現金津貼和傷殘津貼，理據是保單明確訂明豁免保障任何參與冬季運動或冬季運動訓練引致的損失，或任何與參與冬季運動或冬季運動訓練有關的損失。

雖然保單沒有界定「冬季運動」的定義，但是投訴委員會相信「冬季運動」泛指在雪上或冰上進行的運動，因此，不論是在室內還是室外溜冰，都屬於冬季運動。雖然保單沒有界定「冬季運動」的定義，但是投訴委員會相信「冬季運動」泛指在雪上或冰上進行的運動，因此，不論是在室內還是室外溜冰，都屬於冬季運動。由於保單特別註明豁免保障參與冬季運動引致的損失，故此投訴委員會贊同保險公司拒絕被保人的索償。

投保人為他的私家車買了約值五萬港元的綜合汽車保險，該輛汽車在交通意外中嚴重損毀。理賠師估計該輛汽車在損毀前的市值是三萬港元，而修理並不合乎經濟原則。有見及此，理賠師提議承保商以「推定全損」為基礎作出賠償。但是投保人不肯接納承保商提出的三萬港元賠款，而堅持承保商需依照汽車的投保額賠償五萬港元。投保人為他的私家車買了約值五萬港元的綜合汽車保險，該輛汽車在交通意外中嚴重損毀。理賠師估計該輛汽車在損毀前的市值是三萬港元，而修理並不合乎經濟原則。有見及此，理賠師提議承保商以「推定全損」為基礎作出賠償。但是投保人不肯接納承保商提出的三萬港元賠款，而堅持承保商需依照汽車的投保額賠償五萬港元。

由於承保商建議的賠償相等於汽車損毀時的最高市值，而金額亦有理賠師的評估報告支持，投訴委員會裁定承保商得直。由於承保商建議的賠償相等於汽車損毀時的最高市值，而金額亦有理賠師的評估報告支持，投訴委員會裁定承保商得直。

被保人因交通意外受傷住院25天，肇事時體內酒精含量超過法定標準，因而被控酒後駕駛。有見及此，保險公司拒絕發放意外賠償和住院現金津貼，理據是保險合約豁免保障任何由下列情況直接或間接引起的傷患：被保人因交通意外受傷住院25天，肇事時體內酒精含量超過法定標準，因而被控酒後駕駛。有見及此，保險公司拒絕發放意外賠償和住院現金津貼，理據是保險合約豁免保障任何由下列情況直接或間接引起的傷患： • 1. 酒精、毒品或並非由醫生處方的藥物引致中毒； • 2. 觸犯或企圖觸犯法律或拒捕或參與任何騷動。 • 被保人聲稱他在駕車前數小時喝了兩罐啤酒，但是神智清醒，一直都有能力控制車輛，並堅持意外事故與酒後駕駛無關，而是因另一輛車突然切線而起，但是被保人卻找不到任何目擊證人，也不能提供另一輛車的車輛登記號碼。

投訴委員會留意到沒有目擊證人或任何客觀證據證實意外事故涉及另一輛車，加上警方的報告指出被保人的座駕是唯一涉及該宗意外事故的車輛。基於現有資料，投訴委員會傾向相信意外事故是因為肇事時被保人的反應及判斷力受酒精影響，因此，贊同保險公司按照豁免項目拒絕發放賠償的決定。投訴委員會留意到沒有目擊證人或任何客觀證據證實意外事故涉及另一輛車，加上警方的報告指出被保人的座駕是唯一涉及該宗意外事故的車輛。基於現有資料，投訴委員會傾向相信意外事故是因為肇事時被保人的反應及判斷力受酒精影響，因此，贊同保險公司按照豁免項目拒絕發放賠償的決定。

被保車輛因事故損毀，保險公司和被保人同意73,000港元的維修費，保險公司要求被保人負責10,000港元的自負額和13,000港元的折舊額。被保人同意承擔自負額，但卻拒絕支付折舊費用。被保車輛因事故損毀，保險公司和被保人同意73,000港元的維修費，保險公司要求被保人負責10,000港元的自負額和13,000港元的折舊額。被保人同意承擔自負額，但卻拒絕支付折舊費用。 • 涉案汽車保單的豁免條款訂明保險公司毋須賠償折舊額，由於被保汽車於1994年出廠，保險公司要求被保人支付改良汽車的部分費用，即新零件費的35%，並指出將折舊率定為35%實在非常優惠，因為車齡八年的車輛折舊率通常為50%。

投訴委員會留意到涉案的汽車保單屬賠償損失價值的保險合約，即投保人因發生意外招致損失而獲得賠償的金額，必須相等於令他回復到發生意外事故前一刻的財務狀況。由於新零件的壽命和性能明顯較原本已經使用多年的零件為佳，所以保險公司應該扣除折舊額或改良費用，以便反映受惠情況。此外，投訴委員會考慮到被保車輛的出廠年份和行車里數後，同意保險公司將折舊率定為35%實屬合理。投訴委員會留意到涉案的汽車保單屬賠償損失價值的保險合約，即投保人因發生意外招致損失而獲得賠償的金額，必須相等於令他回復到發生意外事故前一刻的財務狀況。由於新零件的壽命和性能明顯較原本已經使用多年的零件為佳，所以保險公司應該扣除折舊額或改良費用，以便反映受惠情況。此外，投訴委員會考慮到被保車輛的出廠年份和行車里數後，同意保險公司將折舊率定為35%實屬合理。投訴委員會留意到涉案保險合約特別訂明豁免保障折舊額，故此認為保險公司拒絕賠償的決定恰當，被保人需要負責改良汽車的部分費用。

一名司機在駕駛借回來的私家車時，因右轉失控而令車輛撞向鐵柱，導致全車嚴重損毀。司機遭到檢控，並因使用一輛前呔已磨損超過四分一之有問題車輛而被定罪。該輛私家車的車主辯稱出事當日之路面情況為肇事的主因，並聲稱未有察覺到車呔的磨損情況。一名司機在駕駛借回來的私家車時，因右轉失控而令車輛撞向鐵柱，導致全車嚴重損毀。司機遭到檢控，並因使用一輛前呔已磨損超過四分一之有問題車輛而被定罪。該輛私家車的車主辯稱出事當日之路面情況為肇事的主因，並聲稱未有察覺到車呔的磨損情況。

投訴委員會毫不猶豫地指出就算是外行人也能輕易察覺到車呔的磨損程度，可令駕駛該輛汽車時遭遇交通意外的機會大增。理賠師的報告亦指出，車呔之磨損可能是導致意外的原因。據此，車主違反了保單上要求車主應採取一切合理步驟，把車輛保養到適合在路面行走的條款。保險公司拒絕賠償車主之決定最終獲投訴委員會接納。

被保人的汽車被竊，理賠師調查報告指被保人僅為被保汽車的登記車主，而非真正的受益車主。被保汽車其實屬於被保人的朋友，但是他於兩年前一宗車禍中導致第三者身體受傷，所以無法取得保險保障。被保人為了協助朋友買保險，於是登記成為被保車輛的登記車主。被保人的汽車被竊，理賠師調查報告指被保人僅為被保汽車的登記車主，而非真正的受益車主。被保汽車其實屬於被保人的朋友，但是他於兩年前一宗車禍中導致第三者身體受傷，所以無法取得保險保障。被保人為了協助朋友買保險，於是登記成為被保車輛的登記車主。 • 保險公司認為被保人與被保車輛之間沒有「可保利益」，不但拒絕作出賠償，而且更自合約生效日起撤銷所有保險保障。

投訴委員會認為被保人既身為被保汽車的登記車主，與被保汽車之間有「可保利益」，但是深明假如被保汽車真正車主及使用者申請投保，幾乎一定會遭保險公司拒絕。基於被保人和真正受益車主所涉的風險迥然有別，投訴委員會裁定被保人嚴重誤導保險公司，支持保險公司拒絕賠償的決定。投訴委員會認為被保人既身為被保汽車的登記車主，與被保汽車之間有「可保利益」，但是深明假如被保汽車真正車主及使用者申請投保，幾乎一定會遭保險公司拒絕。基於被保人和真正受益車主所涉的風險迥然有別，投訴委員會裁定被保人嚴重誤導保險公司，支持保險公司拒絕賠償的決定。

保 險 索 償 投 訴 局