КРАНИЈАЛНИ НЕРВИ I-VI

1. КРАНИЈАЛНИ НЕРВИ I-VI 13. ПРЕДАВАЊЕ

2. Први кранијални нерв • Први кранијални нерв (nervus olfactorius) преноси осет мириса • Постоји неколико стотина различитих мириса • Драж су мали молекули који се везују за рецепторе • Хеморецептори се налазе у горњем делу назалне слузнице и преко фила олфакторија (ситних аферентних нервних влакана) која пролазе кроз ситне отворе у кости прелазе у олфактивне булбусе и потом у истострану мождану кору

4. Први кранијални нерв • Из булбуса олфакторијуса влакна другог неурона одлазе као трактус олфакторијус који се дели на три дела: • стрија олфакторија латералис која се завршава у примарној олфактивној кори у ункусу • медијална стрија одлази до септума • интемедијарна стрија одлази у substantia perforata anterior • Рецепторни неурони се стварају целог живота и шаљу своје аксоне у булбус

7. Први кранијални нерв • Снижење мириса се назива хипосмија, а губитак мириса аносмија • Снижење осета мириса се запажа код: • пушача • особа које раде у задимљеним просторијама • запаљенских промена у носној слузници • тумора предње лобањске јаме • менингитиса • дегенеративних болести ЦНС (АБ, ПБ) • осет мириса постаје слабији са годинама

8. Први кранијални нерв • Мождане трауме често оштећују фила олфакторија и доводе до трајних поремећаја мириса • Постоје и конгениталне аносмије • Како је доживљај укуса у многоме завистан и од мириса, поремећај мириса ће се одразити и на укус

9. I,II • Први и други кранијални нерв једини нису повезани са можданим стаблом, док осталих 10 кранијалних нерава имају једра у можданом стаблу

12. Други кранијални нерв • Други кранијални нерв је оптички нерв (nervus opticus) који преноси визуелне информације из ганглионских ћелија ретине ока до хијазме (место укрштања) оптичког нерва (chiasma nervi optici) • По укрштању настају два трактуса оптикуса, леви и десни, који иду до таламуса • Следећи неурон преноси видну информацију из таламуса до визуелне коре -арее17 окципиталног режња путем оптичке радијације

15. Други кранијални нерв • Оптички нерви бивају захваћени многобројним патолошким процесима • Увек се морају искључити болести ретине (мрежњаче), и централних видних путева (од хијазме пут позади) • Оштећење оптичких нерава доводи до опадања оштрине вида, испада у видном пољу, нарушености колорног вида, аферентног пупиларног дефекта и на крају оптичке атрофије

16. Други кранијални нерв • Потпуни прекид очног живца доводи до слепила (амауроза) на том оку док је снижење оштрине вида амблиопија • Оштећења хијазме дају хетеронимне испаде видног поља (нпр. биназална или битемпорална хемианопсија)

18. Ретрохијазматске лезије • Ретрохијазматске лезије доводе до хомонимне хемианопсије супротне стране • Лезије трактуса оптикуса доводе до неконгруентне хомонимне хемианопсије супротне стране • Лезије оптичке радијације доводе до конгруентне хомонимне хемианопсије супротне стране

19. Ретрохијазматске лезије • Оштећења оптичке радијације у паријеталном режњу доводе до испада у доњим квадрантима, а у темпоралном режњу у горњим квадрантима (квадрантанопсија) • Оштећења окципиталне коре доводе до скотома, хемианопсије, алтитудиналне (хоризонталне) хемианопсије или кортикалног слепила

21. Оштећења оптикуса • Оштећења могу да буду последица тумора који притиска очни нерв • Тумор у орбити је најчешће мемнингеом овојнице другог кранијалног нерва, бенигни тумор који расте споро • Менингеом може да полази и од предњег клиноидног наставка • Преглед очног дна може да покаже оток (едем) папиле очног живца • Едем папиле услед раста интракранијалног притиска може да доведе до ширења слепе мрље и концентричног сужења видног поља

23. Глиоми оптикуса • Чешћи у детињству, расту споро и доводе до увећања оптичких канала (canalis nervi optici), а могу да се јаве и у склопу неурофиброматозе • Глиоми у адултном добу су малигни и доводе до брзог губитка вида, бола у орбити и захваћености и другог ока

26. Остала оштећења оптикуса • До оштећења оптикуса може да доведе и саркоидоза као и наследне митохондријске болести (Леберова фамилијарна оптичка неуропатија)

27. Дијагностика • Најпоузданија дијагностика процедура је МР орбита и мозга • У случају сумње на оштећење нервуса оптикуса која није јасно доказана, примењује се и метода визуелних евоцираних потенцијала, која у случају лезије показује продужавање латенце и пад амплитуде

30. Оптички неуритис • Оптички неуритис је честа манифестација МСи неуромијелитис оптика али постоји и идиопатска форма • Оптички неуритис може да буде једностран (унилатералан) или ређе обостран (билатералан) • Често почиње са болом и субакутним падом оштрине вида која је већином пролазна, а изостају други неуролошки или системски знаци • На очном дну у почетку нема промена па зато постоји стара клиничка максима да „болесник не види ништа и лекар не види ништа“ • Може да заостане централни скотоми темпорално бледило папиле очног живца

32. Оптички неуритис • У билатералним случајевима се морају искључити и разни токсички и метаболички узроци, као и дефицити витамина (нарочито Б12) као и хередитарна обољења • Оптичка неуропатија услед исхемијске болести се нарочито виђа код гигантоцелуларног (темпоралног) артеритиса • чести су испади у видном пољу хоризонталног типа (доња или горња хоризонтална - алтитудинална хемианопсија) али су праћени и другим испољавањима

33. Оптички неуритис - дијагностика • Неопходна је магнетна резонанца мозга да би се искључили орбитални процеси и мултипла склероза • Лумбалном пункцијом добија се ликвор који може да покаже на изоелектричном фокусирању олигоклоналне траке када је вероватноћа МС значајно већа

34. Оштећења хијазме • Оштећења оптичке хијазме могу да дају различите испаде у видном пољу у зависности који део ове структуре је захваћен односно конкретног анатомског односа хијазме и хипофизе • Најчешћи узроци су тумори хипофизе, краниофарингеоми, менингеоми али и анеуризме, мултипла склероза и неурофиброматоза

36. Поремећаји зеница - Хорнеров синдром • Оштећење симпатичких нервних влакана за око која иду из хипоталамуса низ мождано стабло до горњег дела торакалне кичмене мождине • Преко моторног корена првог торакалног сегмента (Т1) кичмене мождине влакна прелазе у симпатичко вратно стабло и дуж каротидне артерије преко офталмичке артерије се пењу до ока, нигде се не укрштајући • Влакна за знојне жлезде лица иду дуж спољне каротидне артерије

37. Хорнеров синдром • Благаптоза (Милеров мишић капка) • Миоза (ужа зеница) - смањена функције м. дилататора зенице који је шири, па је у превази сфинктер пупиле који је сужава, а који је инервисан парасимпатичким влакнима трећег кранијалног нерва • Разлика у величини зеница не мора да буде велика и појачава се са смањењем светла • Саветује се по потреби експлорација тока симпатичких влакана помоћу МР

39. Адијев синдром • Тоничне пупиле (пупилотонија) и угашени мишићни рефлекси (ретко аутономни поремећаји) (чешћа код жена) • Поремећај рефлексне дилатације пупиле на светлост (спора), као и неиздашна реакција зеница на акомодацију и конвергенцију (приликом читања) • Зенице су неједнаке (анизокорија) што је израженије на светлу него у мраку, мидријаза настаје субакутно • Адијев синдром се јавља код трауме ока, вирусних инфекције и друго • Локализација лезије у мезенцефалону или диенцефалону

40. Argyll Robertson-ова зеница • Одсуство реакције зенице на светлост уз очувану реакцију на акомодацију • Лезија у мезенцефалону, близу горњег дела Edinger-Westphal- овог једра које је одговорно за рефлекс зенице на светлост(оштећена влакна овог једра) • Најчешћа етиологија је неуросифилис (tabes dorsalis) • Зеница је нешто ужа, неправилних ивица, а боја дужице може да буде измењена. • Види сеи код шећерне болести, недостатка в.Б1, неких инфекција, наследних неуропатија, тежег губитка вида и других стања (унеуропатским случајевима лезија цилијарног ганглиона или цилијарних нерава за око)

42. Hutchinson-ова зеница • Акутно настала широка, нереактибилна зеница, услед компресије повишеног интракранијалног притиска на III кр. нерв у хијатусу тенторијума • Ункус темпоралног режња се утискује у хијатус притискујући трећи кранијални живац, односно површно постављена парасимпатичка влакна одговорна за сужавање зеница • Брзо повећање интракранијалног притиска је типично за брзорастуће промене у мозгу као што су епидурални хематом, малигни туморе мозга, и слично • Хачинсонова зеница је знак акутне животно угрожавајуће промене и захтева хитну неурохируршку интервенцију

43. Трећи, четврти и шести кранијални нерв - булбомотори • III, IV и VI к.н.покрећу очне јабучице –булбомотори • Супрануклеарна, нуклеарнаи интернуклеарнаконтролапокрета булбуса – омогућавају фиксацију слике на ретини • Спољашњи очни мишићи су попречнопругасти мишићи: четири права мишића (ректуса), горњи, доњи, унутрашњи и спољашњи и два коса мишића (обликвуса), горњи и доњи, који се споља припајају на очној јабучици, као и мишић подизач очног капка • Унутрашњимишићи ока су глатки сфинктери дилататорпупиле који сужавају односно шире зеницу и мускулус цилијарис који мења закривљеност очног сочива и омогућује акомодацију приликом гледања на близину

45. Офталмопареза • Оштећења нерава покретача очних јабучица доводе до офталмопарезе (слабост мишића) односно офталмоплегије (одузетост мишића) • Офталмоплегија може да буде комплетна (захваћени и спољашњи и унутрашњи мишићи ока) као и унутрашња (захвата само унутрашње, глатке, мишиће ока) и спољашња (захвата само попречнопругасте мишиће)

47. Укрштени (алтерни) синдроми • Изоловане нуклеарне лезије (оштећења једара живаца) углавном оштећују функцију појединачних мишић • Шире лезије у можданом стаблу захватљају још и дуге путеве па настају тзв. укрштени (алтерни) синдроми можданог стабла који се испољавају испадом функције кранијалног нерва са исте стране (ипсилатерално) и дугог пута (пирамидни пут, путеви сензибилитета) са друге стране (контралатерално)

49. Супрануклеарна контрола • Трећи, четврти и шести кранијални нерв чине периферни моторни неурон, док су одоварајући делови кортиконуклеарног пута који повезује моторну кору и једра у можданом стаблу централни моторни неурон • Супрануклеарно постоје и центри за коњуговане покрете очних јабучица који су лоцирани у фронталном режњу, окципиталном режњу, мезенцефалону и понсу