ตัวอย่างที่ 1

1. ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วย หญิงไทย โสด อายุ 44 ปี อาชีพ ขายของชำ ที่อยู่ กรุงเทพมหานคร รับไว้ในรพ. 15 มกราคม 2545 อส. คลำก้อนในท้องได้ 6 เดือน ปป. 6 เดือนก่อน มีอาการปวดท้องน้อย ปวดเสียดข้างขวา คลำพบก้อนในท้อง ต่อมารู้สึกว่าก้อนใหญ่ขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ผลการตรวจร่างกาย ร่างกายแข็งแรง ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติอื่น P.V. NIUB. Neg, Vaginal discharge - normal, cervix - no erosion Uterus โตประมาณ 16 weeks, firm, mobile adnexa - negative Dx Myoma uteri

2. ตัวอย่างที่ 1 17 มค. 45 ผ่าตัดทำ Total abdominal hysterectomy c bilateral salpingo - oophorectomy 21 มค. 45 มีไข้สูง มี discharge ออกทางช่องคลอดเป็นเลือดเก่า ๆ มีกลิ่นเหม็น ไม่ปวดท้อง PV-Vaginal stump มีสีแดงเข้ม มี sero-purulent discharge discharge Smear & stain - Numerous PMN, mixed gram + ve cocci & gram - ve bacilli CBC - Hct 33% WC 15,400/CUmm PMN 79% Band 4% L 15% E 2% U/A Normal, Haemoculture - รอผล C/S รอผล Rx PGS 2.5 m u v x 4, Gentamicin 80 mg M x 3 23 มค. 45 ไข้ลด Vaginal discharge น้อยลง 24 มค. 45 Pus culture - E.coli, K. pneumoniae, Gr. D. Streptococci 27 มค. 45 H/C (21 มค. 45) No growth

3. เฉลย case study : Case ที่ 1 เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ---> การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเป็น แบบ Organ/space SSI วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง (21 ม.ค. 45) 1. มีไข้สูง 2. มี discharge จากช่องคลอด (sero-purulent discharge) ข. ผล lab สนับสนุน 1. WC 15,400 (21 ม.ค. 45) 2. Pus smear พบ numerous PMN, mixed gram+ve cocci & gram-ve bacilli (21 ม.ค. 45) 3. Pus C/S ขึ้น E.coli, K.pneumoniae, Gr D Streptococci (24 ม.ค. 45) ค. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด และให้การรักษาด้วยยา PGS, Gentamicin

4. ตัวอย่างที่ 2 ผู้ป่วย หญิงไทย คู่ อายุ 71 ปี อาชีพ แม่บ้าน ที่อยู่ กรุงเทพมหานคร รับไว้ในรพ. 6 มกราคม 2545 อส. หอบเหนื่อยมา 2 วัน ปป. เป็นเบาหวาน 10 ปี และโรคหัวใจมา 5 ปี ได้รับการรักษาไม่สม่ำเสมอ 4-5 วันมานี้เหนื่อยมากขึ้นจนหอบนอนราบไม่ได้ การตรวจร่างกาย T 36.80C, P 108/min R 30/min, B.P. 100/60 mm.Hg Good consciousness, orthopnea, tachypnea Pitting edema both legs Heart - tachycardia, faint heart sounds Lung - crepitation both Rt lower lung field Abdomen - Liver 2 FB CBC - Hct 29% WC 4,500/cu mm PMN 46% Band 1% E 2% L 51% U/A - Sugar 4+ wbc 1-2/HD rbc 0-1/HD CXR - Cardiomegaly c pulmonary congestion EKG - Sinus tachycardia, non specific ST - T change Dx DM c Congestive heart failure

5. ตัวอย่างที่ 2 7 มค. 45 ปวดปัสสาวะ แต่ถ่ายไม่ออก ต้องทำ intermittent catheterization 10 มค. 45 ปวดบริเวณหัวหน่าว ปัสสาวะที่สวนได้มีลักษณะขุ่น U/A - Sugar 2+, wbc 60-80/HD ส่งปัสสาวะเพาะเชื้อ Rx. Cotrimoxazole 2 tab x 2 12 มค. 45 ผล Urine C/S พบเชื้อ E.coli > 105 CFU/ml. 14 มค. 45 มี Vaginal discharge, labia บวมแดงเล็กน้อย สูตินรีแพทย์ตรวจภายในและตรวจหนอง ได้รับการวินิจฉัยว่า Vaginal candidiasis Rx. Candinas Vaginal tablet เหน็บช่องคลอด, Travocort ทาบริเวณที่คัน 16 มค. 45 ผลการเพาะเชื้อจาก Vaginal discharge ได้ Candida albicans 18 มค. 45 อาการปวดหัวหน่าวน้อยลง ถ่ายปัสสาวะเองได้แต่ยังมีปัสสาวะขัดบ้าง U/A Sugar 1+ wbc 10-15/HD rbc 5-10/HD 21 มค. 45 ส่ง Urine culture, U/A ซ้ำ U/A - Sugar trace Wbc 1--2/HD Rbc 2-3/HD off Co-trimoxazole 23 มค. 45 ผล urine C/S พบเชื้อ Candida albican > 105 CFU/ml

6. เฉลย case study : Case ที่ 2 มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2 ครั้ง : ครั้งที่ 1 UTI (10 ม.ค. 45) วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง 1. ปวดหัวหน่าว ข. ผล lab สนับสนุน 1.ผล UA, WBC 60-80/HD 2. ผล urine culture ขึ้นเชื้อ E.coli >105 CFU/ml (12 ม.ค. 45) ค. แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อ และให้การรักษาด้วยยา co-trimoxazole (10 ม.ค. 45)

7. เฉลย case study : Case ที่ 2 มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2 ครั้ง : ครั้งที่ 2 เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ---> การติดเชื้อของระบบอัวยวะ สืบพันธุ์สตรี (14 ม.ค. 45) วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง 1. มี vaginal discharge 2. Labia บวมแดง ข. ผล lab สนับสนุน 1. ผลการเพาะเชื้อจาก vaginal discharge พบเชื้อ Candida albicans (16 ม.ค. 45) ค. แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น Vaginal Candidiasis (14 ม.ค. 45) และให้การรักษาด้วยยา Candinas vaginal tablet เหน็บช่องคลอด

8. ตัวอย่างที่ 3 ผู้ป่วย หญิงไทย คู่ อายุ 18 ปี อาชีพ แม่บ้าน ที่อยู่ กรุงเทพมหานคร รับไว้ในรพ. 14 กุมภาพันธ์ 2545 อส. เจ็บท้องคลอด มีน้ำเดินก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง ปป. ครรภ์ครบกำหนด ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลสม่ำเสมอ ผลเลือดปกติ เจ็บท้อง 2 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล และมีน้ำเดิน 14 กพ. 45 หลัง admit 12 ชั่วโมง คลอดโดยใช้ forceps ช่วย ได้ลูกสาวหนัก 2,950 gm. 17 กพ. 45 เริ่มมีไข้ CBC. Hct 33% WC 7,500/CU mm PMN 53%E 1% L 46% U/A. wbc 2-3/HD, rbc 10-15/HD 18 กพ. 45 มี vesicles ขึ้นบริเวณหน้าอกและลำตัว ปวดเมื่อย 19 กพ. 45 ยังมีไข้สูง vesicles มากขึ้น ตุ่มใสเริ่มขุ่น 24 กพ. 45 ไข้เริ่มลดลง pustules หลายแห่งกลายเป็นสะเก็ด แต่มีบางแห่ง บริเวณแขนและขาซ้ายยังมีหนอง ขอบตุ่มหนองบวมแดง Pus-Smear & stain - numerous PMN, Gram+ve cocci เป็นกลุ่ม ๆ ส่งหนองเพาะเชื้อ Rx. Cloxacillin (250 mg) 2 caps x 4, wound dressing 27 กพ. 45 ผล pus culture S.aureus 3 มีค. 45 แผลแห้งดี ให้ยาต้านจุลชีพ อยู่ 7 วัน

9. เฉลย case study : Case ที่ 3 เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ---> มีการติดเชื้อที่ผิวหนัง (skin infection) วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง(17-18 กพ. 45) 1. มีไข้สูง 2. มี vesicle ตามตัว ข. ผล lab สนับสนุน 1. Pus smear & stain - numerous PMN, Gram+ve cocci เป็นกลุ่ม ๆ (24 กพ. 45) 2. Pus C/S พบเชื้อ S.aureus (27 กพ. 45)

10. ตัวอย่างที่ 4 เด็กชายไทย อายุ 8 เดือน Admit 16 ธันวาคม 2545 อส. หอบมา 1 วัน ปป. 10 ธันวาคม 2545 มีไข้สูง ไอ และน้ำมูกไหล ไปคลินิกแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นหวัด คออักเสบ ให้ยากิน มียาแก้อักเสบ ยาลดไข้ ลดน้ำมูก-ไอ อาการไม่ดีขึ้น วันที่ 14 ธันวาคม 2545 มีผื่นขึ้น ไปคลินิกอีกครั้ง แพทย์ว่าเป็นโรคหัด ให้หยุดยาแก้อักเสบ วันที่ 15 ธันวาคม 2545 ไอมากขึ้น เริ่มหอบ เช้าวันที่จะมาโรงพยาบาลหอบมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล

11. ตัวอย่างที่ 4 ตรวจร่างกาย T 38.80CP 110/min R 40/min BW 7.6 kg Weak, moderate dehydration, tachypnoea Generalized papular rash c hyperpigmentation in some area Infected pharynx Heart - tachycardia Lungs - medium crepitation both middle & lower lung fields Abdomen - negative Dx Measles pneumonia CBC - Hct 32% WC 8,050/wmm PMN 59% E 3% L 33% plt adq M 5% CXR - Bilateral perihilar infiltration Rx O2 tent. IV fluid, symptomatic Rx

12. ตัวอย่างที่ 4 18 ธค. 45 ยังมีไข้สูง ไอ หอบมากขึ้น Lungs - crepitation CBC._ Hct 30% WC 10,800/CUmm PMN 68% Band 7% E 1% L 24% Haemoculture - รอผล Rx - Cloxacillin injection 19 ธค. 45 หอบมากขึ้น ซึม CXR - Increased pulmonary infiltration, bilateral c small cavity in Rt middle lobe Blood gas - compatible c respiratory failure

13. ตัวอย่างที่ 4 Rx - Endotracheal intubation & on respirator IPPB - NPO, IV fluid, Cloxacillin V, Gentamicin m 22 ธค. 45 ยังมีไข้อยู่ แต่หอบน้อยลง ลด respiratory setting เป็น IMV และ off ได้ ในวันที่ 23 ธันวาคม 2545 ให้ tube feeding ได้ 27 ธค. 45 ไข้สูงมากขึ้น หอบมากขึ้น ต้อง on respirator ใหม่ ผล Haemoculture เมื่อ 18 ธันวาคม 2545 - No growth CBC - Hct 28% WC 15,000/cu mm PMN 65% Band 8% c toxic granules L 27% Plt adq. Haemoculture - รอผล Tracheal Suction - gram stain - moderate PMN, gram-ve bacilli - C/S รอผล Rx เปลี่ยน antibiotic เป็น ceftriaxone, Amikacin

14. ตัวอย่างที่ 4 30 ธค. 45 ไข้เริ่มลดเล็กน้อย หอบน้อยลง ลด respiratory setting ได้เป็น IMV, tube feeding ได้ ผล tracheal suction C/S ขึ้น Klebsiella pneumoniae & Pseudomonas aeruginosa K. pneumoniae S Cefotaxime, Ceftriaxone, Amikacin R Cephalothin, Gentamicin P. aeruginosa S Ceftazidime, Amikacin R Cefotaxime, Ceftriaxone 31 ธค. 45 off respirator ได้ 2มค. 46 ผล Haemoculture เมื่อ 27 ธค. 45 ขึ้น K.pneumoniae Rx off Amikacin, continue Ceftriaxone จนถึง 11 มค. 46

15. เฉลย case study : Case ที่ 4 มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2 ครั้ง : ครั้งที่ 1 Pneumonia (18-19 ธ.ค. 45) วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง 1. มีอาการไอและหอบมากขึ้น ข. ผลการตรวจ chest X-ray พบว่ามี increased pulmonary infiltration, bilateral & small cavity in Rt middle lobe (19 ธ.ค. 45)

16. เฉลย case study : Case ที่ 4 มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2 ครั้ง : ครั้งที่ 2 Pneumonia (27 ธ.ค. 45) วินิจฉัยการติดเชื้อจาก ก. อาการและอาการแสดง 1. มีไข้สูงมากขึ้น 2. หายใจหอบมากขึ้น ---> on respirator ใหม่ ข. ผลการตรวจทางห้อง lab สนับสนุน 1. Tracheal suction C/S พบเชื้อ Klebsiella pneumoniae & Pseudomonas aeruginosa (27 ธ.ค. 45) 2. ผลการทำ H/C พบเชื้อ K.pneumoniae (27 ธ.ค. 45) ค. แพทย์ให้การรักษาโดยเปลี่ยน antibiotic เป็น Ceftriazone, Amikacin

17. ตัวอย่างที่ 5 10 มีนาคม 45 6.30 น. Term male infant, normal Labour, BW 2800 gm. Apgar 9.10 เด็ก by pass Nursery ไปอยู่กับแม่ 10.00 น. มารดาแจ้งว่าผู้ป่วยถ่ายเป็นน้ำปนฟอง 4 ครั้ง ตั้งแต่ 12 น. (ซักประวัติได้ว่ามารดาถ่ายเหลว 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลไม่ได้รับการรักษา ก็หายเอง)แรกรับที่ Nursery BW 2,650 gm. Slightly depressed anterior fontanella Stool exam. - yellow, watery, wbc 2-3/HD. RSC รอผล Electrolytes Na+130 K+ 3.3 Cl 101 CO2 13 Rx - NPO, fluid therapy - Colistin instant syrup

18. ตัวอย่างที่ 5 11 มีค. 45 ยังถ่ายเหลวหลายครั้ง แต่ห่างลง not dehydrated, ยังให้ IV fluid, เริ่มนมแม่ 12 มีค. 45 เด็กซึมลง ถ่ายไม่บ่อย แต่ท้องอืด มีไข้ต่ำ ๆ Moderately dehydrated, inactive, mild jaundice Abdomen - moderately distended, decreased bowel sound ผล Stool C/S เมื่อ 10 มีนาคม 2545 -Vibrio cholera Eltro Inaba CBC Hct 68% WC 10,800/Cumm PMN 77% L 33% Haemoculture รอผล Film abdomen - ileus Rx - NPO, IV fluid - Ampicillin, Gentamicin 14 มีค. 45 ผู้ป่วย active ขึ้น ท้องอืดน้อยลง not dehydrated 15 มีค. 45 ถ่ายปกติ เริ่ม feed นมแม่ได้ 17 มีค. 45 ผล Haemoculture เมื่อ 12 มีนาคม 2545 ขึ้น พบเชื้อ Vibrio cholera Inaba Rx off Ampicillin, continue Gentamicin จนถึง 19 มีนาคม 2545

19. เฉย case study: case ที่5 • เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลในระบบทางเดินอาหาร • วินิจฉัยการติดเชื้อจาก • 1. อาการและอาการแสดง - ถ่ายเหลวหลายครั้ง ( 11 มี.ค.45) • 2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • stool culture พบเชื้อ vibrio cholera Eltor Inaba (10 มี.ค.45 ) • ผล Haemoculture พบเชื้อ vibrio cholera Eltor Inaba (12 มี.ค.45 ) • -