涎腺疾病

1. 涎腺疾病 Diseases of salivary glands

2. 教 学 安 排 • 掌握内容：涎腺炎症的诊断和治疗原则，涎腺多性行腺瘤的临床表现，诊断和治疗原则； • 熟悉内容：涎腺其它良性和瘤祥病变、淋巴上皮病及涎腺恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和处理原则； • 自学内容：涎石、涎瘘及粘液腺囊肿的临床表现、诊断和冶疗原则 。

3. 唾液腺炎症 sialadenitis

4. 根据感染性质，分为化脓性、病毒性和特异性感染三类。根据感染性质，分为化脓性、病毒性和特异性感染三类。 腮腺最常见，其次为颌下腺，而舌下腺和小唾液腺极少见。

5. 一、急性化脓性腮腺炎 • acute pyogenic parotitis

6. 急性化脓性腮腺炎（acute pyogenic parotitis）以前常见于腹部大手术以后，称之为手术后腮腺炎（postoperative parotitis）。 现在手术后并发的腮腺炎已很少见，所见的大多是慢性腮腺炎基础上的急性发作或系邻近组织急性炎症的扩散。

7. 病因病理 • 1、病原菌：是葡萄球菌，主要是金黄色葡萄球菌，少数是链球菌，而肺炎双球菌、文森螺旋体少见。 • 2、严重的全身疾病：致患者机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低；唾液分泌也相应减少，机械性冲洗作用降低，口腔内致病菌逆行侵人导管； • 3、严重的代谢紊乱：如腹部大手术后，由于禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌明显减少，易发生逆行性感染。 • 4、腮腺区损伤及邻近组织急性炎症的扩散：可引起急性腮腺炎。腮腺淋巴结的急性化脓性炎症，破溃扩散后波及腺实质，引起继发性急性腮腺炎。

8. 临床表现 • 1、常为单侧腮腺受累，双侧同时发生者少见。 • 2、炎症早期，症状轻微或不明显 ，腮腺区有轻微疼痛、肿大、压痛；导管口轻度红肿、疼痛。 • 3、进入化脓、腺组织坏死期 ； • 4、患者全身中毒症状明显； • 5、形成的脓肿多为散在的多发性脓肿，分散在小叶内。

9. 5、感染扩散及并发症 （1）脓肿经外耳道的软骨与骨交界处，即Santorini 裂，进人外耳道； （2）经翼上颌裂可进人翼腭窝； （3）腮腺深面的包膜薄弱，脓肿穿破后可进人咽 旁或咽后间隙，或沿着颈部间隙往下扩散到 纵隔，向上可通过颅底扩散到颅内； （4）脓肿穿破皮肤或切开引流后，可形成涎瘘， 短期内可自愈，也可能形成慢性涎瘘； （5）有时由于肿胀压迫的结果，可能发生暂时性 面瘫，炎症消退后可复原。

10. 诊 断 • 急性化脓性腮腺炎依靠病史及临床检查，诊断并不困难，特别是全身情况衰弱或腹部外科手术后发生者。 • 急性化脓性腮腺炎不宜行腮腺造影，唾液的生化检测也无助于诊断。

11. 鉴别诊断 • 流行性腮腺炎：大多发生于5～15岁的儿童，有传染接触史，常双侧腮腺同时或先后发生，一般一次感染后可终身免疫。腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液。血液中白细胞计数正常，分类中淋巴细胞比例增高，急性期血液及尿淀粉酶可能升高。

12. 鉴别诊断 • 咬肌间隙感染 主要系牙源性感染，如下颌阻生智齿冠周炎，有牙痛史。但部分病例一开始即表现为咬肌间隙感染而无牙痛，与急性化脓性腮腺炎非常相似，但其肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限明显，腮腺导管口无红肿，分泌清亮。

13. 治 疗 • 1、针对发病原因：纠正机体脱水及电解质紊乱，维持体液平衡； • 2、选用有效抗生素：急性化脓性腮腺炎的致病菌主要为金黄色葡萄球菌，因而可及早应用大剂量青霉素或适量头孢菌素等抗革兰阳性球菌的抗生素； • 3、其他保守治疗 ； • 4、切开引流。

14. 切开引流指征 • ①局部有明显的凹陷性水肿； • ②局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液； • ③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显。

15. 切开引流方法

16. 二、慢性复发性腮腺炎 chronic recurrent parotitis

17. 慢性复发性腮腺炎（chronic recurrent parotitis）以前统称为慢性化脓性腮腺炎（其中包括慢性阻塞性腮腺炎），临床上较常见。 儿童和成人均可发生，但其转归很不相同。

18. 病因病理 儿童复发性腮腺炎的病因较复杂，可分以下几方面： 1、先天性发育不全； 2、自身免疫功能异常； 3、细菌逆行感染 。 成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎延期未愈而来 。

19. 临床表现 • 1、儿童复发性腮腺炎可发生于任何儿童期，但以5岁左右最为常见； • 2、男性多于女性； • 3、可突发，也可逐渐发病。腮腺反复肿胀，伴不适，肿胀不如流行性腮腺炎明显，仅有轻度水肿，皮肤可潮红。挤压腺体可见导管口有脓液或胶冻状液体溢出，少数有脓肿形成； • 4、间隔数周或数月发作一次不等。年龄越小，间隔时间越短，越易复发。随着年龄的增长，间隙期延长，持续时间缩短。

20. 诊断及鉴别诊断 • 诊断主要根据临床表现及腮腺造影： • 患儿双侧或单侧腮腺反复肿胀，导管口有脓液或胶冻样分泌物。随年龄增长，发作次数减少，症状减轻，大多在青春期后痊愈； • 腮腺造影显示末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常。

21. 诊断及鉴别诊断 • 儿童复发性腮腺炎需和流行性腮腺炎鉴别：流行性腮腺炎常双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显，腮腺导管口分泌正常，患病后多终身免疫，无反复肿胀史。 • 成人复发性腮腺炎需和舍格伦综合征继发感染相鉴别：后者多见于中年女性，无自幼发病史，常有口干、眼干及自身免疫病。腮腺造影显示主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样或花边样改变。

22. 治 疗 • 复发性腮腺炎具有自愈性，因此；以增强 抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则： • 嘱患者多饮水； • 每天按摩腺体帮助排空唾液，用淡盐水漱 口，保持口腔卫生； • 咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌； • 若有急性炎症表现，可用抗生素； • 腮腺造影本身对复发性腮腺炎也有一定的治疗 作用。

23. 三、慢性阻塞性腮腺炎 • chronic obstructive parotitis

24. 病因病理 • 1、大多数患者由局部原因引起； • 2、少数由导管结石或异物引起。

25. 临床表现 • 1、 男性发病略多于女性，大多发生于中年； • 2、 多为单侧受累，也可为双侧。患者常不明确起病时间，多因腮腺反复肿胀而就诊； • 3、 约半数患者肿胀与进食有关；发作次数变异较大； • 有的患者腮腺肿胀与进食无明确关系； • 4、 临床检查腮腺稍增大，能扪到肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。导管口轻微红肿，挤压腮腺可从导管口流出混浊的“雪花样”或粘稠的蛋清样唾液，有时可见粘液栓子； • 5、病程较久者，可在颊粘膜下扪及粗硬、呈索条状的腮腺导管。

26. 诊断及鉴别诊断 • 诊断主要根据临床表现及腮腺造影： • 患者有进食肿胀史，挤压腺体，腮腺导管口流出混浊液体。有时在颊部可触及索条状导管； • 腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变；部分伴有“点状扩张”，但均为先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后，才出现“点状扩张”。

27. 慢性阻塞性腮腺炎需与以下疾病鉴别： • 1、成人复发性腮腺炎 ： • 有幼儿发病史，造影片上两者明显不同。成人复发性腮腺炎除非有逆行性感染而使主导管稍扩张不整外，叶间、小叶间导管均无变化，只是末梢导管呈散在点、球状扩张。而阻塞性腮腺炎以导管系统，即主导管、叶间、小叶间导管扩张不整为特征。

28. 慢性阻塞性腮腺炎需与以下疾病鉴别： • 2、舍格伦综合征继发感染：亦可有腮腺反复肿胀流脓史，鉴别在于： • ①发病多为中年女性； • ②有口干、眼干及结缔组织疾病； • ③造影片上以末梢导管点、球状扩张为特征，主导管出现特征性改变； • ④组织病理学表现。

29. 治 疗 • 1、阻塞性腮腺炎多由局部原因引起，故以去除病因为主； • 2、向导管内注人药物，如碘化油、抗生素等 ； • 3、其他的保守治疗 ； • 4、经上述治疗无效者，可考虑手术治疗： • （1）导管结扎术 ； • （2）腮腺腺叶切除术 。

30. 四、涎石病和颌下腺炎 slalolithiasis

31. 病 因 • 涎石形成的原因还不十分清楚，一般认为与异物、炎症、各种原因造成的唾液滞留等有关； • 也可能与机体无机盐新陈代谢紊乱有关，部分涎石病患者可合并全身其他部位结石。

32. 病 因 • 涎石病多发生于颌下腺，与下列因素有关： • ①颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含粘蛋白，较腮腺分泌液粘滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积； • ② 颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动；导管长、在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。

33. 临床表现 • 1、涎石病患者的性别无明显差异，可见于任何年龄，但以20～40岁的中青年为多见。病期短者数日，长者数年甚至数十年。 • 2、小的涎石一般不造成唾液腺导管阻塞，无任何症状。导管阻塞时则可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状及体征：

34. 临床表现 • （1）进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛； • （2）导管口粘膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出 ； • （3）导管内的涎石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛 ； • （4）石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作 。

35. 诊断及鉴别诊断 • 根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石等，临床可诊断为下颌下腺涎石并发颌下腺炎； • 确诊应作x线检查 。

36. 需和下列疾病鉴别： • 舌下腺肿瘤 ； • 颌下腺肿瘤 ； • 慢性硬化性下颌下腺炎 ； • 颌下淋巴结炎 ； • 颌下间隙感染。

37. 治 疗 • 治疗目的是去除结石、消除阻塞因素，尽最大可能地保留下颌下腺这一功能器官。但当腺体功能丧失或腺体功能不可能逆转时，则应将病灶清除。 • 1、保守治疗； • 2、切开取石术 ； • 3、腺体切除术 ； • 4、其它治疗方法 ： • 利用休克波粉碎颌下腺腺体及导管后部结石； • 采用激光碎石； • 用纤维内镜或气囊进入颌下腺导管取石取得了一 • 定效果，但尚待积累更多的经验。

38. 五、唾液腺特异性感染 • 较常见的唾液腺特异性感染有结核、放线菌病、结节病等。

39. （－） 唾液腺结核 tuberculosis of salivary gland

40. 感染途径： • 包括血源、淋巴道及导管逆行感染 ； • 唾液腺结核分两类： • 原发性唾液腺腺实质结核 ； • 唾液腺淋巴结结核 。

41. 临床表现 • 腮腺为最常见，颌下腺次之，舌下腺及小唾液腺较少罹患 。 • 淋巴结结核常无明显自觉症状，表现为局限性肿块，界限清楚，活动； • 部分病例可有消长史，轻度疼痛或压痛 ； • 腺实质结核病程较短，腺体弥漫性肿大，挤压腺体可见脓性分泌物从导管口流出。肿块可硬可软，也可扪及波动感，有的与皮肤粘连，或形成长久不愈的瘘管，少数病例可伴有面瘫。

42. 诊 断 • 当肿块有明显波动时，可将吸出物作耐酸染色，以确定诊断。 • 细针吸细胞学检查有助于诊断，涂片表现为炎症，有上皮样细胞或朗格汉斯细胞。

43. 治 疗 • 如临床明确诊断为结核，可作单纯肿块摘除。 • 如形成结核性脓肿，可闭式引流，抽除脓液后，向脓腔内注射抗结核药物，反复多次，可取得较好效果。 • 对有肺或其他系统活动性结核患者，应以全身抗结核治疗为主。 • 临床已明确为唾液腺结核而行病灶清除术者，术前亦应抗结核治疗，以防感染扩散。

44. （二）放线菌病 actinomymsis

45. 病 因 • 本病主要由伊氏（Israelii）放线菌感染所致 的一类慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见。 • 细菌可隐藏在健康人的龋洞或扁桃体内，当机体抵抗力减低时，放线菌可沿唾液腺导管逆行感染，侵犯部分或整个腺体，称为原发性放线菌病； • 也可由唾液腺周围组织，如腮腺咬肌区或颈部放线菌病波及唾液腺，称为继发性放线菌病。

46. 临床表现 • 唾液腺放线菌病病程长，发病较慢，在腮腺或上颈部出现呈板结样坚硬、周界不清的肿块，皮肤呈暗棕红色，全身症状不明显； • 浸润块可软化、破溃，出现多个窦道，此起彼伏； • 新鲜破溃的脓液中可发现黄色的针尖大小的浅黄色放线菌丝,称为放线菌颗粒 (actinomycosis granules)或称“硫磺颗粒(sulphur granules)”。

47. 治 疗 • 抗生素及磺胺药对放线菌病有明显疗效 ； • 病程较长者可口服碘制剂； • 已形成脓肿或破溃后遗留瘘孔者，可采用外科手术切开排脓或刮除增生的肉芽组织，具有加强药物治疗的效果； • 放线菌是厌氧菌，高压氧治疗能抑制放线菌生长，可作为综合治疗的方法之一。

48. （三）结节病 saroidosis

49. 是原因不明的多系统肉芽肿病，有的认为是一种免疫功能异常性疾病。是原因不明的多系统肉芽肿病，有的认为是一种免疫功能异常性疾病。 组织病理表现主要是上皮样细胞组成的肉芽肿，没有干酪样坏死。

50. 临床表现 • 腮腺的病变可为双侧性，表现为腮腺肿大，触诊无痛但较硬，无明显自觉症状，发展缓慢； • 约40％患者早期仅有肺门和纵隔淋巴结肿大，两侧对称； • Kveim抗原皮肤试验呈阳性反应，有诊断意义。 • 明确诊断则依赖组织病理。