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Taller Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria

Taller Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Castellón, 21 de Abril de 2012 Miguel Angel Beltrán Viciano Unidad de Alcoholismo de Valencia. INDICE. DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

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Taller Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria

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  1. Taller Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria Castellón, 21 de Abril de 2012 Miguel Angel Beltrán Viciano Unidad de Alcoholismo de Valencia

  2. INDICE • DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA • ABORDAJE TABAQUISMO DESDE UNA UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS (Guía de actuación sobre tabaquismo desde la Unidad de Alcoholismo de Valencia). • TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

  3. INTRODUCCION Dificultad de abordaje,hay que posicionarlo desde el ámbito de las adicciones, enfermedad crónica y recidivante ( en el 98 % de los casos), además de un serio problema de salud pública en nuestro medio.

  4. Adicción a la nicotina: una enfermedad crónica y recurrente • Verdadera drogadicción1 • Es necesaria una intervención clínica a largo plazo,al igual que ocurre con otros trastornos adictivos • No considerar la naturaleza crónica de la adicción a la nicotina puede 2 • Disminuir la motivación del médico para tratar la dependencia del tabaco a largo plazo • Evitar su equiparación a otras enfermedades, como la diabetes, hipertensión o hiperlipemia y reconocer que es necesario el asesoramiento, apoyo y tratamiento farmacológico adecuados. • Las recaídas son • Frecuentes1,2 • Características de la adicción, no del fracaso del individuo3 • Abstinencia a largo plazo al dejar de fumar sin ayuda† = 3%–5% • La mayor parte de las recaídas se producen en los primeros 8 días después de dejar de fumar 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.

  5. Ciclo de la adicción a la nicotina Dopamina • La unión de la nicotina al receptoraumenta la liberación dedopamina • La dopamina produce una sensación de placer y calma • La disminución de los niveles de dopamina entre cigarrillos produce síntomas de abstinencia como irritabilidad y estrés • El fumador siente la necesidad de consumir nicotinapara liberar más dopamina y recobrar la calma y el placer • Cuando disminuyen los niveles de nicotina, los receptores vuelven a estar abiertos provocando hiperexcitabilidad que produce las ansias por fumar Nicotina 1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

  6. b2 b2 a4 a4 b2 Receptor nicotínco 4b2 Mecanismo de acción de la nicotina en el Sistema Nervioso Central • La nicotina se une de forma preferente a los receptores nicotínicos de acetilcolina (nACh) en el SNC; el receptor principal es el 42 del área tegmental ventral (ATV) • La nicotina, al unirse al receptor nicotínico 42 en el ATV, produce una liberación de dopamina en el núcleo accumbens (nAcc) relacionado con el área de recompensa Sistema mesolímbico Nicotina Dopamina

  7. 300 250 180 200 Muertes acumuladas(en millones) 30 20 150 4 100 140 116 50 0 2025-2049 2000-2024 Muertes evitables si la mitad de los fumadores dejan de fumar antes de 2020 Muertes evitables reduciendo a la mitad los jóvenes que empiecen a fumar antes de 2020 Otras muertes evitables 1999 Muertes prematuras acumuladas Proyección para 2000-2024 y 2025-2049

  8. 35.000 30.000 24680 25.000 Muertes evitadas o pospuestas s o 20.000 pospuestas 15.000 (N) 10.000 7235 4710 5.000 0 Modelo de las muertes evitadas o pospuestas mediante la reducción de factores de riesgo 1. Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6. Dejar de fumar Reducir el nivel de colesterol Disminuir la Presión arterial Dejar de fumares, junto con la reducción de los niveles de colesterol y de la presión arterial, un factor de riesgo de granimportanciaparaprevenir o retrasarlasmuertesrelacionadas con lasenfermedadescardiovasculares.

  9. Factor de riesgo multiplicativo para la enfermedad arterial coronaria 250 189 200 Tasa por 1000a 150 103 92 100 54 23 50 0 Colesterol elevado más hipertensión Sin factores de riesgo Presencia de los 3 factores de riesgo Fumar asociado a colesterol elevado o a hipertensión Fumar, colesterol elevado o hipertensión no complicada Fumar interactúa de forma multiplicadora con los principales factores de riesgo de la patología arterial coronaria (PAC), aumentando así el riesgo de padecerla. Esto indica que fumar interactúa con los demás factores de riesgo para producir un nivel de riesgo mayor que el de los factores de riesgo en solitario a Todas las tasas se ajustaron en edad y por grupos de 10 años a la población masculina blanca de EE.UU. en 1980. Hipercolesterolemia definida como un colesterol 250 mg/dL. Hipertensión definida como una presión arterial diastólica 90 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.

  10. 12 10 8 Riesgo relativo (95% IC)a 5.4 6 3.7 4 1.7 2 1.0 0 No fumadores EAC Fatal 1-14/Día 15-24/Día 25/Día Cigarrillos/día - Fumadores habituales - Mortalidad por enfermedad arterial coronaria aumentadaproporcional al número de cigarrillos El riesgo de EAC mortal podría ser directamenteproporcional a la cantidadfumada. a La probabilidad de un episodio (de presentar una enfermedad) en las personas expuestas frente a la probabilidad de ese episodio en las personas no expuestas. Ajustado según la edad.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.

  11. Beneficios cardiovasculares de dejar de fumar: reducción del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) 4 P<.0001 Odds ratio (IC 95%)a 2 1 Fumador >1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20 20 Ex-fumador (años desde que lo dejó) El riesgo de IAM asociado al consumo de tabaco se reduce significativamente a los pocosaños de dejar el tabaco. aLa razón entre las posibilidades de desarrollar la enfermedad en las personas expuestas y las probabilidades de desarrollarla en las personas no expuestas. Ajustado según sexo, región, dieta, alcohol, actividad física y consumo de fruta, verdura y alcohol. Adaptado de Teo. Lancet. 2006;368:647-658.

  12. 160 140 135 120 100 80 60 40 20 1 2 20 0 Causas de muerte prematura en España (por 1.000) Consejería de Salud. C.A.M. 1993

  13. Unidades de Conductas Adictivas Unidades de Conductas Adictivas, creadas en la Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, ofrecen un abordaje especializado a las mismas, a disposición del médico de familia (Unidades de Apoyo) para establecer una estrategia y Plan Terapéutico de esta problemáticas en sus pacientes

  14. Estadios del cambio Desde el punto de vista referido hay que conocer los estadios del cambio, descritos para el abordaje de la deshabituación tabáquica (Prochazka, J.; DiClemente, C.C.; 1985): • PRECONTEMPLACION • CONTEMPLACIÓN • PREPARACION • ACCION • RECAIDA

  15. Intensidad de la dependencia Test de Fargeström: -leve: 3-4 -Moderada:5-6 -Grave: 7-10

  16. Estrategia motivacional Gran importancia del trabajo motivacional. Miller, WR et al 1991 (Entrevista motivacional: Preparar para el cambio de conductas adictivas). Algunos cuestionarios como el Richmond. Serán muy útiles para enfrentarnos a la posibilidad de dar un paso desde el consejo breve hacia una estrategia de cesación.

  17. Consulta AP-Consulta UCA En el camino de la accesibilidad, de la coordinación entre ambas, si bien han mejorado las cosas desde la implantación de ABUCASIS (con la Hoja Toxicológica en SIA, posibilidad de utilización de instrumentos de corrección automatizada en la misma: Fagerström, Richmond), todavía nos queda un largo camino por recorrer

  18. Abordaje biopsicosocial Un abordaje biopsicosocial, en contexto de un trabajo interdisciplinar, médico-psicologico-enfermería, son necesarios y complementarios para un correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los mismos, tal y como defiende el modelo valenciano para el tratamiento de las adicciones.

  19. No financiación de tratamientos farmacológicos por el Sistema La dificultad de financiación de la medicación con indicación terapéutica, constituye a veces un problema de cara al cumplimiento terapéutico: nicotinas (parches, chicles), bupropión, vareniclina en nuestra Comunidad.

  20. Ley antitabaco/Reducción fumadores (SEPAR) A pesar de las trabas legales para el consumo, que ha reducido el tabaquismo pasivo, no ha hecho lo propio con el número de fumadores (ha aumentado un 0,5 % en los últimos 4 años), ni tampoco mejora la prevención, siendo las demandas de tratamiento de los que quieren dejar el hábito sólo del 12 %.

  21. Datos epidemiológicos en la Comunidad Valenciana • El tabaco es la segunda sustancia psicoactiva de mayor consumo referido por los valencianos.

  22. Datos epidemiológicos en la Comunidad Valenciana • Una de las características fundamentales del consumo de tabaco es el hábito frecuente: de quienes han fumado en alguna ocasión, más de dos tercios son fumadores diarios en la actualidad (el 41,8% del total de la población).

  23. Datos epidemiológicos en la Comunidad Valenciana. Edad. • El porcentaje de no fumadores es muy superior entre los 15 y 18 años (62,1%), y desciende según lo hace la edad, excepto en el grupo de más de 45 años (probablemente por el menor número de mujeres fumadoras por encima de esa edad).

  24. Datos epidemiológicos en la Comunidad Valenciana. Edad. • Correlativamente crece el porcentaje de fumadores diarios, que es también más bajo entre los 15 y 18 años, que en todo caso alcanza un tercio de este grupo de edad (33,3%). • El porcentaje mayor de fumadores diarios se encuentra entre los 25 y 34 años.

  25. Datos epidemiológicos en la Comunidad Valenciana. Edad. • El porcentaje mayor de fumadores diarios se encuentra entre los 25 y 34 años. • La edad media de inicio está en 16,54 años.

  26. Datos epidemiológicos en la Comunidad ValencianaGenero • Sigue manteniéndose un porcentaje superior de fumadores entre los varones: el 47,6% son fumadores diarios frente al 36,2% de mujeres.

  27. Datos epidemiológicos en la Comunidad ValencianaEdad/Genero • La distancia entre el porcentaje de fumadores diarios y de fumadoras diarias se reduce de forma importante según lo hace la edad. • Si entre los mayores de 45 años el porcentaje de varones fumadores diarios es casi 20 puntos superior al de las mujeres, por debajo de los 45 años la diferencia se sitúa entre 4 y 5 puntos hasta los 18 años. • Sin embargo entre los 15 y 18 años observamos como es superior el porcentaje de chicas que fuman a diario que el de chicos, en algo más de 3 puntos (34,6% frente al 31,4%)

  28. Notificaciones tratamiento tabaquismo UCAs • Desde 1998, en que se incluye el registro de casos admitidos a tratamiento por tabaco en este indicador, la tendencia ha sido claramente ascendente. • La mayoría de pacientes (89%) refieren que el actual es el primer tratamiento que realizan.

  29. GUIA DE ACTUACION TABAQUISMO UNIDAD DE ALCOHOLISMO DE VALENCIA

  30. Zonas básicas de Salud de la Intervención • Trinitat-Bilbao • Salvador Allende-Arquitecto Tolsá • Juan XXIII • Pobles del Nort (Carpesa, Borbotó,…).

  31. CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Pacientes motivados para la realización de tratamiento de dependencia nicotina (TEST DE RICHMOND: 6-10, SIA). • Previamente evaluada HOJA TOXICOLOGICA (SIA).

  32. SECUENCIA DE LA INTERVENCIÓN • ACOGIDA (Apertura de Historia Clínica) • Grupo motivacional ( 2 sesiones/ semanales). • Primera visita médica (desintoxicación). • Grupo Tratamiento (4 sesiones/semanales). • Visitas de seguimiento: • Médicas: 3 (inicio, mes, tercer mes). • Psicológicas: 4 (mes, 3 meses, 6 meses, año).

  33. LIMITACIONES DEL PROGRAMA • Demanda asistencial. • Psicopatológica acompañante. • Posibilidad de realización 2 veces al año (previa intervención breve en EAP y evaluación de la motivación ).

  34. EVALUACION • SECAD (Sistema de Información para la Evaluación de la Calidad Asistencial en Drogodependencias). • SIA (Evolución en Historia Clínica paciente). • Cumplimiento de objetivo (Nueva Cartera Servicio de la Unidad, Contrato de Gestión). • Memoria Unidad Alcoholismo.

  35. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS • Fase de precontemplación. • Fase de contemplación. • Fase de preparación • Fase de acción: – Desintoxicación – Deshabituación

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