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创 伤

创 伤. 上海第一人民医院危重病科 金 卫. 创伤现状. 传统创伤的救治属于军事医学研究范畴。随着现代社会和科学技术的发展，创伤已成为和平时期一项严重的社会问题。 目前全世界每年死于各种创伤的人数超过百余万，受伤人数则超过千余万。 全世界因创伤而失去工作时间超过 400 万年，远远大于心脏疾病（ 210 万年）和肿瘤疾病（ 170 万年），造成的直接经济损失每年约在 750 亿～ 1000 亿美元之间。 创伤已被公认为是 “ 发达社会性疾病 ” 。. 我国创伤问题的严重性. 目前国内的创伤问题相当严重

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Presentation Transcript

  1. 创 伤 上海第一人民医院危重病科 金 卫

  2. 创伤现状 • 传统创伤的救治属于军事医学研究范畴。随着现代社会和科学技术的发展，创伤已成为和平时期一项严重的社会问题。 • 目前全世界每年死于各种创伤的人数超过百余万，受伤人数则超过千余万。 • 全世界因创伤而失去工作时间超过400万年，远远大于心脏疾病（210万年）和肿瘤疾病（170万年），造成的直接经济损失每年约在750亿～1000亿美元之间。 • 创伤已被公认为是“发达社会性疾病”。

  3. 我国创伤问题的严重性 • 目前国内的创伤问题相当严重 • 国内2005年共发生交通事故450254起，死亡98738人，居世界之首 • 2005年我国共发生火灾235941起，死亡2946人 • 每年因坠落伤、砸伤等事故而造成的伤亡人数也始终居高不下 • 各种暴力性事件引起的创伤病人也有增多的趋势 • 我国是一个多自然灾害的国家，各种灾害时均可造成大量的人员伤亡

  4. 创伤概论 • 创伤分类 • 创伤评分 • 创伤救治原则 • 创伤预防

  5. 创伤分类 • 按致伤原因分类 • 按创伤有无伤口分类 • 按受伤部位分类 • 按伤情轻重和需要紧急救治分类

  6. 按致伤原因分类 • 刺伤 • 火器伤 弹丸伤、弹片伤、高速小弹片（珠）伤、钢珠弹伤、炸伤、地雷伤、冲击伤等 • 挤压伤 • 玻璃碎片伤 • 钝挫伤 撕裂伤、挫裂伤、震荡伤、毁损伤、撕脱伤、扭伤

  7. 按创伤有无创口分类 • 闭合伤 • 开放伤 非穿透伤 穿透伤

  8. 按受伤部位分类 • 头部伤 • 颌面部伤 • 颈部伤 • 胸部伤 • 骨盆部（泌尿生殖系）伤 • 上肢伤 • 下肢伤

  9. 头部 • 眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。 • 颌面部骨折：影响气道时紧急处理。

  10. 颈部与颈椎 • 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。 • 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。 • 颈部血管的损伤。（超声、造影） • 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。 • 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。

  11. 胸部 • 视：开放性气胸与连枷胸、血肿。 • 触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。 • 听诊：肺，气胸，血胸。 • 注意心包填塞与张力性气胸的表现。 • X线检查 • 注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。

  12. 腹部 • 具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征 • 腹部的体征随时间变化 • 诊断：腹腔灌洗、腹部超声，循环稳定时CT • 骨盆骨折可以合并大量的失血 • 腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等

  13. 会阴、直肠、阴道 • 会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。 • 直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。 • 阴道检查：出血、裂伤。 • 注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。 • 注意：HCG检查

  14. 骨骼、肌肉 • 四肢：畸形、触痛、运动功能。 • 骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。 • 肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍 • 血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。 • 注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。

  15. 神经系统 • CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。 • 固定：颈托与spine board。 • 密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。

  16. 按伤情轻重和需要紧急救治先后分类 • 重伤：严重休克，内脏伤而有生命危险者 • 中等伤：四肢长骨骨折、广泛软组织伤 • 轻伤：一般轻微的撕裂伤和扭伤，不影响生命，无需住院治疗者

  17. 区别几个概念 • 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 • 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。特点是经常出现各伤之间明显的相互加重作用。 • 多处伤：指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。 • 联合伤：从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤，从广义上讲联合伤亦称为多发伤。

  18. 基本特点 • 致伤因素多，伤情复杂 • 伤势重，并发症多，死亡率高 • 伤情复杂，确诊困难，容易漏诊误诊 • 治疗困难和矛盾 • 伤后感染和并发症多

  19. 病理生理-致伤因素与临床特征 创伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。各种致伤因素引起不同的病理特征： • 工矿事故建筑倒塌常发生多处肋骨骨折、脊柱骨折、挤压 综合征等 • 高坠伤常有胸腹多脏器的联合伤 • 较局限的冲击常致腹内空腔脏器伤 • 有时在很轻微的创伤情况下，当时未发现严重创伤，但随后 却出现严重情况

  20. 病理生理-机体应激反应剧烈 这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，组织在低灌注状态下形成的毒性物质使毛细血管通透性增加，缺氧等因素也可导致细胞内液增加，造成严重的血容量丢失。

  21. 病理生理-免疫功能抑制，易激继发感染 机体遭受严重创伤后，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，主要表现为： • 创伤早期外周血中出现大量幼稚单核细胞 • 巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降 • 中性粒细胞呼吸爆发功能下降 • B淋巴细胞合成抗体及T淋巴细胞刺激转化功能受抑制

  22. 细菌移位 • 近年来研究表明，创伤早期继发感染来源于肠腔。 • 正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠 道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫 功能抑制，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程称“细菌移位”。

  23. 病理生理-高代谢状态 • 创伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起。 • 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为： • 心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降 • 静息能耗增加，氧耗量增加 • 糖类、脂类和外周氨基酸利用增加 • 糖代谢紊乱，糖原分解，脂肪动员，血糖升高 • 肌肉蛋白严重分解，血尿素氮升高，负氮平衡显著 • 血浆中游离脂肪酸和氨基酸浓度升高而进行分解

  24. 病理生理-易发生多器官功能衰竭 • 失控的全身炎症反应 • 二相打击学说 • 创伤后低血容量休克是MOF的一个重要诱因 • 休克纠正后失活组织等释放的化学介质参与了伤后反应， 其中氧自由基在MOF的发生发展中占有重要地位 • 在休克基础上并发感染加速MOF的进程 • 胃肠道是MOF的“始动部位” • 高代谢状态和异常的免疫反应均促进MOF的发生发展

  25. 创伤概论 • 创伤分类 • 创伤评分 • 创伤救治原则 • 创伤预防

  26. 创伤评分概念 创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，即应用量化和权重处理的伤员生理指标或诊断名称作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案，综合为创伤评分。

  27. 创伤评分的目的 • 创伤流行病研究 • 估计伤情，预测预后 • 创伤救治工作质量评定的统一标准

  28. 创伤评分选用指标 • 以伤后生理变化计分 • 以解剖部位的损伤严重计分 • 综合参数

  29. 创伤评分分类 根据用途分为 • 院前评分 指导现场抢救，检伤与急救治疗 • 院内评分 指导治疗，预测结局和评估救治质量

  30. 院前评分－创伤指数（TI） • 以解剖部位，创伤伤员生理变化为主，加上创伤类型估计测算的分数相加 • 分数越多伤情越重 • 9分以下门诊治疗即可，为轻伤 • 10 ～16分为中度伤 • 17分以上为重伤，应收住院治疗

  31. 院前评分－CRAMS评分 以生理变化及解剖部位评分。以循环、呼吸、运动、语言4项生理变化加解剖部位。为一种简易快速评估，初步判断伤情的方法。 C 即 Circulation 循环 R 即 Respiration 呼吸 A 即 Abdomen 腹部（包括Chest,胸部） M 即 Motor 运动 S 即 Speech 语言

  32. CRAMS评分法 为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分， 轻度异常记1分，严重异常为0分，总分≤8为重伤。

  33. 院内评分－简明创伤分度（AIS） 早期的AIS主要适用于车祸伤，近期AIS已可用于临床医学领域的研究。 目前AIS已得到全世界的公认并促进了损伤的比较性研究。AIS的应用已扩展到创伤的流行病学研究，创伤中心预测伤员的存活可能性，估计预后以及评价卫生保健制度，AIS对创伤的社会经济负担的评价也有其重要作用。

  34. 院内评分－损伤严重评分（ISS） • ISS更适合于多发伤 • ISS评分将人体分为6个解剖学区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。损伤程度分为5个等级，在多发伤病人记取每一部位损伤的平方相加之和即可得出总分。 • 计算出总分越高，损伤越重，预后越差，死亡率越高，总分＞10分即应入院治疗，一般仅取3个部位最重伤情计算。

  35. 13-15分为轻度伤,9-12分为中度伤,6-8分为重度伤,3-5分为特重度伤13-15分为轻度伤,9-12分为中度伤,6-8分为重度伤,3-5分为特重度伤

  36. 创伤概论 • 创伤分类 • 创伤评分 • 创伤救治原则 • 创伤预防

  37. 创伤救治系统 现代创伤救治系统主要由三个部分构成：即院前急救、院内救治和康复医疗，并通过通讯联络系统、病人转运系统和抢救治疗三个重要环节，相互密切地连接成为完整体系。

  38. 创伤病人的死亡特点 创伤病人的死亡呈现三个峰值分布： • 第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称为即刻死亡，约占创伤总死亡率的50％。 • 第二个峰值出现在伤后2 ～3h内，称为早期死亡，约占创伤总死亡率的30％，这类病人是创伤救治的重点对象，因此这段时间在临床上被称之为“黄金时刻”。 • 第三个峰值出现在伤后数周之内，称为后期死亡，约占创伤总死亡率的20％。

  39. 创伤现场处理 • 搜救被困者 • 迅速判断现场的险境 • 组织群众疏散

  40. 急救现场和运送途中应注意的问题 迅速安全离开现场 维护呼吸道通畅 心搏呼吸骤停时，立即心肺复苏 正确处理连枷胸、开放性和张力性气胸 优先处理危急损伤 控制外出血 正确处理开放及闭合骨折，减轻并防止进一步损伤 适量镇静、止痛 病史询问 搬运过程中保持呼吸道通畅和确当的体位

  41. 群体创伤时伤员的现场处置 • 伤员的分检 现场分检的标志 红色：第一优先 黄色：第二优先，有疑问时可上升至第一优先 绿色：第三优先，伤员能自行走到分检区者 黑色：死亡 • 伤员的后送：必须有序进行，防止后送过程中引起二次损伤

  42. 创伤院内救治 • 伤员到达医院，检查伤员时应考虑到外界各种暴力作用于机体可引起组织器官的解剖结构破坏和不同程度的功能损害。 • 临床上容易识别判断和处理机体主要的或明显的创伤，对于许多相对次要或隐匿的创伤则不易早期识别和处理。 • 创伤对机体造成复杂和多方面的损害，增加临床检查和处理的困难，有时会产生各方面的矛盾。 • 创伤救治应在快速、简捷判断伤情的基础上，进行及时、合理、有效的确定性抢救。

  43. 诊断 • 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 • 进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查 • 多发伤的再估计 • 多发伤伤情严重度评估

  44. 诊断时应注意以下几点 重型颅脑损伤是否合并休克、颈椎损伤 严重腹部挤压伤是否合并膈肌破裂 骨盆骨折注意有无盆腔或腹腔内脏器损伤 严重胸部外伤是否合并心脏伤 下胸部损伤有无肝脾破裂 发生复合伤时，冲击伤往往被忽略 复合伤的诊断不但应明确损伤累及部位，还应确定损伤 是否直接危及生命

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