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Trauma - Soft tissue injury ( 1 ) -

Trauma - Soft tissue injury ( 1 ) -. 陳 昭 文 醫師 高雄醫學大學急診部外傷科. Another Open Wound. Penetrating injury, Gunshot wound. Complex soft tissue injury with bone destruction. Primary & Secondary Survey. Sequential survey Provide adequate management. A B C D E. How to deal with the wound?.

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Trauma - Soft tissue injury ( 1 ) -

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Presentation Transcript

  1. Trauma- Soft tissue injury ( 1 ) - 陳 昭 文 醫師 高雄醫學大學急診部外傷科

  2. Another Open Wound Penetrating injury, Gunshot wound

  3. Complex soft tissue injury with bone destruction

  4. Primary & Secondary Survey • Sequential survey • Provide adequate management A B C D E How to deal with the wound?

  5. 常見外傷傷口分類

  6. 創傷的種類 • Close • 皮膚外表完整而內部組織受損，又稱內傷，會引起內出血，有皮下出血或發青現象，也可能沒有任何表面跡象。 • open • 皮膚及下層的組織均受到傷害，又稱外傷，可分成下列幾種

  7. 開放性創傷 • 擦傷 • 皮膚與粗糙物體相磨擦而造成，出血量不多，傷口上常留有污物、砂粒，很容易感染。 • 穿刺傷 • 由尖銳物品插入造成，一般出血量不多，但可能傷及體內器官造成內出血，如果傷口較深，感染的機會便會增加，也有感染破傷風的危險

  8. 開放性創傷 • 切割傷 • 由銳利之物品，如：刀、金屬片、玻璃等造成，可能直接切斷血管，易引起大量出血，須立即止血，傷口深者宜送外傷處理醫院 • 撕裂傷 • 由巨大之外力碰撞所造成，傷口呈不規則狀，常易受感染，嚴重者應送外傷處理醫院

  9. Closed injury, Contusion

  10. Open wound, Laceration

  11. Open wound, Avulsion

  12. Avulsion, with skin defect

  13. 開放性創傷 • 斷裂傷 • 某一部份的肢體因外力之傷害而脫離身體，例如四肢、耳朵等，常隨附有撕裂傷及切割傷 • 必須立即止血、抬高傷肢，並將斷裂之肢體連同傷者以最快的速度送到具重建肢體能力醫院 • 斷肢以乾淨之塑膠袋裝好，放入裝有冰塊之另一塑膠袋內

  14. 開放性創傷 • 槍傷 • 會引起嚴重內傷！子彈射入人體時留下一個傷口，而穿出時會留下更大的傷口，可能傷及組織、內部器官和血管。除了外出血，也可能造成內出血

  15. 人類或動物咬傷 • 哺乳類(mammalian) 口內含有超過二百種的細菌 • Staphylococcus 與 Steptococcus 最常見 • Dog bite  pasteurella multocida Hand wound  easily infected!

  16. 人類或動物咬傷 • 大部分咬傷可於門診追蹤, 除了 • 感染性咬傷 • 穿刺進入關節腔 • 穿刺進入肌腱鞘 • 大部分咬傷可縫合, 除了 • Septic bite • Puncture bite • Hand wounds

  17. 人類或動物咬傷 • 預防性抗生素治療 • 3-5 days • Augmentin • Ampicillin + Cloxacillin • Tetracycline • Cephalosporin • Tetanus prophylaxis if indicated • 告知可能併發症 • Cellulitis, fascitis • Hepatitis, AIDS, syphilis, TB… • Rabies

  18. 常見錯誤 • 使用Erythromycin or Aminoglycoside 於動物咬傷 • Resistance(+) • 對於大撕裂傷不予縫合 • Primary repair is safe

  19. Developed compartment syndromefasiotomy

  20. 處理傷口之對策? ？ ？ ？

  21. 傷口處理前置作業 1 • Local and wound examination • Related structures • Drawings, photograohs • Decide on tetanus and antibiotics • 抗生素使用於嚴重感染之傷口或高危險性病患 • 受傷4小時內給予並使用2-3天 • 破傷風預防?

  22. 傷口種類 破傷風類毒素 主動處理措施 及免疫情形 （包括DPT、 DT、Td、Toxoid） 小而乾淨之傷口 所有其他之傷口 Td* （或Toxoid） TIG (或TAT) Td* （或Toxoid） TIG (或TAT) *不確定或少於三次 需要 不需要 需要 需要 三次或三次以上 不需要(但最後一劑已超過10年者需要追加) 不需要 不需要(但最後一劑已超過5年者需要追加) 不需要 註：主動免疫疫苗： 1.DPT白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗 2.白喉、破傷風疫苗」（DT，7歲以下兒童適用） 3.破傷風及減量白喉疫苗」（Td，7歲以上者適用 被動免疫血清： 1.TAT－破傷風抗毒素 2.TIG－破傷風免疫球蛋白

  23. 傷口處理前置作業 2 • Wet 4x4s while in x-ray and preparing • Wound irrigation • 19號鈍針頭 • 大量生理食鹽水沖洗 • Decide on plan • 開刀房或就地解決? • 傷口縫合對策?

  24. OR Vs. ER • 傷口是否於開刀房處理,與下列事項有關 • 傷口大小與傷口位置 • 污染程度 • 出現壞死或缺血組織 • 其他併行傷害 嘗試於急診處理困難傷口清創不全, 傷口併發症機會增加

  25. 適合於開刀房處理的狀況 • 大型或複雜軟組織傷害 • 過多壞死或缺血組織 • 嚴重污染傷口 • 會陰部傷口 • 腔室症候群 • 高壓噴射穿刺性傷口 • 併行傷害 • 臟器傷害 • 血管傷害 • 骨折

  26. 傷口處理前置作業 3 • Skin preparation • Hair removal? • Shaving • Clipper • Foreign body • Local anesthesia • Xylocaine • 2%0.5% • Complications?

  27. Xylocaine (Lidocaine) • Onset 1-5 mins • Duration 30-120mins • Max Dose 4.5mg/kg • 1ml(2%)x1000mg=20mg • 60kgX4.5mg/kg=270mg CNS 過度興奮 頭暈 耳鳴 抽筋 眼振 Cardiopulmonary 低血壓 心肌抑制 呼吸抑制

  28. 傷口作戰計畫

  29. A 計畫 • No closure • 需進行縫合, 但病患無法接受GA或LA • 舊傷口 • 污染性傷口 • 刺孔傷口 • 感染傷口

  30. B 計畫 • Steri-Strips • 傷口不需深縫合 • 趕時間 • 兒童 • 破爛不堪, 又不適切除 • 磨損傷不適縫合

  31. How to use it? • 清理並擦乾傷口後從傷口中央起，以垂直方向貼上膠帶。 • 其次，自傷口兩端黏貼起。 • 再以對稱間隔方式依次將傷口貼好（間隔距離約0.2公分寬）

  32. C 計畫 • Reapproximation • 大部分傷口適用 • 清創 • 對齊縫合 • 避免內翻

  33. D 計畫 • Plastic surgery closure • 傷患可耐受手術時間與麻醉 • 傷口正好在RTSL(relaxed tension skin line)上 • 傷口可被切入RTSL

  34. RTSL-Skin tension lines followed during elective incision-Offers best cosmetic result-Most narrow and strongest scar line-Parallel to dermal collagen bundles-Perpendicular to muscle contraction

  35. PLASTIC SURGERY CLOSURE • Wound excision • Incorporated with RTSL • No tension on skin edge • 3-layered skin closure 在急診施行是‘不智’的行為…

  36. Wound Preparation • 0.5% Xylocaine (2% is not better!) • Epinephrine (for vasoconstriction) • Skin prepare • Scalp • Eyebrow • Wound lavage • Antibiotic solution? • H2O2 solution? • B-I solution? • 重質不重量?

  37. 敷料的功用 • Protection of the wound • Antisepsis of the wound • Pressure • Immobilization • Debridement • Physiologic environment • Absorption of fluids • Maintenance of spaces (packing) • Relief of pain • Improvement in appearance • Information

  38. 敷料之組成 • Inner layer • 避免沾黏,促進傷口恢復 • 清創, 移除壞死組織 • Second layer • 吸收 • Outer layer • 固定 • 加壓

  39. 常見敷料施用方法 • No dressing • Vaseline gauze, or B-I gauze, 4x4s • Vaseline gauze, wet 4x4s, fluffs, roller gauze; remove at 12 hours and start t.I.d. clean and ointment • Need plaster splint over joint • etc……

  40. 特殊敷料使用方式 • Greasy Gauze Extremity Dressings • 單層油性紗布覆蓋傷口 • 多層乾紗或散紗覆蓋 • 彈紗固定或膠帶固定

  41. 特殊敷料使用方式 • Sloppymylon Dressings • 單層素面濕潤紗布覆蓋傷口 • 五層環繞紗布浸潤藥物(Sulfamylon) • 另五層環繞紗布固定, 以saline濕潤 • 每2-3小時浸潤Saline, 保持溼度 • 每12小時更換中層及外層敷料

  42. 特殊敷料使用方式 • Hand Dressings • 單層油性紗布覆蓋傷口 • 散紗覆蓋手掌指間及手背 • 彈紗纏繞固定紗布 • 避免過度壓迫手背 • 由遠心端纏繞, 壓力由遠至近減少 • 指尖露出以便觀察循環暢通與否

  43. 特殊敷料使用方式 • Head Dressings • 針對大傷口 • 單層油性紗布覆蓋傷口 • 散紗數塊用於傷口上與耳後 • 棉花覆於耳侧 • 彈性紗布由枕部開始環繞整個頭部 • 加上網套

  44. 特殊敷料使用方式 • Wet-to-Dry Dressings • 對清創對象過於淺層廣泛或細小無法切除時 • 乾且質粗之紗布直接覆蓋於傷口上 • 浸濕之散紗覆於第二層 • 彈紗固定 • Dry out  Change Dressing t.I.d.

  45. 特殊敷料使用方式 • Wet-to-Wet Dressings • 對清創對象過於淺層或細小無法切除時 • 清創效果較差, 但較不疼痛 • 質粗之紗布直接覆蓋於傷口上 • 浸濕之散紗覆於第二層 • 彈紗固定 • Change Dressing t.i.d.

  46. 特殊敷料使用方式 • DuoDerm • 適用皮膚潰瘍, 淺層傷口, 癒合不良之傷口 • 不適用污染或感染之傷口 • 透氣, 防水; 親水內層 • 裁剪大小; 敷料邊緣距離傷口1/2吋以上 • 清潔傷口, 擦乾 (使用藥膏) • 貼上敷料 • 原則上可三天更換乙次; 若傷口滲液嚴重也可提早更換

  47. 拆線 • 縫合線超過七日未拆易產生疤痕 • 五日之後可考慮拆線, 併用Steri-Strips防止傷口迸裂 • 關節部位傷口可延長至十日或二周再行拆線 • 表皮下縫合(subcuticular suture)可延後拆線而不造成明顯疤痕

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