妊娠合并心脏疾病 妊娠期糖尿病

1. 妊娠合并心脏疾病妊娠期糖尿病 复旦大学附属妇产科医院 陈 行

2. 妊娠合并心脏疾病

3. 妊娠期心血管系统变化 • 血容量 • 血流动力学 • 仰卧位低血压综合征

4. 心脏负担加重的关键时期 • 孕32～34周 • 分娩期 • 产褥期（产后3日内）

5. 妊娠合并心脏病的种类 • 先天性心脏病 • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 围生期心脏病 • 贫血性心脏病 • 心肌炎

6. 对胎儿影响 • 遗传 • 不良妊娠结局，围产儿死亡率增加 • 药物潜在影响

7. 诊断 • 心脏病的症状、体征 • 心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心超。 • 心功能分级

9. 并发症 • 心力衰竭 轻微活动后出现胸闷、心悸、气短 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分 夜间胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续性湿啰音

11. 并发症 • 亚急性感染性心内膜炎 • 缺氧和发绀 • 静脉栓塞和肺栓塞

12. 防治 • 孕前咨询 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心衰或其它并发症 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰或并发症，年龄35岁以上病程长者

13. 防治－妊娠期 • 能否继续妊娠 • 产前检查 • 休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏功能检查 • 治疗心衰：药物；终止妊娠

14. 防治－分娩期 • 经阴道分娩 • 剖宫产

15. 防治－产褥期 • 24小时～72小时内密切监护 • 哺乳 • 预防并发症

16. 妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM

17. Type 1 Diabetes - cells that produce insulin are destroyed - results in insulin dependence - commonly detected before 30 Type 2 Diabetes - blood glucose levels rise due to 1) Lack of insulin production 2) Insufficient insulin action (resistant cells) - commonly detected after 40 - effects > 90% - eventually leads to β-cell failure (resulting in insulin dependence) Diabetes Mellitus Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes

18. 妊娠期糖代谢的特点 • 空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒 • 原因： 胎儿获取葡萄糖能力 肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限 糖利用增加 对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶 胰岛素敏感性下降

19. 妊娠对糖尿病的影响 • 原有糖尿病加重，隐形转为显性 • 胰岛素调整

20. 糖尿病对妊娠的影响：孕妇 • 胚胎发育异常，流产 • 妊娠期高血压疾病 • 感染 • 羊水过多 • 巨大儿 • 酮症酸中毒 • 再次妊娠复发，远期发生2型糖尿病，心血管系统疾病

21. 糖尿病对妊娠的影响：胎儿 • 巨大儿 • 胎儿生长受限 • 流产、早产 • 胎儿畸形

23. 糖尿病对妊娠的影响：新生儿 • 新生儿呼吸窘迫综合征 • 新生儿低血糖

24. 诊断 • 病史 • 临床表现 • 实验室检查 尿糖 空腹血糖 糖筛查 OGTT • 糖尿病分期

25. 妊娠期糖尿病的诊断 • 血糖测定： 妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者可诊断为糖尿病 • 糖筛选： 糖筛选试验宜在妊娠24～28周进行，有症状可在孕早期进行。50g葡萄糖溶于200ml水中，5 分钟服完，1 小时后抽静脉血测血糖值，若≥7.8mmol/L为50糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT) • OGTT： 指空腹12小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖75g ,测1小时、2小时、3小时共4个点的血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常

26. 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 • 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L • 餐前30min：3.3~5.8mmol/L • 餐后2h：4.4~6.7mmol/L • 夜间：4.4~6.7 mmol/L • 尿酮体（－）

27. 处理：可否妊娠？ • 糖尿病严重程度（分级） • 器质性病变轻，血糖控制良好 • 严格控制血糖

28. 处理：糖代谢 • 血糖标准 • 饮食控制 • 胰岛素治疗

29. 处理：糖尿病孕妇的管理 • 产前检查 • 孕期母儿监护 • 分娩时机的选择 • 分娩方式的选择

30. 处理：分娩期 • 适当饮食，监测血糖，调整胰岛素 • 阴道分娩 • 剖宫产 • 产后处理 • 新生儿处理

31. 妊娠期糖尿病的进展 • 诊断标准 • 孕期营养门诊 • 理想血糖控制目标 • 母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异常，代谢性疾病，CVD

32. HAPO研究 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study NIH支持，2000.7~2006.4 目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响

33. HAPO的结论 母体75gOGTT（空腹、1小时、2小时）血糖水平与出生体重、脐血C肽水平及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确拐点。 证实了Pedersen假说：母体高血糖影响胎儿的生长模式（高胰岛素血症）

34. 关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见（2010年3月）关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见（2010年3月） 国际糖尿病与妊娠研究组 The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG Diabetes Care. 2010;33:676-682

35. IADPSG妊娠高血糖的相关建议 基于HAPO研究的结果 国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG） 建议75gOGTT的阈值为5.1，10.0，8.5

36. 75g OGTT的新标准

37. 孕期高血糖的分类与诊断（2011版） 强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病： 所有妇女初次产检查空腹血糖FPG（妊娠前确诊为糖尿病者除外） • 高危孕妇：FPG≥7.0mmol/L 显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病5.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L 妊娠期糖尿病FPG＜5.1mmol/ L 正常，孕24-28周口服75g糖耐量试验 • 低危孕妇：24-28周 50g糖筛查<7.8mmol/L 正常产检>=7.8mmol/L 75g糖耐量试验 • IADPSG（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ) 75g OGTT诊断标准（孕24-32周）空腹血糖（FPG） 5.1mmol/L （空腹血糖诊断界值同初次产检）1小时血糖（1hPG） 10.0mmol/L2小时血糖（2hPG） 8.5mmol/L

38. 孕期高血糖的分类与诊断（2011） 1）三点中任意一点血糖值达到或超过以上界值即诊断为妊娠糖尿病，服糖后3h血糖不参与诊断，无IGT诊断 2）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行OGTT。 高危因素标准如下：严重肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及2型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过快、本孕胎儿过大、反复阴道感染 3）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于32-34周再次行75g OGTT。

39. IADPSG推荐的筛查流程 首诊，≤ 24周 筛查或高危妇女（根据当地情况）：空腹、随机或HbA1C FBG ≥126(7.0) or HbA1C ≥6.5％ or 随机BG ≥200（11.1）并经空腹或HbA1C确认 FBG<92(5.1)or HbA1C <6.5% or 随机BG<200(11.1) FBG ≥92（5.1） and <126(7.0) 24-28周行75gOGTT 诊断GDM 显性DM

40. GDM孕期筛查参考流程 孕期首诊 显性糖尿病 高危孕妇 低危孕妇 空腹/随机/HbA1C 高危因素： • 肥胖 • 糖尿病家族史 • PCOS • 既往GDM史 • 既往不良孕产史： 巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等 24~28周 _ 50g糖筛查 24~28周 + + _ 75gOGTT _ + DM/GDM 除外GDM （2008年中华妇产科杂志）

41. 干预措施 • 个体化饮食建议，血糖自我检测 • 控制不满意者用胰岛素 • 目标血糖： • 空腹：3.5-5.5mmol/l • 餐前<5.5mmol/l • 餐后2小时<7.7mmol/l

42. 思考题 • 妊娠期糖代谢有哪些特点 • 糖尿病对妊娠的影响 • 心脏病对妊娠的影响 • 心脏病患者哪些情况可以妊娠，哪些情况不宜妊娠