Terapias Manipulativas

1. Terapias Manipulativas Prof. João Galdino

2. Conceitos: • A manipulação difere da mobilização, já que, na primeira, a força é abrupta e na última, é gradual. • O resultado é a liberação da articulação em uma posição mais fisiológica e o "realinho" do que estava mal alinhado pelas forças nocivas, causadoras da patologia.

3. Segundo definição da IFOMT (Internacional Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists) a Fisioterapia Manipulativa Musculoesquelética ou Terapia Manual Ortopédica é uma área de especialização da Fisioterapia que lida com o manejo de condições neuro-músculo-esqueléticas, embasada no raciocínio clínico, usando abordagens de tratamento altamente específicas incluindo técnicas manuais e exercícios terapêuticos.A Terapia Manual Ortopédica ou Fisioterapia Manipulativa Musculoesquelética também abrange e é conduzida pelos dados científicos disponíveis, evidência clínica e pelo quadro biopsicosocial de cada paciente.

4. Parte da fisioterapia constituída por um conjunto de métodos e atos com a finalidade terapêutica e/ou a finalidade preventiva que aplicamos manualmente sobre os tecido musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, obtendo de forma direto e/ou reflexa, reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas.

5. Atua sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais. • A ação manual sobre os tecidos é realizada dentro dos limites da mobilidade fisiológica • Este conjunto de métodos e de atos poderão desencadear assim mesmo respostas vegetativas e estimular também a circulação linfática e/ou sangüínea.

6. A terapia manipulativa é uma especialização dentro da fisioterapia que oferece técnicas conservadoras para a dor e outros sintomas de disfunção neuro-músculo-articular da coluna e das extremidades.

7. Métodos:  Cyriax;Mulligan; Mackenzie; Maitland; Miofascial; Mobilização Neural; Osteopatía; Quiropraxia; Massagem do tecido conjuntivo, entre outros.

8. Técnicas:* Neuromusculares: estiramentos do teno-músculo-aponeuróticos, contração-relaxamento, inibição recíproca, funcional, correção por posicionando, pontos gatilhos.* Articulares: mobilização rítmica articular de baixa velocidade, deslizamentos, oscilações, trações, técnicas combinadas, técnicas com impulso de alta velocidade, diretas, indiretas e combinadas.

9. Unidade I – Efeitos Fisiológicos ;Reflexos e Mecânicos da Terapia Manual. -Mobilização de uma articulação dos processos articulares (facetas) que foi comprimida por um movimento não intencional; • Liberação de uma cápsula sinovial comprimida na articulação dos processos articulares; - Restauração do mecanismo dos mecanorreceptores de uma articulação; - Efeito sobre os aparelhos fusal e de Golgi, a partir de um movimento abrupto causado pela manipulação, liberando, assim, a contração muscular que imobiliza a articulação; - Efeito psicológico da disposição das mãos e da experimentação de sons audíveis (estalos) da manipulação.

10. - Produz uma resposta analgésica e/ou uma melhora na amplitude do movimento. • A terapia pelo contato manual, estimula receptores na pele, nos músculos e nas articulações e estes impulsos aferentes, alcançam a medula e centros cerebrais superiores para produzir uma resposta analgésica e uma melhora no movimento. A disfunção dos movimentos funcionais pode ser causada por uma restrição no movimento segmentar. Portanto, a avaliação e o tratamento dessas restrições segmentares, irão possibilitar a reabilitação do movimento funcional. (Método Maitland)

11. Indicação: -Neuropatias compressivas dos membros superior ou inferior, como túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo isquiático, meralgia paraesthetica -LER/DORT - Síndrome da Dor Complexa Regional (Distrofia Simpático Reflexa)-Neuropraxias pós-cirúrgica - Outras condições como síndrome do chicote, epicondilite, De Quervain, fasciite plantar, ombro congelado, distensão em isquiotibiais. - Dores crônicas  

12. Contra Indicação: -Dor significativa no repouso ou doenças associadas (bom-senso); - Trauma maior recente (fraturas); -Distúrbios psiquiátricos do paciente que possam impedir a resposta correta ao tratamento; -Abuso de substâncias tóxicas; -Terapias anti-coagulantes (manobras viscerais); - Condições extremas de irritabilidade.

13. Unidade II: Pontos Gatilho Conceitos: - Travell e Simons estudaram esses pontos e os definem como ” uma área altamente irritada de tensão em nódulos e bandas musculares”. -Os pontos-gatilho são detectadas exclusivamente pela palpação, pelo sinal do “pulo de dor”  ( giving a jump sing”" em inglês) pois em nenhum outro exame (radiografia, ressonância magnética, tomografia, eletromiografia, etc .)- permite o diagnóstico.  -Uma característica destes pontos é que todos os outros exames se apresentam normais.

14. # Pontos gatilhos (trigger-points) são pontos hipersensíveis, acometendo um ou mais músculos, acompanhados de espasmo muscular, dolorimento, limitação de movimento e fraqueza. Tem a presença de banda tensa  à palpação, resposta contrátil e dor referida.

16. Os pontos gatilho costumam ser responsáveis pela presença de dor miofascial. • A dor miofascial é diagnosticada na presença de: A – queixas localizadas de dor; B – presença de zonas musculares tensas na palpação;

17. Etiolgia: - A causa é um distúrbio funcional na junção neuromuscular, o local onde o nervo está em contato com o músculo. • Esse distúrbio pode acontecer após um trauma, ( físico ou emocional), quedas,  excesso de trabalho , posições viciosas. • Microtaumatismos repetitivos que geramfadiga ou sobrecargas devido execução de atividade diária. Sobrecargas de músculos descondicionados (atletas de fim de semana), adoção de más posturas que também sobrecarregam a musculatura, traumas e estresse emocional.

18. - Pontos gatilhos podem ser ativos quando é um foco hiperirritável  com dor referida espontânea ou ao movimento. • Pontos gatilhos latentes não causa dor, mas pode tornar-se ativo por qualquer evento como trauma, estresse, gerando a dor referida. • Pontos satélites são pontos secundários, ou seja, são pontos menos dolorosos que estão em torno do ponto primário que se manifesta com mais intensidade.

19. Quadro clinico: • O sintoma não é exclusivamente a dor e pode variar de pessoa para pessoa. • Além dela a pessoa pode sentir fraqueza, tontura, edema e dificuldade para relaxar dentre outras.

20. Pressão dos pontos gatilhos: Manobra realizada sobre pontos dolorosos específicos dos tecidos moles onde o fisioterapeuta exerce pressão manual com objetivo de aumentar o aporte sanguíneo profundo e, conseqüentemente, promover o relaxamento muscular.

21. Tratamento Fisioterápico: O objetivo básico do tratamento é recuperar o movimento funcional do músculo e dos tecidos que o sustentam. A sensibilidade dos pontos gatilhos deve ser eliminada ou reduzida, que pode ser feito através de técnicas manuais. O tratamento pode ser dividido em três: -Inativação do ponto gatilho -Reabilitação muscular -Remoção preventiva de fatores perpetuantes.

22. *Para inativação do ponto gatilho podemos utilizar a terapia manual através da pressão nos pontos, fricção profunda, liberação miofascial e alongamento muscular. Pode-se também utilizar o spray, que tem se mostrado efetivo, associado ao alongamento.

23. # Pontos Sensíveis de Jones “Ponto hiper-irritável palpável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos”.

24. TIPOS DE PONTOS-GATILHO • 1) PONTO-GATILHO MIOFASCIALPG central: localizado no centro das fibras musculares; associado as placas terminais disfuncionais • PG de inserção: localizado na junção musculotendínea e/ou na êntese muscular • PG ativo: provoca dor espontânea e sensação de franqueza, limita o alongamento do músculo, e ao ser pressionado produz dor na sua zona de referência • PG latente: não provoca dor espontânea, mas sendo pressionado pode produzir dor na sua zona de referência e/ou local, ou não • PG primário ou principal: geralmente ativado de forma direta por sobrecarga aguda ou crônica ou por uso excessivo e/ou repetitivo. É o responsável pela ativação dos PG satélites • PG satélite: é ativado pela ação do PG primário por uma ligação neurogênica, antagonismo a um músculo com tensão aumentada ou sinérgico sobrecarregado

25. 2) PONTO-GATILHO NÃO MIOFASCIAL -Fasciais -Tendíneos -Ligamentares -Cápsulares -Cicatriciais -Cutâneos -Periosteais Segundo o Vol. 1 do Manual de Pontos-gatilho, SIMONS, TRAVELL & SIMONS 2ª edição, página 52: “A razão para a sensibilização dos nociceptores nesses pontos (não-miofasciais) precisa ser esclarecida...”

26. CARACTERÍSTICAS -Banda tensa -Nódulo sensível -Resposta contrátil local -Aumento da temperatura local -Sinais sensoriais referidos -ADM diminuída -Contração dolorosa -Sensação de franqueza

28. TRIGGER POINT X TENDER POINT -Ponto-Gatilho ao ser pressionado manifesta os sintomas referidos -Pontos sensíveis ao serem pressionados referem apenas dor local -Pode-se qualificar estes pontos sensíveis como PG latentes, que em uma situação de estresse adicional manifestara também os sintomas característicos -São tratados através das mesmas técnicas

29. HIPÓTESES SOBRE OS PONTOS-GATILHO 1) COMPONENTE DA CRISE DE ENERGIA Atividade contrátil sustentada dos sarcômeros -Aumento demandas metabólicas -Compressão pequenos feixes neurovasculares -Diminuição da nutrição e oxigenação da região -Crise local de energia -Falha na recaptação de Ca++ para o retículo sarcoplasmático (transporte ativo) -Pela presença do Ca++ no sarcômero, ocorre a perpetuação da sua atividade contrátil, completando assim o círculo vicioso -Em conseqüência disto, é estimulada a produção de substâncias vasorreativas que sensibilizam os nociceptores locais

30. 2) NEUROPÁTICA -Neuropatia do nervo que serve o músculo afetado -Compressão dos nervos motores pode ativar e perpetuar a disfunção primária do PG na placa terminal motora

31. 3) CICLO DOR-ESPASMO-DOR -Espasmo muscular focal provocando aumento da sensibilidade -Identificação do mesmo pelo SNC -Resposta de proteção com contração adicional, aumentando o espasmo e a dor, perpetuando assim o ciclo -Justificativa para as posições antálgicas nos casos de crises agudas

32. 4) TECIDO CICATRICIAL FIBRÓTICO -A firmeza palpável dos tecidos no PG representa um tecido fibrótico (cicatriz) -Possível conseqüência da disfunção da placa terminal motora por longo período de tempo -Adaptação ao encurtamento do endomísio que reveste a fibra muscular

33. TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO -Injeção do Ponto-gatilho -Spray e alongamento -Eletroterapia -TEM: relaxamento pós-isometria, inibição recíproca, contração-relaxamento -Técnicas posicionais: JONES / PRT -Massagem transversa profunda (CYRIAX) -Liberação miofascial por deslizamento profundo -Liberação por pressão

35. Drenagem linfática. Sistema Linfático

36. # Função do Sistema Linfático: -Tem como principal função a remoção de líquido e proteína dos espaços intersticiais -Representa um via acessória para que líquido possam fluir dos espaços intersticiais para dentro do sangue

37. O sistema linfático apresenta : a)Função de limpeza (esvaziando os insterticios celulares de macromoléculas,as quais são levadas até os linfonodos ,e ali são fagocitados) b)Função de defesa(produzindo linfócitos aprisionando agentes agressores e produzindo anticorpos)

38. Compõe o sistema linfático : - de Limpeza(a linfa,os vasos linfáticos,os linfonodos e os linfócitos de ação fagocitário) - de Defesa (como meio de transporte) ( linfonodos ,os linfócitos,as tonsilas,o timo,o baço e o apêndice)

39. # Linfa • Líquido presente no vaso linfático • Tem praticamente a mesma composição do sangue,sem os glóbulos vermelhos .o que le confere a coloração transparente.

40. # Vasos Linfáticos: -Dividem-se em capilares,vasos e ductos -Formados por segmentos continuamente valvulados para impedir o refluxo da linfa # Linfangion- Válvulas que evitam o retorno da linfa

41. # Capilares linfáticos -Coletam a linfa de orgãos e tecidos -Os mais finos se unem a vasos linfáticos maiores,que terminam em dois grandes ductos principais: - Ducto toracico-Principal coletor de linfa(recebe a linfa da região a baixo do diafragma,da metade esquerda da cabeça,pescoço e tórax,membro superior esquerdo.

42. - Ducto Linfático Direito (recebe a linfa do lado direito da cabeça, pescoço e tórax,membro superior direito

43. # Linfonodos: -Também chamados de gânglios linfáticos,presentes em diversas regiões dos corpo,em especial axilas e virilhas • São filtros da linfa(removem 90%das partículas estranhas por fagocitose realizada por macrófagos) • São orgão de defesa do organismo humano e produzem anticorpos

44. -Os Gânglios linfáticos podem ser encontrados espaçadamente ou e grupos,destacando-se cervicais,inguinais e mesentéricos

45. # Drenagem Linfática: • Conceito Consiste num grupo de manobras suaves e superficiais,não necessitando comprimir os músculos,mas sim mobilizar um corrente de liquidos que esta dentro de um vaso linfático,drenando os liquidos excedentes que circundam células,mantendo o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais,e o liquido drenado retorna para a circulação sanguínea venosa.

46. # Função: -Limpeza Desintoxicação do organismo(toxinas) -Reeducação do sistema linfático -Restabelece ou acelera a circulação linfática -Ativa o sistema imunológico -Atua no relaxamento e analgesia

47. # Efeito Fisiológicos -Promove a desintoxicação dos meios intersticiais -Favorece a troca metabólica intra e extra celular -Aumenta a velocidade de transporte da linfa por maior capacidade funcional dos capilares linfáticos -Aumenta a quantidade de linfa processada nos linfonodos reduzindo edema - Aumenta a filtração e reabsorção de proteínas nos capilares linfáticos

48. -Acentua a eliminação de dejetos celulares e teciduais -Promove o aumento da diurese pelo aumento dos liquidos excretados -Aumenta a motricidade intestinal - Ativa maior absorção de nutrientes pelo trato gastrointestinal • Acentua a defesa imunológica • Relaxa musculatura esquelética favorecendo a eliminação do acido lático em excesso

49. # Objetivos: -Drenagem do sistema venoso linfático -Eliminação de fibrose do tecido -Diminuição da quantidade de gordura -Aumento da temperatura tecidual -Melhora do aporte de nutrientes e oxigênio

50. # Itens Importantes para uma Boa Drenagem Linfática: -Ritmo lento -Velocidade lenta -Pressão suave -Direcionamento(de proximal para distal),sempre no sentido de um grupo • Ganglionar mais próximo • Tempo nunca inferior a 30 minutos,se corpo inteiro 60 minutos