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颅神经疾病手术演示. 上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 郑学胜. 病例 1 ：典型面肌痉挛. 病史. 患者，女， 78 岁。 8 年前开始出现右侧下眼睑阵发性抽动，逐渐扩展到面颊、口角。情绪激动、劳累、或紧张时明显，休息后减轻，入睡后能消失。无耳鸣及听力下降，否认面瘫史和外伤史，曾于外院注射肉毒素治疗多次，每次治疗后症状可缓解 1-3 个月不等。 微血管减压术治疗，术后症状完全缓解，随访二年无复发。. MRI. 手术过程.
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颅神经疾病手术演示 上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 郑学胜
病史 • 患者，女， 78 岁。 8 年前开始出现右侧下眼睑阵发性抽动，逐渐扩展到面颊、口角。情绪激动、劳累、或紧张时明显，休息后减轻，入睡后能消失。无耳鸣及听力下降，否认面瘫史和外伤史，曾于外院注射肉毒素治疗多次，每次治疗后症状可缓解 1-3个月不等。 • 微血管减压术治疗，术后症状完全缓解，随访二年无复发。
手术过程 常规入颅，充分松解蛛网膜，显露后颅窝面神经全程，发现 AICA 在桥脑侧方分为两支，一支穿行于面、听神经之间，并与 AICA 主干呈弓状压迫面神经 II区，压迹明显，另一支向上走行于听神经背侧，未见其他血管与面神经接触。
手术过程 术中判断 AICA 为责任血管，后将 AICA 从脑干表面充分游离、松解后抬起，在血管与面神经之间置入适量 Teflon 棉，电生理监测显示 AMR 波完全消失，减压满意，温盐水冲洗后关颅。
点评 • 本例典型面肌痉挛患者，术中发现责任血管 AICA 压迫面神经 II 区并形成压迹，而面神经的其他区域未见压迫。对于压迹明显的病例，责任血管判断与实施减压并不困难，但在垫片置入时应尽量避开压迹的区域，防止垫片与面神经粘连，降低迟发性面瘫与术后症状复发的概率。
病史 • 患者，女性，66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动６年余，术后再发2年”入院。患者６年前出现右侧下眼睑不自主抽动，半月后发展到整个右侧面部，为阵发性发作，每次持续数秒至5-6分钟不等，情绪紧张、激动时可诱发，发作时伴同侧耳鸣，打鼓样响，耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退，无面部麻木、疼痛，无吞咽困难，无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”，根据外院提供的手术记录资料，当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是，术后15月右侧面部抽动再次发作，并逐渐加重，抽动部位、性质同前，同时伴耳鸣，耳鸣性质与术前相同。为进一步治疗，来我院就诊，拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体：面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动，右侧眼裂较左侧明显缩小，口角向右上歪斜，发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称；鼓腮、吹哨正常。 • 患者入院后，完善术前准备，行右侧面神经微血管减压术（再次手术），术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好，仔细探查发现新的压迫点，即小脑前下动脉（AICA）对面神经脑池段的压迫，并导致神经变性。再次手术后，面肌痉挛即刻完全缓解，耳鸣同时缓解，无面瘫，无其它并发症。随访一年无复发。
MRI 术前头颅3D-TOF-MRI：双侧椎动脉严重扭曲，并向右侧偏移，左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗，右侧较细。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大。
手术 图：可见第一次手术使用的Teflon，以剥离子挑起AICA。
手术 图：调整视角，发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性（箭头所指）。
手术 图：将Teflon垫入AICA与脑干之间。
手术 图：面神经完全减压，箭头所示变性区，避免与减压材料直接接触。
神经电生理监测 图：减压前，可记录到典型的AMR。 图：面神经完全减压后，AMR波消失。
点评 • 根据Huh等（Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008）大样本回顾性分析，面肌痉挛术后的复发率仅0.4%，复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发，与文献一致。 • Li等（Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005）认为，面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关，或者减压材料滑脱移位引起，因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现，原先的Teflon减压材料位置良好，PICA也不接触面神经，而发现AICA对面神经IV区压迫明显，以至于变性，说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重，手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤，以免术后面瘫。
病史 • 患者，女，58岁，2年前无明显诱因开始出现左侧面颊部，下颌部疼痛，间歇性发作，疼痛呈触电样，伴烧灼感，持续数秒钟。吃饭，讲话，洗脸，刷牙可诱发，有明显扳机点表现，吃饭、讲话、洗脸、刷牙，及触摸左下唇及口角处可诱发，曾于外院行牙科检查，给予得里多等多种药物治疗，症状无明显缓解，并于一年前外院行伽玛刀治疗，症状无明显缓解，入院前两月，患者自觉疼痛时间较前明显延长，发作频率较前频繁，严重影响生活质量，不伴有面部麻木、耳鸣、听力下降、视物模糊及面部肌肉活动障碍。查体：双侧面部针刺觉对等。 • 入院后行左侧三叉神经MVD术，充分减压后症状完全缓解，随访10个月无复发。
MRI 图： 3D-TOF-MRI示椎动脉向左偏移
手术 • 岩静脉压迫三叉神经头端，置入Teflon棉，将血管和神经脱离接触，减压满意。 • 粗大椎动脉形成一折返将三叉神经顶向小脑幕，于后组颅神经和面神经之间间隙进入，向头端探查，逐渐将Teflon棉置入以垫开椎动脉，将此血管移位，和神经脱离接触，减压满意。
手术 图：见岩静脉压迫三叉神经，且椎动脉从尾端推挤三叉神经至小脑幕
手术 图： 岩静脉压迫三叉神经头端，在两者间置入Teflon棉减压
手术 图：自尾端向头端解剖椎动脉，并逐渐在椎动脉与三叉神经间置入Teflon棉
点评 • 三叉神经痛绝大部分病例由动脉压迫所致，其中包括粗大迂曲的椎动脉及细小的动脉分支，动静脉混合压迫病例相对较少，迄今对于静脉压迫的处理仍然没有引起足够的重视，而且三叉神经减压术中没有可靠的电生理监测方法，导致责任血管判断困难。我们的观点是：1.首先应该对三叉神经颅内段全程探查，对于所有压迫血管均应处理，解除压迫；2.在术中遇到静脉压迫时，应尽量采用Teflon垫开，若静脉细小，也可用双极电凝后直接切断，若遇到粗大静脉压迫，应争取尽量保留。 3.对于粗大的椎动脉压迫，如果直接减压有困难，应从后组颅神经之下开始，对椎动脉由尾端向头端逐渐减压。
病史 • 患者，女，53岁。2007年11月7日因右侧三叉神经痛在外院行MVD术，术前主要症状为右侧面颊部、下颌刀割样疼痛，疼痛剧烈，难以忍受，每次发作持续数秒至数分钟，每天发作10余次，刷牙、洗脸时可诱发疼痛，右侧面颊部有明显扳机点，术前口服卡马西平，每天总量6片。外院行MRI检查发现右侧三叉神经旁血管影，术中见小脑上动脉压迫三叉神经REZ区头端，予以减压，手术顺利，术后患者疼痛缓解，出院后5个月，患者右侧下颌部疼痛复发，但疼痛性质较术前改变，为持续性钝疼，疼痛程度较前稍减轻，扳机点不明显，口服卡马西平无效。2008年9月15日，到我院就诊，门诊以“右侧三叉神经痛术后复发”收入住院，入院再次行微血管减压术，术后患者症状完全缓解，治愈出院，随访2年，疼痛无复发。
MRI 图：MRI提示右侧三叉神经旁血管影
手术 图：见第一次手术未将三叉神经背侧的岩静脉减压
手术 图3：在岩静脉与三叉神经之间置入Teflon棉
点评 • 导致三叉神经痛微血管减压术后症状复发的原因有很多，常见的原因为责任血管遗漏，Teflon棉移位，减压不彻底、垫片的粘连压迫、或者出现了新的血管压迫等。再次手术探查和充分减压同样可以获得满意的效果。本例患者第二次手术中，我们发现原有的Teflon棉位置正确，小脑上动脉与三叉神经根减压满意，但是在三叉神经根背侧有一根粗大的岩静脉与之伴行、粘连并存在压迫神经根，此静脉可能是引起患者疼痛复发的责任血管，将此血管与神经分离并充分减压后患者疼痛症状完全缓解也证明了这一点。我们认为行三叉神经微血管减压术时必须坚持以下原则：（1）全程探查，即五区探查，I区：内1/3头端，II区：内1/3尾端，III区：内1/3腹侧，IV区：内1/3背侧，V区：三叉神经后根的外2/3。（2）妥善处理所有与三叉神经后根密切接触的血管，包括当时的责任血管与潜在的责任血管。（3）充分减压，动脉应分离后移位，小静脉可以电凝切断，粗大静脉应在分离后垫开。
