HIPERTENSIUNII ARTERIALE

1. HIPERTENSIUNII ARTERIALE criterii de alegere a schemei terapeutice optimizarea tratamentului studii de cazuri clinice

2. HTA • Perfuzia organelor depinde de PA. • PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. • HTA – una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate • HTA: • frecventa • asimptomatica • rapid depistabila • usor de tratat • netratata – complicatii grave (letale) • este tratata nespecific – nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%).

3. Prevalenta HTA • La femei – HTA ↑ substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din menopauza) • Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata. • HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

4. Standardizarea presiunii arteriale la adulti (>18 ani) ! TA normala optima (fara risc cardiovasc.) <120/80mmHg

5. Clasificarea HTA • 1. HTA sistolica si puls marit • I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) • II. Volum bataie crescut • A. Insuficienta aortica • B. Tireotoxicoza • C. Sindrom cardiac hiperkinetic • D. Febra • E. Fistula arteriovenoasa • F. Canal arterial persistent

6. 2. HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta) • I. De cauza renala • A. pielonefrita cronica • B. glomerulonefrita acuta si cronica • C. boala renala polichistica • D. stenoza renovasculara sau infarct renal • E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc) • De cauza endocrina: • A. Contraceptive orale • B. Hiperfunctia suprarenalei • 1. Sindrom Cushing • 2. Hiperaldosteronism primar • 3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare • C. Feocromocitomul • D. Mixedemul • E. Acromegalia

7. III. De cauza neurologica: • A. Psihogena • B. Sindromul diencefalic • C. Distautonomia familiala (Riley-Day) • D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) • E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta) • F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta) • IV. Cauze variate: • Volum intravascular crescut • Poliarterita nodoasa • Hipercalcemia • Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

8. V. Etiologie necunoscuta: • A. HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) • B. Toxemie in sarcina • C. Porfiria intermitenta acuta

9. Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala • HTA esentiala – 92-94% • HTA de cauza renala – 3-5% • HTA de cauza endocrina <1% • HTA de cauze variate – 0,2%

10. Factori care influenteaza HTA • Ereditatea: • gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) – pres arteriala ↑ • Mediul inconjurator: • aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta (↑ TA odata cu varsta – in tarile dezoltate/ ↓TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate) • Sensibilitatea la sare: ↑ in HTA • Defect al membranei celulare • Rezistenta la insulina • Istoric

11. Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA • Rasa neagra • Varsta tanara • Sexul masculin • Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg • Fumatul • Diabetul zaharat • Hipercolesterolemia • Obezitatea • Consumul mare de alcool • Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC

12. Simptome si semne • Maj. nu au semne specifice. • Sunt identif. in timpul exam. fizic • Simptomele : • 1. TA crescute insasi • 2. bolii vasculare hipertensive • 3. bolii de fond (HTA sec) • Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore– HTA severa • Vertij • Palpitatii • Oboseala acc. • Impotenta (la barbati) • HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

13. Anamneza • Istoric familial de HTA • ↑ intermitente de val. ale TA in antecedente • HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni • Istoricde: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica. • Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc. • Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie.

14. Examen fizic • aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara – sindr Cushing?) • Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism • Inaltimea si greutatea pacientului • Examenul fundului de ochi • Examinarea inimii si plamanilor

15. Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA • A. Intotdeauna incluse: • Glucoza, sangele, proteinele urinare • Hematocrit • Potasemia • Creatinina serica si/sau ureea sanguina • EKG • De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori: • Examen microscopic al urinii • Leucocitemia • Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguine • Acid uric, fosfati si calciu serice • Radiografie toracica, ecocardiografia.

16. Teste speciale pt evaluarea HTA sec • Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor rinichi cu ultrasunete • Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice. • Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h.

17. AFECT. CARDIOVASCULAREHTA • Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: • Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi • Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate • Alimentatie hipolipidica si hipocalorica • Dieta bogata in legume, fructe si lactate (aport optim de K, Na, Ca) • Renuntarea la tutun si cafea • Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi – barbati, < 15g/zi –femei • Combaterea sedentarismului si obezitatii • Evitarea stresului • Tratamentul farmacologic: • Este permanent in HTA esentiala • Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii. • Med. CI in HTA: • Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) • Forme farm. eff.

19. Locul act. Med. Doza Ind. Cind. RA

25. Caz clinic. Discutii • Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA stadiul II si dislipidemie. • Tratament: • Monopril 10mg - 1 cp/zi • Betaloc Zok 50mg – 2 x 1 cp/zi • Zocor 10mg – 1cp/zi • Obiective terapeutice: • Scaderea TA <140/90 mmHg • Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct miocardic, insuf. renala) • Reducerea mortalitatii

26. Discutii • Monopril (fosinopril) – antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2 • Betaloc Zok (metoprolol) – blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat • ↓ hipercolesterolemiei – fact. de risc pt. boli cardiovasc. • Zocor (simvastatina) – inhiba HMG-CoA reductaza • Ameliorarea calitatii vietii pacientei • Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere!

27. Cind: • IEC – CI in edem angioneurotic (in antecedente) • B-blocantele – de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice. • Inhibitorii HMG-CoA reductazei – CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente)

28. Doze. Mod de adm. • Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie de val. TA la 20-40mg/zi. • Adm. in priza unica zilnica – scade ef antiHTA la sf. intervalului de dozare ! • Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari. • Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. • Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib. controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. • Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat • Doza eficienta 100-450 mg/zi. • Adm. in timpul sau imediat dupa masa.

29. Zocor: doza initiala 10 – 20mg/zi. • Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) • La varstnici: doza uzuala 5 – 10 mg/zi • Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al HMG-CoA reductazei. • Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare.

30. RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite.RA si precautii la adm.MONOPRILULUI RA MONOPRIL • hTA ortostatica – in primele zile de tratament si la asoc. cu diuretice sau alte antiHTA • Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc treptat si monitorizarea TA • Hiperpotasemie: • Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie (diuretice econ. de K, saruri de K) • Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte, banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii • Tusea seaca: • Apare dupa cateva sapt. de trat. • Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) • Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.

31. RA MONOPRIL • Tulburari de gust • Hipersensibilitate, angioedem • Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.) • Insuf. renala acuta • Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei renale.

32. RA Betaloc Zok • hTA, bradicardie – se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv. cardiaca) • hTA ortostatica – initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata • Insuf. cardiaca – dat. deprimarii miocardului • ! La cresterea dozelor • Alterarea metab. lipidic • Risc scazut la doza terap. (metoprololul – B-blocant cardioselectiv) • ! Adm. concomitenta a simvastatinei • Intreruperea brusca a trat. • Angina instabila, infarct miocardic (deces) – la pacientii cu antecedente ischemice • Tahicardie, HTA, stare generala de rau – efect rebound • Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc.

33. RA Zocor • Tulburari hepatice • Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) • Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. • Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) • Se evalueaza periodic fctia hepatica • Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal • Miopatii • Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza medicul) • Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine musc • Val. CPK > 10X normal – miopatie – intreruperea trat.! • ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina)

34. RA Zocor • Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri abdominale, greata, diaree (tranzitoriu). • Tulb. oculare: agravarea cataractei

35. Analiza Rp • Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta, eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril)

36. Interactiuni cu alimentele • Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau imediat dupa masa • Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) – CI grapefruit

37. Schema de adm.