临床用药安全与风险管理

1. 临床用药安全与风险管理 闫素英 首都医科大学宣武医院药剂科 2012.10.31

2. 主要内容 • 2012FIP —药学实践中的风险效益管理 • 药物警戒与患者安全

3. 药学实践与价值 —2012FIP撷英

4. 一、2012药学实践中的风险效益 管理 4个报告： 用药风险管理的定义与分类 计算机辅助用药监控—聚焦药物相互作用 计算机监管——进入到个体化药物治疗时代 计算机系统——药物评价与遴选

5. 1、用药风险管理 用药风险的定义与分类 用药错误引发的伤害 风险因素与风险人群

6. 1、用药风险管理—定义与分类

8. 复 杂 的 用 药 管 理

12. 高风险人群 老年 儿童 患多种疾病 多药联合 服治疗窗窄的药物 服高风险药物 移植病人

13. 2、计算机辅助用药监控 —聚焦药物的相互作用

14. 药师想让计算机系统做什么？ 跟踪药品的效期n=305 药物相互作用n=302 在线的国内参考书n=308 支持用药咨询的清单类的药物信息数据库n=306 管理持有的股票n=303？？ 能够根据销售生成新的订单n=304 在线的报销服务n=307 电子处方n=304 简要的用药审核n=302 为药师提供更新的药物信息n=303 链接到健康门户网站n=305 Westerling et al. J Am Pharm Assn; 2010; 50(1):24-31

15. 用药监控警报系统 药房系统：两个（已经很多） 药房的电脑软件 对药房利润的管理进行警示 开处方： 有价值的—有用的 刺激性的—没用的—关闭

16. 药物相互作用的知识和信息来源 处方医生的知识是缺乏的【1，2】 42.7%的医生能对药物进行正确的识别 医生开处方使用的信息来源【3】 药师 68.4% 依然缺乏知识【4】 PDA 15.8% 与在线资源类似 警报系统 10.8% 已知是有问题的 其他来源 5.1% 汇编，说明书等等 1）Ko et al. Drug Saf. 2008;31(6): 525-536. 2）Glassman. Med Care. 2002;40(12): 1161-1171. 3) Ko et al. Res Social Adm Pharm. 2008;4(4):255-366. 4) Weideman et al. Am J Health Syst Pharm 1996 56:1524-1529.

17. 利用社区药房软件系统监控药物相互作用 516个华盛顿的社区药房用9个不同的药物 相互作用监测软件 利用患者特定的资料构建了16个完善的相 互作用警报系统 结果： 整体灵敏度：71% 最佳：88% 最差：44% Hazlet TK et al.Am Pharm. Assn 2001:41:200-204.

18. 警示-疲劳 大量警报的原因： 老处方 医嘱的补充或延续 缺乏临床严重程度的特异性

19. 为什么会有这么糟糕的计算机系统 供应商建立的临床规则 用药规则和个别产品之间破碎的联系 软件的不当安装

20. 4项检索资源中药物相互作用一致性比较

21. 4项检索资源的一致性 药物相互作用 （4/4） ：2.2%（9/406） 药物相互作用 （3/4） ：8.6%（35/406） 药物相互作用 （2/4） ：17.5%（71/406） 药物相互作用 （1/4） ：71.7%（291/406） 组内相关系数：-0.092 Abarca J et al. J Am Pharmacist Assn 2003:44:136-141

22. 药物相互作用的安全性分析 关键的药物相互作用（72%的样本） 说明原因 的 47% 有用的 20% 没用的 80% 显著的相互作用（28%的样本） 说明原因 的 4% 有用的 2% 没用的 98% Grizzle et al. Am J Man Care 2007; 13:573-580

23. 主要内容 2012FIP —药学实践中的风险效益管理 药物警戒安全

24. 药物不良事件警戒信号提取 1.药品不良反应监测，信息共享； 2.国内外政府网站信息； 3.药剂科药品质量监管； 4.发挥临床药师作用； 5.药师处方/医嘱审核； 6.失误分享。

25. 课题调研中发现隐患——袋式输液器 材料：聚氯乙烯 成都市新津事丰医疗器械有限公司

26. 聚氯乙烯输液器 • 本品含有DEHP增塑剂，对动物可能具有致癌性和生殖毒性。 • 新生儿、孕妇、哺乳期妇女不宜使用本产品输注药物。 • 本产品不能贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物。 • 本产品对硝酸甘油、脂肪乳具有一定的吸附作用。 • 本产品依靠重力输注。

27. 2012年1-6月ADR上报 关注新的、严重ADR

28. 严重的药品不良反应专家例会 严重不良反应 全院专家讨论会

29. 药物信息直通车—快速发布药品重要信息 第一期：转化糖的合理应用 第二期：警惕劳拉西泮等苯二氮卓类药物 引起呼吸衰竭 第三期：国家监局修订吡格列酮说明书 第四期：替加环素的合理应用 葡萄糖酸锌。。。。

32. 严重ADR案例 急诊药房上报 醒脑静、舒血宁、前列地尔注射液引起全身水肿 一般 可能 药师电话随访 患者急性肾衰竭，住院治疗 新的严重 可能 上报北京ADR中心 药师查阅病历，补充报表 患者发生ADR之前，还曾使用右旋糖酐40等药物 严重ADR跟踪报告 全院专家讨论会 右旋糖酐40应列于怀疑药物之首，但醒脑静、舒血宁、前列地尔也不能排除 新的严重 可能 严重ADR跟踪报告 严重ADR补充报表

33. 教学与培训青年药师ME防范大赛 ME防范演讲大赛 57项改进建议

34. 青年讲师集训—提高风险防范能力 你个人的成功往往并不取决于你的知识， 而取决于你如何与他人交流你的知识

35. 医疗 配合优质护理工程全面实行病区用药双核对 将护士还给病人 口服药双核对 口服摆药机 针剂双核对

36. 医嘱全面审核，降低患者用药风险 只审核片剂会 导致审核不全面 安全性：避免过度抑酸 经济性：减少医疗费用 病历号：541236 抗Hp治疗： • 奥美拉唑针40mg，bid • 兰索拉唑胶囊30mg，qd • 克拉霉素片250mg，bid • 枸橼酸铋钾胶囊110mg，qid 沟通后改为： • 兰索拉唑胶囊30mg，bid • 阿莫西林胶囊1g，bid • 克拉霉素片500mg，bid • 枸橼酸铋钾胶囊110mg，bid

37. 2012年1月-5月医嘱审核统计 不适宜医嘱

38. 医嘱全面审核成功案例 2012.2.2，男性 65y 下肢动脉硬化闭塞 奥扎格雷注射液（丹奥） 80mg +100 NS bid ivgtt 氨氯地平片 5mg qd po 氯吡格雷 75mg qd po 拜阿司匹林 100mg qd po 氨酚羟考酮片 1片 qd 沙格雷酯 100mg bid

39. 凝血酶 ADP TxA2 肾上腺素 胶原 PAF 5-羟色胺 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 前列环素 腺苷 GP IIb/IIIa 潘生丁 GP IIb/IIIa拮抗剂 AMP 纤维蛋白原 摄取 GP IIb/IIIa ADP 血小板 抗血小板药物的作用机理  重复用药 奥扎格雷

40. 患者安全从细节做起：易吸湿药品 • 替米沙坦片80mg/片（美卡素）（整片、半片均易吸湿） • a-卡波糖片50mg/片（拜糖平） • 丙戊酸钠片200mg/片（半片易吸湿） • 门冬氨酸钾镁片（潘南金） • 复方a酮酸片（开同、科罗迪） • 氟西汀分散片20mg/片（百忧解）：吸潮变粉 其中百忧解、美卡素、丙戊酸最容易吸湿

41. 美卡素、丙戊酸半片吸湿实验 • 温度：24 ；湿度：62% • 实验条件下放置于无盖药杯及丙戊酸原装瓶内，结果2h后吸湿半片粘在一起； • 放于德巴金盒内（7.20—8.20）未吸湿 注：左正常右外观已改变

42. 瓶盖带有干燥剂的药品 • 潘南金 • 德巴金 • 妥泰 • 恩必普 • 弥凝

43. 拜糖苹片吸湿实验 • 温度：24 ；湿度：55% • 实验条件下分别放置于无盖药杯、无干燥剂有盖药杯、恩必普瓶内； 结果： 无盖药杯一天整片均吸湿， 无干燥剂有盖药杯5天后吸湿， 恩必普瓶内一直未吸湿

44. 面对医改，药师价值体现？ 药师 治病救人 为人师表 治病救人 药厂 药店 药费 药品 药 为人师表 师 师傅 老师 工程师 医师

45. 2013，中国医改， • 是药师的挑战与机遇 • 适者生存

46. 谢 谢