ไข้ออกผื่นในเด็ก

1. ไข้ออกผื่นในเด็ก

2. ไข้ออกผื่นในเด็ก 1.การติดเชื้อ (Infection) 1.1 การติดเชื้อไวรัส (viral infection) 1.2 การติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial infection) 1.3 การติดเชื้อ Mycoplasma 1.4 การติดเชื้อ Rickettsiae 2. ผื่นจากสาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ใช่การติดเชื้อ (non-infection) 2.1 ผื่นแพ้ยา (cutaneous drug eruption) 2.2 Collagen vascular disease

3. การติดเชื้อ (infection)

4. การติดเชื้อไวรัส - ผื่นชนิด classic viral exanthems - ผื่นชนิดไม่เจาะจง

5. ผื่นชนิด classic viral exanthems หัด (measles) • ส่วนใหญ่มีการระบาดในฤดูหนาว อายุที่พบบ่อยคือช่วงอายุ 1-4 ปี • อาการแสดง มีไข้สูง ไอมาก ตาแดงมีขี้ตา ภายหลังจากมีไข้ 3-4 วัน จะมีจุดสีขาวฐานแดงขนาด 1-3 มม. ที่กระพุ้งแก้ม เรียกว่า Koplik’s spot (ลักษณะเฉพาะ) • ผื่นจะเกิดขึ้นในวันที่ 4 หลังจากเริ่มมีไข้โดยเห็นเป็นผื่นจุดแดงๆเริ่มจากบริเวณหลังหูก่อน จากนั้นจะลามไปที่หน้า ลำตัว แขนและขา โดยพบผื่นมากที่บริเวณลำตัว เมื่อผื่นถึงเท้าไข้จะลดลง ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 วัน ภายหลังผื่นหายจะเปลี่ยนเป็นสีดำ (hyperpigment)

6. ผื่นชนิด classic viral exanthems หัดเยอรมัน (rubella) • โรคนี้พบบ่อยในเด็กโต • เกิดจากเชื้อ rubella virus • ผู้ป่วยจะมีไข้ต่ำๆ ปวดเมื่อยตามตัว • ผื่นจะเกิดขึ้นภายหลังมีไข้ 2-3 วัน โดยผื่นขึ้นที่หน้าก่อน แล้วกระจายอย่างรวดเร็วไปที่คอ ลำตัว แขน ขา ผื่นจะมีอยู่ไม่เกิด 3 วัน และหายได้เองโดยไม่มีสีดำ (hyperpigment) • การตรวจร่างกายพบต่อมน้ำเหลืองโตที่บริเวณท้ายทอย หลังหู และต้นคอ ในปากตรวจพบจุดเลือดออกที่ uvula (Fouchheimer’s spot)

7. ผื่นชนิด classic viral exanthems หัดดอกกุหลาบ (roseola infantum) • พบบ่อยในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 3 ปี • เกิดจากเชื้อ human herpesvirus type 6 • อาการ: ไข้สูง เบื่ออาหาร ร้องกวนหรือโยเย ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ตาไม่แดง ไข้จะมีอยู่ประมาณ 3-5 วัน แล้วลดลงอย่างรวดเร็ว • หลังจากนั้นจึงมีผื่นลักษณะเป็น maculopapular rash ขึ้นที่ลำตัวก่อนแล้วกระจายไปที่หน้า แขน ขา ผื่นจะอยู่นานไม่เกินสัปดาห์

8. ผื่นชนิด classic viral exanthems • ลักษณะคล้ายกับผื่นในโรคหัด แต่โรคนี้แยกจากโรคหัดโดยเด็กไม่มีอาการไอ ผื่นขึ้นโดยไม่มีไข้ และผื่นหายโดยไม่มี hyperpigment • การตรวจร่างกายอื่นๆ พบต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณหลังหู และคอ • โรคนี้ในช่วงที่เด็กมีไข้สูงมักจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ เช่น amoxicillin และเมื่อมีผื่นขึ้นทำให้ทั้งแพทย์และญาติเข้าใจผิดคิดว่าเกิดจากการแพ้ยา

9. ผื่นชนิด classic viral exanthems Erythema infectiosum (Fifth’s disease) • พบในเด็กวัยเรียนแต่พบได้น้อยในประเทศไทย • เกิดจากการติดเชื้อ human parvovirus B19 • อาการ: มีไข้ต่ำๆ มีผื่นผิวหนัง ซึ่งมีลักษณะจำเพาะ คือ มีผื่นสีแดงที่บริเวณแก้มทั้งสองข้าง (slapped cheek) หลังมีไข้ 1-4 วัน มีผื่นแดงเป็นร่างแหที่บริเวณแขน และขา (lacy or reticulated eythema) ผื่นเป็นๆ หายๆ อยู่นาน 2-3 สัปดาห์

10. ผื่นชนิด classic viral exanthems Infectious monomucleosis • พบบ่อยในเด็กโต • เกิดจากการติดเชื้อ Epstein-Barr virus (HHV4) • อาการ: มีไข้สูง 4-14 วัน ต่อมน้ำเหลืองโต เจ็บคอร่วมกับมีฝ้าขาวในคอ ตับม้ามโต ตาบวม ตาเหลือง ผื่นพบในสัปดาห์แรกร้อยละ 10-15 ลักษณะผื่นเป็นแบบ maculopapular อาจพบ petechiae, papulovesicular หรือ urticaria

11. ผื่นชนิด classic viral exanthems ไข้เลือดออก (dengue infection) • เกิดจากการติดเชื้อ dengue virus • อาการ: มีไข้สูง ไม่มีอาการไอหรือน้ำมูก ปวดท้อง อาเจียน ผื่นพบในวันที่ 4-5 หลังจากไข้ลดลง ลักษณะเป็นผื่นแดง มีจุดขาวตรงกลาง (convalescence rash) โดยพบที่แขน ขา และพบจุดเลือดออก อาจพบอาการคันร่วมด้วย • การตรวจร่างกายพบ ตับโต กดเจ็บ การตรวจเลือด complete blood count (CBC) พบ hemoconcentration, atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น และเกร็ดเลือดต่ำ

12. ผื่นชนิดไม่เจาะจง (non-specific virus) เชื้อ enterovirus • ติดต่อผ่านทางเดินอาหาร • อาการที่สำคัญ ได้แก่ อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น อาเจียน ถ่ายอุจจาระเหลว ผื่นพบได้หลายชนิด เช่น morbilliform, petechiae, vesicular, urticaria

13. ผื่นชนิดไม่เจาะจง (non-specific virus) เชื้อ adenovirus • มักพบในฤดูหนาว • มักพบอาการทางระบบทางเดินหายใจร่วมกับผื่น • โดยผื่นที่เกิดจากเชื้อนี้อาจต้องแยกจากผื่นแพ้ยาชนิด maculopapular rash ซึ่งการวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัย viral culture, serological study

14. การติดเชื้อแบคทีเรีย ไข้ดำแดง (scarlet fever) • พบมากในเด็กวัยเรียน ปัจจุบันพบโรคนี้น้อยลง • สาเหตุเกิดจากเชื้อ group A Streptococcus • อาการมี: ไข้สูง ปวดศีรษะ เจ็บคอ ภายในปากแดง ลิ้นเป็นฝ้าขาว เห็น papillary บวมแดง (white strawberry tongue) หลังจากนั้นเปลี่ยนเป็น red strawberry tongue

15. การติดเชื้อแบคทีเรีย • ผื่นปรากฏภายใน 1-2 วันหลังจากมีไข้ ลักษณะเป็นผื่นแดงคล้ายกระดาษทราย (sand-paper like) หน้าแดง แต่บริเวณรอบปากซีด (circumoral pallor) บริเวณข้อพับเห็นเป็นจุดเลือดออกเรียบเป็นเส้น (pastia’s lines) • หลังจากผื่นหายจะมีการลอกของผิวหนังเป็นแผ่นใหญ่ภายใน 1 สัปดาห์ ซึ่งเป็นชัดบริเวณมือ เท้า ลอกเป็นแผ่น แต่ตามตัวลอกเป็นขุย ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของโรค

16. การติดเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS) • พบในเด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี • เป็นโรคที่มีอาการรุนแรง เกิดจาก epidermolytic toxin หรือ exfoliative exotoxin A และ B (ETA & ETB) ของ Staphylococcus aureus จากการติดเชื้อที่ nasopharynx สะดือ นัยน์ตา และผิวหนัง • ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง ร้องกวน ผื่นแดงทั้งตัว (erythroderma) เจ็บบริเวณผิวหนัง (cutaneous tenderness) บริเวณหน้าเห็นเป็นผื่นสะเก็ดรอบปากและตา (periorificial crusting) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรค ต่อมา 24-48 ชั่วโมง ผิวหนังพองเป็นตุ่มน้ำ การตรวจ Nikosky’s sign ให้ผลบวก

17. การติดเชื้อแบคทีเรีย Toxic shock syndrome • เป็นโรคที่มีความรุนแรงและมีอัตราตายสูงถ้าไม่ได้รับการรักษา • เกิดจาก toxin ของเชื้อ Staphylococcus • อาการแสดงเริ่มด้วยไข้สูง อาเจียน ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะ และมีความดันโลหิตต่ำ หรือในรายรุนแรงอาจมีอาการช็อกร่วมด้วย ลักษณะผื่นเป็นแบบ diffuse macular erythroderma rash หรือ sunburn rash ซึ่งต่อมา 1-2 สัปดาห์หลังมีไข้ผื่นจะลอกทั้งตัว โดยเฉพาะบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าจะลอกเห็นได้ชัด • นอกจากผื่นอาจพบอาการของระบบอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน การทำงานของตับ ไต ระบบประสาท ระบบเลือด ผิดปกติ ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้

18. การติดเชื้อแบคทีเรีย ไข้กาฬหลังแอ่น (meningococcemia) • พบได้ไม่บ่อยแต่ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องอาจเกิดโรคแทรกซ้อนที่รุนแรงและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ • เกิดจากการติดเชื้อ Niesseria meningitides • อาการทางผิวหนัง พบประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ที่ติดเชื้อ ลักษณะผื่นเป็น maculopapular rash หรือพบเป็น petechiae หรือ stellate purpura บริเวณแขน ขา ฝ่าเท้า ฝ่ามือ ร่วมกับมีไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ ช็อก หรืออาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

19. การติดเชื้อแบคทีเรีย Leptospirosis • เกิดจากการติดเชื้อ Leptospira • ประวัติที่ช่วยในการวินิจฉัย คือ ผู้ป่วยไปเล่นน้ำ ซึ่งสัมผัสกับอุจจาระและปัสสาวะหนูที่มีเชื้อนี้ • อาการสำคัญ คือ ไข้สูง หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้อมาก ตาแดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อาจมีอาการของ aseptic meningitis หรือตัวเหลืองร่วมด้วย ลักษณะผื่นเป็นแบบ erythematus maculopapular rash

20. การติดเชื้อ Mycoplasma • ส่วนใหญ่พบในเด็กวัยเรียน • ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ต่ำๆ ไอมาก • ลักษณะผื่นที่พบบ่อยคือ maculopapular rash แต่สามารถพบผื่นได้ทุกแบบ เช่น urticaria vesiculo-bullous หรือรุนแรงเป็น Stevens-Johnson syndrome

21. การติดเชื้อ Rickettsiae • เกิดจากถูกไรอ่อนกัด ซึ่งมีเชื้อ Rickettsia tsutsugamushi • พบน้อยในเด็ก มักพบใน endemic area ของเชื้อ • บริเวณที่ถูกกัดเห็นเป็นวงแดงล้อมรอบรอยดำไหม้ตรงกลางคล้ายบุหรี่จี้ (eschar) ซึ่งพบบริเวณในร่มผ้า • ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ไอแห้งๆ ผื่นพบในวันที่ 5-7 ภายหลังได้รับเชื้อ ลักษณะเป็น erythematous maculopapular rash เป็นอยู่นาน 3-4 วัน ผื่นหายเองได้

22. ผื่นจากสาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ใช่การติดเชื้อ (non-infection)

23. ผื่นแพ้ยา (cutaneous drug eruption) • ผื่นที่พบบ่อยที่สุดของการแพ้ยาได้แก่ exanthematous eruption หรือ maculopapular rash • ผู้ป่วยมักมีผื่นขึ้นหลังการได้รับยาประมาณ 1-2 สัปดาห์ ลักษณะผื่นแพ้ยา เป็น generalized aymmetrical maculopapular rash ขึ้นที่ลำตัว แขนขา อาจมีอาการคันร่วมด้วย • ในรายที่สงสัยว่าอาจเกิดจากการแพ้ยา ควรสัมภาษณ์ประวัติการใช้ยาที่ได้รับมาก่อนภายใน 1-3 สัปดาห์ ก่อนมีผื่นขึ้น ถ้าไม่แน่ใจให้หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุ ถ้าเกิดจากการแพ้ยา ผื่นจะหายภายใน 2-3 วันหลังหยุดยา ทั้งนี้ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของยาด้วย

24. Collagen vascular disease Systemic lupus erythematosus (SLE) • พบบ่อยในผู้ป่วยเด็กเพศหญิง • ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ร่วมกับผื่นเป็นๆ หายๆ ลักษณะผื่นที่พบในผู้ป่วย SLE มีได้หลายแบบตั้งแต่ผื่นแบบไม่จำเพาะ เช่น maculopapular rash, urticaria จนถึงผื่นที่จำเพาะ เช่น malar rash, discoid LE, vasculitis หรือ photosensitivity • อาการอื่นๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น ปวดข้อ ผมร่วง ซีด แผลในปาก ต่อมน้ำเหลืองโต อาการทางประสาท และไต เป็นต้น

25. Collagen vascular disease Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) • ผื่นของโรคนี้มีลักษณะเฉพาะคือ เป็นผื่นแบบ maculopapular rash เห็นได้ชัดเวลาไข้สูง แต่ถ้าไข้ลดลง ผื่นจะหายไป • อาจมีอาการของตับม้ามโต (hepatosplenomegaly) ต่อมน้ำเหลืองโต

26. Collagen vascular disease Kawasaki disease • เป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี สาเหตุยังไม่ทราบแน่นนอน การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิก โดยมี criteria ในการวินิจฉัย ดังนี้ • ไข้สูง มากกว่า 5 วัน • มีผื่นซึ่งอาจพบเป็น maculopapular rash, urticaria, scarlatiniform, erythema multiform-like แต่ไม่พบ vasicobullous • ตาแดงทั้ง 2 ข้าง โดยไม่มีขี้ตา • การเปลี่ยนแปลงที่ริมฝีปาก โดยปากแดง แห้ง แตก (dryness, redness, fissuring) และลิ้นคล้ายผล strawberry • การเปลี่ยนแปลงที่มือและเท้า อาจพบผื่นแดงในระยะแรก ต่อมาสัปดาห์ที่ 2 ของไข้ ผื่นลอกที่ปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรค • ต่อมน้ำเหลืองโตส่วนใหญ่เป็นต่อมน้ำเหลืองข้างคอ และมีขนาดมากกว่า 1.5 cm

27. Collagen vascular disease • การวินิจฉัย ผู้ป่วยต้องมีไข้สูงร่วมกับอาการทางคลินิกอีก 4 ใน 5 ข้อ และต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้ เนื่องจากยังไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยที่แน่นอน