แนวทางการบันทึกข้อมูลบริการ

1. แนวทางการบันทึกข้อมูลบริการแนวทางการบันทึกข้อมูลบริการ คำวินิจฉัยโรคและการให้รหัส ICD-10-TM for PCU (กรอบที่ 17-21) นายสมภพ สิงห์วิสุทธิ์ เจ้าพนักงานเวชสถิติ ปฏิบัติงาน โรงพยาบาลจังหาร

2. เริ่มฟังบรรยาย มันอะไรเนี่ย? คือ หลายเล่มแท้หนอ นี่ ๆ หา จั๊งสิ

3. ระหว่างฟังคำบรรยาย ตั้งใจ ฝุดฝุด เลย

4. เวลาผ่านไป สักพัก กล้ามเนื้อส่วนต้นคอเริ่มล้า…เมื่อยเด้ ๆ

5. เวลาผ่านไป นานอีก มึน ๆ หัวแล้วล่ะจ๊ากก..หยัง เอาแรงสักหน่อย

6. หลังพักเบรก เติมน้ำตาลในเลือด สู้ สู้ ค่ะ

7. มีส่วนร่วมและรีแล๊ก!! เขินอ่ะครับ สนุก ดีน่ะ

8. สุดท้ายง่ายนิดเดียว !!!เหมือนฝรั่งแอนดรู บิ๊กสอนภาษาอังกฤษ สนุกดี อิอิIcd 10 ง่ายนิดเดียว

9. แนวทางการให้รหัสโรค 1. ให้รหัสโรคตามโรคที่พบจริง 2. บริการที่เกิดขึ้น ณ หน่วยบริการใดให้ถือเป็นผลงานและข้อมูลของหน่วยบริการนั้น 3.ให้วินิจฉัยโรคที่พบ ตามมาตรฐาน ICD10 เป็นรหัสโรคหลัก (Dx Type1) เพียงรหัสเดียว (ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้ชัดเจนโรคเดียว)

10. แนวทางการให้รหัสโรค 4.ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้มากกว่า 1 โรค ให้ระบุโรคที่หนักที่สุด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบในครั้งนี้ เป็นโรคหลักส่วนโรคอื่นๆเป็นโรคร่วม

11. แนวทางการให้รหัสโรค 5. ถ้าไม่สามารถระบุโรคได้ชัดเจน ให้วินิจฉัยตามอาการ โดยให้รหัสเป็นโรคหลัก ตามอาการที่พบหนักสุด ส่วนอาการ อื่น ๆ ที่พบให้ลง Dx Type4 other (เพราะสถานีอนามัยจะไม่มีกลุ่มโรคประเภท2,3 จะมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่านั้น)

12. 6. เพิ่มเติมประเด็น คุณภาพการบันทึกประวัติการรักษา • ข้อมูลทั่วไปใน Flaimary Fonder • ลายมือชัดเจน อ่านง่าย • ต้องมีคำวินิจฉัยโรคทุก Visit • ต้องมีการให้รหัสวินิจฉัยโรคทุก Visit เหล่านี้มีผลกับตัวคูณเงินงบประมาณที่จะได้รับ แต่ประโยชน์หลักคือ รพ.สต.เรามีข้อมูลที่ครบถ้วนไว้ใช้ประโยชน์

13. 6. เพิ่มเติมประเด็น คุณภาพการบันทึกประวัติการรักษา • อาการสำคัญหรือเหตุผลที่มา • ประวัติตรวจร่างกาย • คำวินิจฉัย • การรักษาและการให้ยา

14. แนวทางการบันทึกข้อมูลบริการแนวทางการบันทึกข้อมูลบริการ คำวินิจฉัยโรคและการให้รหัส ICD-10-TM for PCU (กรอบที่ 17-21) • กรอบที่ 17 ปวดหู หูอื้อ มีน้ำไหลออกจากหู • กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง • กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ • กรอบที่ 20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ายเป็นเลือด • กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก

15. กรอบที่ 17 ปวดหู หูอื้อ มีน้ำไหลออกจากหู โรคทางหู ประกอบด้วย หูชั้นนอกอักเสบ หูน้ำหนวก หูอื้อ หูตึง เวียนศีรษะบ้านหมุน มีเสียงในหูรบกวน?สิ่งแปลกปลอมในหู เนื้องอกของหู

16. กรอบที่ 17 ปวดหู หูอื้อ มีน้ำไหลออกจากหู

17. กรอบที่ 17 ปวดหู หูอื้อ มีน้ำไหลออกจากหู

18. กรอบที่ 17 ปวดหู หูอื้อ มีน้ำไหลออกจากหู ข้อควรระวัง กรณี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิ่มการให้รหัสโรคตามกรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นรหัสโรคหลัก .............................................................................. ..............................................................................

19. กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูง (อังกฤษ: Hypertension) เป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่งที่ผู้ป่วยมีความดันเลือดในหลอดเลือดแดงสูงกว่าปกติทำให้หัวใจต้องบีบตัวมากขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดให้ไหลเวียนไปตามหลอดเลือด ความดันเลือดประกอบด้วยสองค่า ได้แก่ ความดันในหลอดเลือดขณะที่หัวใจบีบตัว (ความดันช่วงหัวใจบีบ; systole) และ ความดันในหลอดเลือดขณะที่หัวใจคลายตัว (ความดันช่วงหัวใจคลาย; diastole) ความดันเลือดปกติขณะพักอยู่ในช่วง 100-140 มิลลิเมตรปรอทในช่วงหัวใจบีบ และ 60-90 มิลลิเมตรปรอทในช่วงหัวใจคลาย ดังนั้นผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจึงหมายถึงผู้ที่มีความดันเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท

20. กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง การจำแนกประเภทความดันเลือดโดย ESH-ESCBHSIVและสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย เหมาะสม <120 และ <80 มิลลิเมตรปรอท ปกติ 120–129 และ/หรือ 80–84 มิลลิเมตรปรอท ปกติค่อนสูง 130–139 และ/หรือ 85–89 มิลลิเมตรปรอท ความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 140–159 และ/หรือ 90-99 มิลลิเมตรปรอท ความดันโลหิตสูงระยะที่ 2 160-179 และ/หรือ 100-109 มิลลิเมตรปรอท ความดันโลหิตสูงระยะที่ 3 ≥180 และ/หรือ ≥110 มิลลิเมตรปรอท (ผู้ที่มีความดันเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท)

21. กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง

22. กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง ข้อควรระวัง จะสามารถวินิจฉัยว่าเป็น Hypertension ได้ก็ต่อเมื่อได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์เท่านั้น .............................................................................. .............................................................................. กรณี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ มีรหัสรวมแล้ว คือ O13

23. กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ ประกอบด้วย • ไข้หวัด(common cold) • ทอนซิลอักเสบ (tonsillitis) • คอหอยอักเสบ (pharyngitis) • เจ็บในคอ (Pain in throat) • เหยื่อจมูกอักเสบจากภูมิแพ้(Allergic rhinitis )

24. กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ

25. กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ ข้อควรระวัง กรณี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิ่มการให้รหัสโรคตามกรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นรหัสโรคหลัก .............................................................................. ไม่ควรเขียนคำวินิจฉัยว่า Upper Respiratory Tract Infection (URI) เพราะเป็นคำกำกวม

26. กรอบที่ 20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ายเป็นเลือด ริดสีดวงทวาร (hemorrhoid)  เป็นภาวะที่หลอดเลือดดำที่มีอยู่ในบริเวณทวารหนักเกิดการปูดพองเป็นหัว เรียกว่า หัวริดสีดวง แล้วมีการปริแตกของผนังหลอดเลือดขณะเบ่งถ่ายอุจจาระทำให้มีเลือดออกเป็นครั้งคราว อาจพบเป็นเพียงหัวเดียวหรือหลายหัวก็ได้

27. กรอบที่ 20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ายเป็นเลือด (ต่อ) ประเภทริดสีดวงทวาร (hemorrhoid)  1. ถ้าเกิดจากหลอดเลือดดำที่อยู่ใต้ผิวหนังตรงปากทวารหนัก เรียกว่า ริดสีดวงภายนอก (external hemorrhoid) ซึ่งอาจมองเห็นจากภายนอกได้ 2. ถ้าเกิดจากหลอดเลือดที่อยู่ลึกเข้าไปเรียกว่า ริดสีดวงภายใน (internal hemorrhoid) ซึ่งจะตรวจพบเมื่อใช้เครื่องมือส่องทวารหนัก เป็นโรคที่พบได้บ่อยและพบเป็นสาเหตุอันดับแรก ๆ ของอาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด 

28. กรอบที่ 20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ายเป็นเลือด

29. กรอบที่ 20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ายเป็นเลือด (ต่อ) ข้อควรระวัง กรณี สิ่งแปลกปลอมเข้าทวารหนักควรให้สาเหตุการบาดเจ็บด้วย เช่น ไม้เข้าทวารหนักให้รหัส Pdx 1. T185 2. W44_ _(external casue)type 5 กรณี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด มีรหัสรวมแล้ว

30. กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก ประกอบด้วย • แผลแอ็ฟทัส(Aphthousulcer) • เหงือกอักเสบ(gingivitis) • ฟันผุ(Dental caries) • ปวดฟัน(Toothache)

31. กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก

32. กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก(ต่อ) ข้อควรระวัง กรณี ผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิ่มการให้รหัสโรคตามกรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นรหัสโรคหลัก .............................................................................. ..............................................................................

33. ขอบคุณคำถามและสวัสดีครับขอบคุณคำถามและสวัสดีครับ