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Ematopoiesi

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Ematopoiesi. Iniziale. Intermedia. Tardiva. Pro-eritroblasti (Pro-normoblasti). Policromatofili Normoblasti. Reticolociti. Basofili Normoblasti. Ortocromatofili Normoblasti. Eritrociti. Sequenza di maturazione degli eritrociti. ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Generalità.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
sequenza di maturazione degli eritrociti

Iniziale

Intermedia

Tardiva

Pro-eritroblasti

(Pro-normoblasti)

Policromatofili

Normoblasti

Reticolociti

Basofili

Normoblasti

Ortocromatofili

Normoblasti

Eritrociti

Sequenza di maturazione degli eritrociti
esame emocromocitometrico generalit
ESAME EMOCROMOCITOMETRICOGeneralità
  • Esame di base per le patologie ematologiche
  • In passato veniva effettuato al microscopio
  • Al sangue è aggiunto EDTA
  • Il risultato fornisce dati su:

-conta eritrociti

-formula leucocitaria,

-ematocrito Ht,

-MCV,volume medio degli eritrociti

-MCH,contenuto Hb eritrocitario medio

-MCHC,[Hb]eritrocitaria media

-RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari

  • In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico
  • Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)
anemie

ANEMIE

Definizione:Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue periferico.

Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a:

11g/dl per i bambini e in gravidanza;

12g/dl per donne;

13g/dl per i maschi;

slide8

Definizione di Emoglobina:E’ una molecola proteicadeputata al trasporto dell’O2;

E’ costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita dell’individuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico, l’EME,ferroprotoporfirina a cui si lega l’O2 reversibilmente.

  • Hb embrionale:

cateneglobiniche γ

catene globiniche ε e ξ;

  • Hb Fetale:α2 e γ2
  • Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3 diversi tipi:
  • Hb A(α2-β2)=96-98%
  • Hb A2(α2-δ2)=1.8-3.5%
  • Hb F(α2-γ2)=0.2-2%
esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell anemia
Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell’anemia
  • Esame Emocromocitometrico
  • Striscio (sangue) periferico (esame morfologia eritrocitaria)
  • Conteggio accurato Reticolociti
  • Indicatori metabolismo Ferro
  • Bilirubina
  • LDH
esame emocromocitometrico
Esame Emocromocitometrico

Comprende:

  • Conta globuli rossi
  • Conta globuli bianchi e Formula leucocitaria
  • Conta piastrine
  • Dosaggio Hb, Ht%
slide12
Conta globuli rossi:

il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3

La conta si può eseguire con:

  • Metodi manuali tradizionali
  • Con strumenti elettronici che si basano su due principi:
  • Metodo dell’impedenza;
  • Metodi ottici;

Valori di riferimento:

Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3

Femmine:4.2-5x10^6/mm^3

slide13
Valore ematocrito (Ht%):

esprime la percentuale del volume degli elementi corpuscolati (soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue;

Valori di riferimento:

Maschi: 37-54%

Femmine: 33-47%

Hb:

si esprime in g/dl

Valori di riferimento:

Maschi: 13-17g/dl

Femmine:12-16g/dl

slide14
L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei parametri di Wintrobe: MCV, MCH, MCHC.

MCV:Ht%/n°GR

rappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO

Valori di riferimento: 83-97fl;

Consente di distinguere le anemie in :Microcitiche, Normocitiche e Macrocitiche.

MCH:Hb/N.GR

rappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIO

Valori di riferimento:27-31pg

Distingue le anemie in :Ipocromiche, Normocromiche, Ipercromiche

MCHC(%):(Hb/Ht%)x100

rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIA

MEDIA

esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi

altri parametri utili sono
Altri parametri utili sono:

RDW:

indica l’eterogeneità da anisocitosi

CV%=DS/MCV

Valori di riferimento16% circa

HDW:

esprime il grado di anisocromia

Valori di riferimento intorno al 29%.

slide16
Globuli bianchi:

la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l).

Nell’adulto normale il valore della conta varia tra

4.3-10*10^3/mm^3

Formula leucocitaria:

Neutrofili = 35 -71%

Linfociti = 20 -53%

Monociti = 1 - 9%

Eosinofili = 0.5 - 8%

Basofili = 0 - 2%

conteggio reticolociti
CONTEGGIO RETICOLOCITI

Reticolociti:globuli rossi giovani, immaturi che contengono residui di RNA.

Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del sangue.

La conta reticolocitaria nell’adulto normale è: 0.5-1.5% e andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi.

E’ oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di citofluorimetri a flussoaggiungendo al sangue una sostanza fluorescente, l’auraminaT, che si lega alle ribonucleoproteine dei Reticolociti.

La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di reticolociti.

striscio di sangue
STRISCIO DI SANGUE

L’esame microscopico dello striscio di sangue serve non solo per rendersi conto della presenza o meno nel sangue di cellule patologiche,ma anche per una dettagliata osservazione della morfologia e colorazionedegli eritrociti.

alterazioni
Alterazioni:
  • ANISOCITOSI: emazie di grandezza diversa
ferro
FERRO
  • Metabolismo
indicatori metabolismo del ferro
Indicatori metabolismo del ferro
  • Sideremia:

valori di riferimento: 50-180μg/dl

  • Transferrinemia plasmatica:

e’ espressa come TIBC (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura di ferro che il plasma è in grado di legare.

Valori normali : 204-360mg/dl

  • Saturazione transferrinica(%):

rapporto percentuale fra sideremia e TIBC

Fe plasm.(μg/dl)x100/TIBC(μg/dl)

Valori normali: 30-50%

  • Ferritina plasmatica:

è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle riserve di ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb

Valori normali:30-300ng/ml

bilirubina
Bilirubina

La maggior parte della bilirubina deriva dal catabolismo dell’Hb a livello delle cellule del sistema reticolo endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e del midollo.

Parametri:

  • Bilirubina totale:

valori normali: 0.2-1.1mg/dl

Metodo di misura: ”fotometria di assorbimento” in seguito copulazione con reagente di Ehrlich.

  • Bilirubina diretta
  • Bilirubina indiretta
slide27
LDH

LATTICO DEIDROGENASI:

enzima glicolisi;

è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza, pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici.

Presenta 5 isoenzimi:

(miocardio,eritrociti,rene,polmone)

  • LDH1(H4)
  • LDH2(H3M)

(milza, pancreas, tiroide e linfonodi)

  • LDH3(H2M2)

(fegato e muscoli scheletrici)

  • LDH4(HM3)
  • LDH5(M4)
classificazione anemie
Classificazione anemie

In base alla causa che l’ha provocata e alla sede da cui insorge le anemie si suddividono in 4 tipi.

anemia aplastica
ANEMIA APLASTICA
  • Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue

normale ipercellulare ipocellulare

slide30
Anemia 1°tipo: Aplastiche

Sono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del midollo eritropoietico (alterazione cellula staminale)

  • Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica (causa sconosciuta)
    • Anemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata da anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche)
    • Anemia aplastica secondaria da: agenti fisici e chimici

farmaci citotossici

infez. Virali o batteriche

gravidanza (per < produzione di eritropoietina)

slide31
Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario)
  • Sindromi mielodisplastiche: gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da disordini della cellula staminale emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA.

Comprendono:Anemia refrattaria

Anemia sideroblastica acquisita idiopatica

Anemia refrattaria con eccesso di blasti

Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf.

Leucemia Mielomonocitica cronica

Una delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la variabile proporzione dei BLASTI nel midollo osseo e anche nel sangue periferico.

diagnosi di laboratorio
Diagnosi di laboratorio
  • Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è variabile
  • E’ un’Anemia di tipo Normocromico, Normocitico, (MCV e MCH normali)
  • Più raramente Macrocitico ipercromica (come in sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di Eritropoietina (è maggioresia nel plasma che nelle urine) con elementi immaturi ditipo:

Megaloblastico, anisopoichilocitosi; (perché oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda del tipo di anemia Mielodisplastica

slide33
I Reticolocitisaranno ridotti di numero
  • Sideremia, Saturazione transferrinica, Ferritinapossono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato.
  • La diagnosi di certezza si basa sull’ Esame del Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia.
  • Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi
anemia 2 tipo
Anemia 2°tipo

(alterazione proliferazione e maturazione eritroblasti, minori eritrociti)

Sono legate a deficit Folato, di Vitamina B12.

Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e quindi nella proliferazione e maturazione cellulare

b12 e folati nella sintesi del dna
B12 e Folati nella sintesi del DNA

dUMP

dTMP

DNA

Timidilato

Sintetasi

FH4 (Folati)

Metil Cobalamina

Cobalamina (Vitamina B12)

N5 - Metil FH4

diagnosi di laboratorio38
Diagnosi di laboratorio
  • Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico: c’è una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Jolly)
  • Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per forma (ovalociti) e volume.
  • MCV > (tra 100 e 150fl)
  • La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre linee:
    • Piastrinopenia e alterazioni funzionali
    • Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi
    • Leucocitopenia
slide41
Vivace eritropoiesi inefficace:
  • >Bilirubina indiretta
  • >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel midollo
  • >LDH
  • All’aspirato midollare :il midollo è ricco e iperplastico; si oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace.
  • TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine)
  • Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dell’istidina ad opera di diminuito ac. Folico)
anemia di 3 tipo
Anemia di 3° tipo
  • Difettosa sintesi Hb:
  • Anemia sideropenica
  • Sindromi talassemiche
  • Disordini cronici (infiammazioni,infezioni, neoplasie)
  • Anemie sideroblastiche
anemia sideropenica
Anemia Sideropenica
  • Anemia MICROCITICA IPOCROMICA (globuli rossi piccoli e pallidi) MCV <, con numero di globuli rossinormale o talvolta <.
  • Alterazioni parametri relativi al ferro:
  • Sideremia, Ferritina <
  • Transferrina >
slide44
Osservazionedellostriscioperiferico
  • Diafania della parte centrale dei globuli rossi

(IPOCROMIA)

slide50
Alterazioni epiteliali

Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi.

Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave (coilonichia)

sindromi talassemiche talassemie
Sindromi talassemicheα-TALASSEMIE
  • α°-talassemie:sintesi α-catene soppressa
  • α+-talassemie: sintesi α-catene ridotta

La gravità varia in base al numero di geni deleti.

In ogni cromosoma aploide si trovano:

Un gene β-globinico e due geni α-globinici,quindi ogni individuo possiede due geni codificanti catene β, e 4 geni codificanti catene α

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Quindi le α-talassemie conseguono alla delezione di un numero variabile dei 4 geni α-globinici:
  • Delezione un gene = Portatore silente
  • Delezione due geni = Talassemia minor
  • Delezione tre geni = Malattia da HbH
  • Delezione quattro geni = Idrope fetaleplacentare
diagnosi di laboratorio57
Diagnosi di laboratorio
  • Anemia MICROCITICA
  • HbA2 normale o <(importante per la diagnosi differenziale con β-talassemia)
  • Parametri relativi al metabolismo del ferro (Sideremia, Ferritina, Transferrina) per lo più normali

Inoltre >resistenze osmotiche

talassemie
Β-Talassemie
  • Condizione Omozigote:

(talassemia maior o morbo di Cooley)

  • Omozigosi β°= sintesi completamente soppressa
  • Omozigosi β+ = Sintesi ridotta
  • Stato Eterozigote = Talassemia minor
morbo di cooley
Morbo di Cooley

α2 γ2 α2 β2

Hb F Precipitazione

Aumento Emolisi distruzione

Dell’affinità dei

Per l’ossigeno precursori

degli

eritrociti

splenomegalia eritropoiesi

inefficace

Ipossia tissutale

Anemia

Aumento della

Eritropoietina trasfusioni

Ipertrofia midollare accumulo di ferro

Deformità aumento cirrosi

Scheletriche dell’assorbimentoinsufficenza cardiaca

di ferroalterazioni endocrine

morte

diagnosi di laboratorio morbo di cooley
Diagnosi di laboratorio Morbo di Cooley

Anemia IPOCROMICA MICROCITICAMCV<

anisopoichilocitosi ,reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta.

Resistenze osmotiche >

Elettroforesi: HbF 20-100%(marker elettroforetico)

HbA < o assente

HbA2 normale o >

stato eterozigote
Stato eterozigote
  • Anemia IPOCROMICA MICROCITICA (MCHe MCV <)
  • Elevato numero globuli rossi (poliglobulia)
  • Elettroforesi: HbA2 (α2,δ2) è > (diagnosicerta)
  • Parametri relativi al metabolismo ferro sono normali
  • Resistenze osmotiche >
anemie da disordini cronici
Anemie da disordini cronici

Il ferro viene sequestrato a livello del sistema monocitico-macrofagico attivato.

  • Sideremia bassa
  • Transferrina < (importante per la diagnosi differenziale con anemia da carenza di ferro)
  • Ferritina >(le riserve di ferro sono aumentate)
  • Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei macrofagi.
  • Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica o neoplastica VES, α2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH, possono essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia.
anemie sideroblastiche
Anemie Sideroblastiche

Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che presentano difettosa sintesi EME da parte degli eritroblasti.

DIAGNOSI DI LABORATORIO:

  • AnemiaIPOCROMICA MICROCITICA
  • Presenza di Sideroblasti ad anello (eritroblasti abnormi in cui il ferro non emoglobinico si distribuisce in granuli disposti ad anello in zona perinucleare)
  • Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >
anemie di 4 tipo anemie emolitiche
Anemie di 4° tipo:Anemie Emolitiche

La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al normale e l’eritropoiesi non è sufficiente a compensare la maggiore emolisi : al disotto dei venti giorni!

Distinguiamo:

anemie emolitiche
ANEMIE EMOLITICHE

Striscio normale Sferociti Schistociti

anemie emolitiche da causa intracorpuscolare
Anemie emolitiche da causaintracorpuscolare
  • Alterazioni membrana eritrocitaria
  • Da deficit enzimatici
  • Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie)
test di laboratorio sferocitosi
TEST DI LABORATORIOSFEROCITOSI
  • Test di RESISTENZA OSMOTICAERITROCITARIA
  • Test AUTOEMOLISI IN VITRO
  • Test di LISI AL GLICEROLO
a da deficit enzimatici
A. da deficit enzimatici
  • Anemia da deficit glucosio6fosfatodeidrogenasi(G6PD)

Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X.

Il G-6P D,enzima chiave del ciclo dei pentoso-fosfati è il solo mezzo per produrre NADPH nell’eritrocita,che agisce come cofattore nella riduzione del glutatione (il quale con la GLUTATIONEPEROSSIDASI elimina i composti tossici)

Si avrà:

  • < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei lipidi della membrana cellulare
  • Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di Heinz
  • accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di membrana
  • Deficit enzimi via glicolitica

L’ATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit enzimatici = Anemia emolitica cronica di varia gravità

misura attivit enzimatica g6pd
Misura attività enzimatica G6PD
  • Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot test)
  • Test Quantitativo Spettrofotometrico
  • Diagnosi molecolare con lo studio di DNA
emoglobinopatie
Emoglobinopatie

Alterazioni geneticamente determinate della molecola Hb.

Le varianti emoglobiniche più significative sono:

Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi:

in posizione 6 catena β la valina prende il posto dell’acido glutamico;

Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono l’aspetto “a falce”.

  • Emolisi intravascolare (per l’aspetto “a falce”)

Segue iperbilirubinemia indiretta, urobilinogeno fecale e urinario>.

  • > viscosità plastica con rallentamento flusso
  • VES <perche gli eritrociti “a falce” interferiscono con la formazione dei “rouleaux” eritrocitarie.
  • Importante è l’elettroforesi per l’identificazione e quantificazione di HbS
  • Resistenze osmotiche >
  • In striscio periferico: anisopoichilocitosi più policromasia ,presenza di

“Cellule a Bersaglio”.

  • Test di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della falcizzazione delle emazie
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HbC: (acido glutamico in posizione 6 sostituito da lisina)poco solubile ma, cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si trasformano in eritrociti a bersaglio o microsferociti
  • HbE:( in catena β la lisina sostituisce l’acido glutamico in posizione 26):< sintesi catene globiniche per cui il gene HbE determina anomalia strutturale con fenotipo Talassemico.
  • Hb instabili
  • Hb ad alterata affinità per l’O2
  • HbM
anemie emolitiche da cause extracorpuscolari
Anemie emolitiche da causeextracorpuscolari

Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti:

Alloanticorpi e autoanticorpi.

  • Alloanticorpi o isoanticorpi: Ab prodotti da un individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di specie omologa ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab.
  • Naturali, presenza nel siero di Ab senza precedente immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM)
  • Immuni: presenza Ab dopo stimolo antigenico di tipoIgG( più noti anticorpi anti-RH.)

(in seguito a: trasfusione sangue incompatibile, incompatibilità materno-fetale: Malattia Emolitica del Neonato)

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Autoanticorpi:Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi globuli rossi
  • Auto AbCaldi:presentano optimum attività a 37°C. 90%sono IgG (Ab Incompleti che non sono in grado da soli di produrre agglutinazione, ma necessitano dell’aggiunta di altre sostanze.)
  • Auto Ab Freddi (crioagglutinine): presentano optimum attività a 4°C e comunque agiscono a temperatura < rispetto quella corporea, perchè il potere agglutinante diminuisce con l’aumentare della temperatura.

Sono di tipo IgM (Ab Completi in grado di provocare agglutinazione)

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Avremo:
  • Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab caldi.
  • Anemie emolitiche da auto Ab freddi.
  • Emoglobinuria parossistica da freddo:rara forma di anemia emolitica autoimmune con crisi di emolisi acute in seguito all’esposizione al freddo. Ab è l’emolisina di Landsteiner
anemie emolitiche non immunologiche
Anemie emolitiche non immunologiche
  • Anemia emolitica da marcia
  • Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi.
  • Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei vasi.
  • Anemia emolitica nelle infezioni:
  • Bartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria)
  • Malaria (plasmadio entra direttamente nel globulo rosso)

Inoltre : Veleno di serpente

Puntura di insetti

Metalli

Temperatura > 47-49°C

diagnosi di laboratorio in a emolitiche
Diagnosi di laboratorio in A. Emolitiche
  • Reticolocitosi
  • Iperbilirubinemia indiretta
  • urobilinogeno urinario e fecale
  • Ipersideremia
  • aptoglobina
  • emopessina
  • Presenza di Metaemalbumina
  • Emoglobinemia ed emoglobinuria
  • LDH
  • Test di COOMBS