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Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation

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Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation. Dr BAHLOUL Hepatogastroenteologue CHU Constantine. plan. 1.Introduction

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Presentation Transcript
physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la d f cation

Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation

Dr BAHLOUL

Hepatogastroenteologue

CHU Constantine

slide2
plan

1.Introduction

2.rappel anatomique

3.Physiologie anorectale

a/ la continence

_ structures intervenants

_ les phénomènes moteurs

* continence inconsciente / consciente

b/ La défécation

4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation

  • Manométrie anorectale
  • Explorations électro-physiologiques
  • La défécographie
  • L’écho-endoscopie ano-rectal

5.Anomalie de la continence et de la défécation

  • _ dyschesie _l incontinence
g n ralit s
Généralités
  • Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum
  • Fonction complexe, coordonnée
  • volontaireetréflexe
  • Exploration demande des techniques spécialisées
a la continence
A/ La continence

Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se contrôler lorsque le rectum est plein.

A/les structures intervenants :

*Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) .

-le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto sigmoïdienne

au repos : empêche les selles de progresser vers le rectum

lors de la défécation :dispositif anti reflues

-le rectum: par les propriétés viscoélastiques .

° le SN sympathique est responsable de la relaxation .

°la perception du besoin d exonération débute à + de 20cmh2o.

la continence
La continence

*le sphincter anal :

- interne: la continence basale

- externe: la continence d urgence, par contraction volontaire efficace 40-60 sec .

* sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses permettent l identification de la nature physique du contenu ( liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse sphinctérienne en fonction du stimulus .

* Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du canal anal.

la continence1
La continence

B/LES PHENOMAINES MOTEURS

*AU REPOS:

Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA supérieure à la pression rectal 1 KPA .

*le tonus de base: du à:

- activité tonique des muscles strié 30 %

-tension permanente du SI 55 %

- structures hémorroïdaire 15 %

*variations physiologiques du tonus de base:

diminue avec l’age – adaptation à la pression rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges importante.)

la continence2
La continence
  • 2 types de continences

Inconsciente

consciente

Sous mise aux Reflexes + muscles lisses .

Sollicitéquandlebesoinestressenti

continence consciente
Continence consciente:

1/ sphincter externe:

contraction puissante pour lutter contre la contraction rectale sus jacente.

2/muscle puborectal du releveur de l’anus

  • permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le sphincter externe.

l’ altération de la continence consciente = impériosité.

continence inconsciente
Continence inconsciente:
  • 1/ le réservoir rectal.
  • 2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l évacuation des selles rendue possible par le relâchement du sphincter interne.
  • 3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sphext 30 %, plexus hémorroïdaire 15%.
  • 4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal, altération=incontinence.

l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.

en resum
en resumé

L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne

-une distension de la paroi

-une élévation de la pression intra rectale

-une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O).

- deux phénomènes réflexes :

*Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI) permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse

*Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC) fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu des matières

Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou non le besoin.

b la d f cation
b/ La défécation
  • Définition: acte volontaire permetant à l’individu suite àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal rectosigmoidien.

Arrivée de matières ds le rectum / ondulations péristaltiques

Décision d’aller à la selle

(-) tonus SI et SE

Contraction propulsive du colon Gche

L ouverture de l’A° ano-rectale

Le rectum se place ds l axe du CA .

Raccourcisst - dilatation CA + éversion MA

Poussée abdominale

Régulation nerveuse / cortex cérébral  interrompre à tout moment la défécation

manom trie ano rectale
Manométrie ano-rectale:
  • Explore le syst capacitif (rectum) et résistif (CA)
  • Sondes à ballonnets, électroniques, KT perfusés
  • Enregistre P rectum, partie haute du CA (SI) et basse (SE)
  • P transmises à des capteurs de P
  • Enregistrement / polygraphe ou informatisé
manom trie ano rectale1
Manométrie ano-rectale
  • Exploration du système résistif
  • Tonus sphinctérien au repos

 zone haute = SI

 zone basse = SE

  • Contraction volontaire = SE
  • Etude des reflexes
  • Mesure de la longueur de la zone de haute P / retrait progressif de la sonde
  • Exploration du système capacitif
  • Distension / paliers progressifs
  • Volume de 1er Sensation
  • Volume de sensation constante du besoin
  • Volume max tolérable
  • Épreuve de continence aux liquides
manom trie ano rectale indications et r sultats
Manométrie ano-rectaleIndications et résultats

Indications indispensable

  • Constipation terminalesévère

à endoNle

Tps de transit intestinal NL

  • Hypertonie Canal Anal
  • Anisme :Asynchronisme Ano périnéal
  • Mégarectum fonctionnel  (volume max tolerable ) VMT =

 sensibilité rectale

Mdi de Hirshprung:absence RRAI

  • Incontinence fécale: examen de 1ère intention : Dgc positif et étiologique
  • Hypotonie de repos(SEouSI)
  • Déficit de la contraction volontaire
  •  longueur sphinctérienne
  • Troubles de la statique pelvi-rectale.
  • Pré-op : choix technique
  • Post-op: appréciation des résultats
manom trie ano rectale indications et r sultats1
Manométrie ano-rectaleIndications et résultats
  • Connaître l’état de la paroi rectale et du sphincter anal
    • RCH avant CHIRURGIE
    • CHIRURGIE anoréctale
  • Explorations à visée physio-path ou thérapeutiques
    • Fissure anale
    • Névralgies anorectales
    • Fistules anales
  • Maladie Générale / musculaire
    • Sclérodermie
    • Dermatomyosite
    • myopathies

Indications utiles

Indications intéressantes

2 explorations lectro physiologiques
2.Explorations électro-physiologiques

1/ Indications

  • Incontinences fécales: myogène / nerveuse
  • Algies anorectales et troubles de la statique pelvi rectal
  • Constipation terminale:

.

2/ techniques

  • Étude des voies somatiques: +utilisé
  • Étude des voies végétatives:

3/ buts

-Étage neurologique atteint : périphérique / central

- L importance de l atteinte

3 d f cographie
3. défécographie
  • Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique anoréctale lors de la défécation.
  • Technique: baryte (150cc), eau (400cc),

Radio caméra / enregistrement vidéo.

  • Résultats:
    • A° anoréctalau repos:85-105°,

En poussée  130-140°

Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au repos,

en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé.

    • Dynamique anoréctale lors de la défécation
    • Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal, diverticules,
4 echo endo scopie anorectale
4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE
  • Bilan anatomique au cours des incontinences anales
  • 2 types de sonde:
    • Rigide rotative 360°, 7 mHz  coupes transversales
      • Couche int  muqueuse
      • Couche moyenne  sphincter interne
      • Externe  sphincter externe
    • Linéaire:  coupes longitudinales parallèles a l anus
  • Résultats: intégrité des sphincters ou rupture ;épaisseur
    • SI = 1-3 mm
    • SE = 6 mm
la dysch sie
la dyschésie:

Défécation difficile quelque soit la cause = constipation terminale.

l intérêt de l examen périnéal++++

  • Dyschésie avec périnée Nl +++
  • Dyschésie + trble statique pelvi rectale: cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus rectal,
slide27

A / L’anisme:

contraction paradoxale SE+muscle puborectal absence d évacuation des selles.

  • Manométrie : absence du chute de la P anale voire  P lors de la poussée, absence d’expulsion du ballonnet à la poussée
  • Défécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA, pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des produit après l évacuation
  • Radio: rétention des marqueurs au niveau du rectum et colon gauche.
  • TRT: biofeedback(thérapie comportementale)
slide28

b. Hypertonie anale:

Primitive / IIaire lésion anale(fissure)  intéret de éxamenproctologique +++

TRT:difficil si 1ve

c. Hypo sensibilité rectale:

  • Seuil de sensibilité > 23 ml
  • Seuil de 1er besoin > 120 ml

volume max tolérable > 250 ml

Primitive ou II aire à une constipation terminale

TRT: rééducation / sonde à ballonnet , électrostimulation.

l incontinence
L’incontinence:

Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions socialement inadaptées.

Due à

  • Accélération du transit
  •  capacité du réservoir rectal
  • Défection du système sphinctérien anal +++

 plaie / lésion du syst sphinctérien

 trouble de la commande nerveuse musculaire

Étiologies: CHR anale

Examen ++++  tonus sphinctérien, état de l’ampoule rectale

Dc +  confirmé par la manométrie +++

Dc étiol  échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil sphinctérien

 exploration neurophysiologiques: nerfs pelviens

TRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion sphinctérienne

conclusion
Conclusion
  • Défécation et continence : principales fonctions du rectum et de l’ appareil sphinctérien .
  • Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis une meilleur connaissance de sa physiologie et par conséquent les pathologies + trt.
  • En raison du matériel d exploration couteux , il est nécessaire que les indications des examens soient orientées par un interrogatoire et examen clinique minutieux.