Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze

1. Università di Roma “La Sapienza” I Facoltà di Medicina e Chirurgia Polo Pontino Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali C. M. Mastroianni Vaccini e vaccinazioni nel 2006: vantaggi, limiti e complicanze Paestum, 19 maggio 2006

2. DIMENSIONI DEL PROBLEMA • Vaccinazioni: • intervento sanitario più efficace e più sicuro nel ridurre la morbilità e la mortalità di molte malattie infettive • Fase di riflessione sulla politica vaccinale • atteggiamento di diffidenza da parte della popolazione ed anche di alcuni operatori sanitari

3. DIMENSIONI DEL PROBLEMA • Nella civiltà delle vaccinazioni l’obiettivo principale è quello di proteggere il maggior numero di persone e di ridurre minimo l’insorgenza delle reazioni avverse • La valutazione del rapporto rischio / beneficio presenta molte certezze ed alcune incertezze relative sia ai vantaggi che agli svantaggi

4. CERTEZZEVantaggi storici delle vaccinazioni

5. CERTEZZEVantaggi clinico-biologici • Immunogenicità • Efficacia • Riduzione di incidenza della malattia • Riduzione delle complicanze • Riduzione dei decessi • Riduzione circolazione del germe • “Herd Immunity”

6. The case of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) • SSPE: The most severe sequela of measles virus infection, that generally develops 7–10 years after infection • From 1989 through 1991, a resurgence of measles occurred in the United States, with 55,622 cases of measles reported • The estimated risk of developing SSPE was 10-fold higher than the previous estimate reported for the United States in 1982 • Vaccination against measles prevents more cases of SSPE than was originally estimated. Bellini et al, CID 2005

7. Certezze • Svantaggi storici delle non vaccinazioni: • Epidemia di pertosse in GB dopo l’interruzione della vaccinazione antipertosse • Epidemia di difterite in URSS dopo l’abolizione del sistema sanitario • Epidemia di morbillo in Campania per scarsa copertura vaccinale

8. Vaccines areHighly Cost Effective For every $1 spent*: • DTaP saves. . . . . . . . . . . . . . . . $27.00 • MMR saves . . . . . . . . . . . . . . . . $26.00 • Perinatal Hep B saves . . . . . . . $14.70 • Varicella saves . . . . . . . . . . . . . $ 5.40 • Inactivated Polio (IPV) saves. . $ 5.45 *direct and indirect savings (including work loss, death, and disability)

9. Improving vaccination • Reverse vaccinology • Reverse genetic • Vaccine delivery improvements • Novel injectable adjuvants • Novel routes of delivery • Mucosal immunization

11. Vaccines on the Horizon

12. The time of rotavirus vaccine is arrived

14. Rotavirus vaccines • Rotateq (Merck) • Pentavalent vaccine based on a bovine strain, WC3, • 3 oral doses • Efficacy 98% • US and Finland • Rotarix (GSK) • monovalent vaccine derived from the most common human rotavirus strain, G1P[8] • 2 orale doses • Efficacy 85% • Latin America

15. Rotavirus vaccine • Great importance for public health • Reduction in hospitalizations for diarrhea of any cause • Rotarix vaccination decreased hospitalizations for diarrhea among children under one year of age by 42 percent • Rotateq vaccination reduced hospitalizations by 63 percent during the first year of life and reduced the number of lost workdays from rotavirus by nearly 87 percent

16. Rotavirus • In Europa si registrano ogni anno 87 mila casi di ospedalizzazione ed oltre 700 mila visite mediche • Su 23.6 milioni di bambini sotto i cinque anni, 3.6 milioni hanno avuto episodi di gastroenterite • In Francia l'impatto economico della malattia è di 28 milioni di euro all'anno

17. Vaccino anti-Rotavirus • Decremento sostanziale in: • Ospedalizzazioni nel periodo invernale • Visite mediche presso ambulatori e dipartimenti di emergenza • Giornate lavorative perse dai genitori per episodi diarroici dei figli

18. Rotavirus vaccineIssues • Price • Acceptability • Public awareness • Fear of intussusception if administered to older infants

20. The problem of intussusception • A characteristic of RotaShield • Safer age • Rotashield: • 1:30.000 in children immunized < 3 months • 1:8000 in children >3 mesi • Rotarix e Rotateq: < 3 months

21. Vaccino anti-papillomavirus (HPV)

22. Infezione da HPV • Più di 100 differenti sierotipi • 40 tipi sono mucosali • Alto rischio: ceppi oncogeni (16, 18, 31, 33, 35, 39, etc. • Basso rischio: ceppi nononcogeni (6, 11, 42, 43, 44, etc.)

27. Vaccino anti-HPV • Quadrivalente: HPV 6, 11, 16, 18 • USA • 100% di protezione in giovani donne (16-26 anni) • Dati di efficacia fino a 3.5 anni dopo la 3° dose • Sicuro, reazioni avverse locali • Bivalente: HPV 16, 18 (cross-protezione anche verso HPV 31, 45 e 52) • Europa

28. Raccomandazione propostaUSA • 3 dosi di vaccino quadrivalente in adolescienti (entro 11-12 anni) • Inizio vaccinazione a partire dal 9° anno a discrezione del medico

29. Vaccino anti-HPV • Durata della protezione? • Markers sierologici di protezione? • Necessità di booster? • Efficacia negli uomini?

30. Problemi aperti • Accettazione vaccino • Vaccinazione di massa • Vaccinazione consapevole • Perplessità manifestata da alcuni gruppi religiosi secondo i quali la immunizzazione estensiva potrebbe avere un deresponsabilizzazione sulle adolescenti nei confronti della attività sessuale • Costo/efficacia • Necessità di continuare lo screening per ceppi HPV diversi da 16, 18 (30% dei cancri della cervice) • 300-500 dollari/persona

31. Pneumococcal Vaccines • 1977 14-valent polysaccharide vaccine licensed • 1983 23-valent polysaccharide vaccine licensed • 2000 7-valent polysaccharide conjugate vaccine licensed

32. Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Recommendations • Adults >65 years of age • Persons >2 years with • chronic illness • anatomic or functional asplenia • immunocompromised (disease, chemotherapy, steroids) • HIV infection • environments or settings with increased risk

33. Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) • Routine vaccination of children age <24 months and children 24-59 months with high-risk medical conditions • Doses at 2, 4, 6, months, booster dose at 12-15 months • Unvaccinated children >7 months require fewer doses

34. IMMUNOGENICITÀ DI PCV-7 SOMMINISTRATO CON IL CALENDARIO 3, 5 E 11-12 MESI (3 dosi) Esposito et al., Vaccine 2005

35. Vaccinazione anti-VZV • La vaccinazione universale di routine, istituita nel 1995, ha avuto un grande impatto nell’incidenza, ospedalizzazioni e decessi negli USA • Ma, contrariamente a quanto previsto, nessun impatto sull’herpes zoster Nguyen et al., 2005 NEJM

36. Vaccinazione MPR+V • 6 settembre 2005: FDA • Studi clinici su 7484 bambini sani di età compresa tra 12 e 23 mesi (5446 dei quali hanno ricevuto MPR+V) hanno indicato che il livello anticorpale nei confronti dei 4 virus risulta sovrapponibile tra vaccinati con vaccino tetravalente e vaccinati con MPR e V singolo.

37. Herpes zoster

38. Zostavax (Herpes zoster vaccine) • 40.000 enrolled subjects; 20.000 vaccinated • Prevents HZ (VE=51%) • Prevents PHN (VE=67%) • Efficacy persists for 4 years postvaccination • Elicits VZV-specific CMI response • Has an excellent safety profile

39. VaccinazioniINCERTEZZE e LIMITI • Protezione non assoluta per alcuni tipi di vaccini • Errori di strategia vaccinale: • spostamento della malattia nell’età adulta • gap immunitario • Eventi avversi • Manifestazioni autoimmuni

40. Meccanismi potenziali di autoimmunità indotta da virus • Effetti sul sistema immune dell’ospite • Diretto • Attivazione policlonale B • Effetti sulle cellule immunoregolatorie • Indiretto • Citochine • Effetto deleterio anticorpi antivirali • Molecular mimicry • Anticorpi anti-idiotipo • Immunocomplessi • Modificazione antigeniche dell’ospite • Esposizione ad antieni sequestrati • Modificazione antigeni di superficie • Induzone di nuovi antigeni • Incorporazione di antigeni da virus

41. The case of HBV vaccine • Rheumatic disorders • Rheumatoid arthritis∗ (new onset or relapse) • Reactive arthritis∗ • Systemic lupus erythematosus (exacerbation) • Sjogren’s syndrome (ER) • Vasculitis∗ (esp. cutaneous; also PAN, etc.) • Cryoglobulinemia (ER) • Polyarthralgia, myalgia, fatigue • Cutaneous reactions • Erythema nodosum • Erythema multiforme • Cutaneous lupus erythematosus (ER) • Localised scleroderma (ER) • Lichen planus • Pityriasis rosea-like eruption (ER)

42. The case of HBV vaccine • Hematologic manifestations • Thrombocytopenia • Thrombocytopenia + immune hemolytic anemia (ER) • Aplastic anemia (ER) • Varied reactions (ER) • Nephrotic syndrome • Uveitis • Ac. posterior placoid pigment epithelopathy • Sensorineural hearing loss (SNHL) • Acute pericarditis • Graves’ disease?

43. The case of HBV vaccine • Neurological involvement • Encephalitis∗ (ADEM type) • Acute aseptic meningitis • Transverse myelitis • Optic neuritis • Lumbar/brachial plexus neuropathy • Guillain–Barre syndrome • Bell’s palsy • Acute cerebellar ataxia (ER) • Myasthenia gravis (ER)

44. Patologie autoimmuni correlate a vaccini • Disordini neurologici • GBS • Poliartrite infiammatoria • Vasculiti • Trombocitopenia

45. The case of GBS • Unexplained increase in the risk of Guillain-Barré syndrome (GBS) occurred among recipients of the swine influenza vaccine in 1976-1977 • A study of the 1992-1993 and 1993-1994 seasons found a combined relative risk for GBS among influenza vaccine recipients of 1.7 during the 6 weeks following vaccination (Lasky T et al., NEJM 1988)

46. Decline of GBS following influenza vaccination

47. GBS and Influenza vaccine • Influenza vaccines have traditionally been made in chicken eggs, and Campylobacter is an endemic infection among chickens and a known cause of GBS • From 1996 to 2003, laboratory- confirmed Campylobacter infections in humans decreased 28% in the United States due to enhanced food safety interventions. • 1996-1997 is also when both the decline in GBS reports to VAERS and GBS hospitalizations

48. Risk of GBS and menigococcal conjugate vaccine (MCV4) • 8 cases within 6 weeks of vaccination • In December 2005, the Global Advisory Committee on Vaccine Safety also recommended no change in MCV4 vaccination policies MMWR, April 7 2006

49. Precauzioni e malattie autoimmuni • PRECAUZIONE: condizione nel ricevente che può aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o che può compromettere la capacità del vaccino di stimolare l’immunità ed esige, pertanto, una valutazione beneficio/rischio

50. Precauzioni e malattie autoimmuni • Specifiche per DTaP – dTap, influenza • GBS entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose • Specifiche per MPR • Storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia • Storia di trombocitopenia o porpora trombocitopenica dopo una prima dose di MPR