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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

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  1. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum ACCORD, ADVANCE und VDAT Wie streng sollen wir welche Patienten einstellen? Qualitätsforum Diabetes 24.03.2009 Dr. Lutz Fricke

  2. Original ArticleEffects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group N Engl J Med Volume 358(24):2545-2559 June 12, 2008

  3. ACCORD Studie • 10215 Patienten • mittleres Alter 62,5 Jahr • mittlerer HbA1c 8,1% • mittlere Diabetesdauer 10 Jahre • 35 % mit vorherigem kardiovasculären Ereignis • mittlere Verlaufsbeobachtung 3,5 Jahre • Intensivierte Therapie, Ziel HbA1c < 6 % • Standardtherapie, Ziel HbA1c 7,0 – 7,9

  4. ACCORD Studie • Primärer kombinierter Endpunkt: • Makrovaskuläre Ereignisse: • Tod kardiovaskulärer Ursache • Nicht-tödlicher Myokardinfarkt • Nicht-tödlicher Schlaganfall

  5. Median Glycated Hemoglobin Levels at Each Study Visit The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559

  6. Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559

  7. Hazard Ratios for the Primary Outcome and Death from Any Cause in Prespecified Subgroups The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559

  8. Schlussfolgerung der ACCORD-Studie • Verglichen mit der Standardtherapie führte eine intensivierter Therapie mit dem Ziel, über 3,5 Jahre den HbA1c zu normalisieren, zu einer erhöhten Mortalität, und verringert nicht signifikant größere kardiovasculäre Ereignisse. • Diese Ergebnisse identifizieren einen zuvor unerkannten Schaden der intensiven blutzuckersenkenden Therapie bei Hochriskopatienten mit Typ 2 Diabetes.

  9. Original ArticleIntensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med Volume 358(24):2560-2572 June 12, 2008

  10. ADVANCE Studie • 11140 Patienten mit Typ 2 Diabetes • Mittleres Alter 66 Jahre • Durchschnittliche Diabetesdauer 8 Jahre • Makro- oder mikrovasculäre Erkrankung oder anderer kardiovsculärer Risikofaktor vorhanden • Standardterapie • Intensivierte Therapie mit Gliclazid plus anderen OAD, • Ziel HbA1c < 6,5% • Nach 5 Jahren mittlerer HbA1c 7,3 vs. 6,5 %

  11. ADVANCE Studie • Primärer kombinierter Endpunkt: • Makrovaskuläre Ereignisse: • Tod kardiovaskulärer Ursache • nicht-tödlicher Myokardinfarkt • nicht tödlicher Schlaganfall • Mikrovaskuläre Ereignisse: • Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Nephropathie • Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Retinopathie

  12. Glucose Control at Baseline and during Follow-up, According to Glucose-Control Strategy The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

  13. Cumulative Incidences of Events, According to Glucose-Control Strategy The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

  14. Relative Effects of Glucose-Control Strategy on All Prespecified Primary and Secondary Outcomes The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

  15. Effects of Glucose-Control Strategy on Combined Major Macrovascular and Microvascular Events, According to Baseline Characteristics The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

  16. Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie • Eine intensivierte blutzuckersenkende Therapie (Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den HbA1c auf 6,5 % absenkt, führte zu einer relativen Riskoreduktion von 10 % bezüglich des kombinierten Endpunktes von größeren makrovasculären und mikrovasculären Ereignissen, • primär wegen einer rel. Risikoreduktion von 21 %bezüglich der Entstehung einer Nephropathie.

  17. Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie • Die intensivierte Therapie reduzierte das Risiko einer Nephropathie, aber nicht das Risiko makrovasculärer Ereignisse • Es gab keinen signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität zwischen den beiden Gruppen • Diese Ergebnisse, zusammen mit denen der ACCORD Studie, werfen komplexe Fragen über die Rolle einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei Typ 2 Diabetes auf.

  18. Original ArticleGlucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes William Duckworth, M.D., Carlos Abraira, M.D., Thomas Moritz, M.S., Domenic Reda, Ph.D., Nicholas Emanuele, M.D., Peter D. Reaven, M.D., Franklin J. Zieve, M.D., Ph.D., Jennifer Marks, M.D., Stephen N. Davis, M.D., Rodney Hayward, M.D., Stuart R. Warren, J.D., Pharm.D., Steven Goldman, M.D., Madeline McCarren, Ph.D., M.P.H., Mary Ellen Vitek, William G. Henderson, Ph.D., Grant D. Huang, M.P.H., Ph.D., for the VADT Investigators N Engl J Med Volume 360(2):129-139 January 8, 2009

  19. VDAT-Studie • 1791 Militärveteranen mit schlecht eingestelltem Typ 2 Diabetes, mittlere Diabetesdauer 11,5 Jahre • 40 % mit vorherigem kardiovasculärem Ereignis • Mittleres Alter 60,4 Jahre • Randomisierung zu Standard- oder intensivierten Blutzuckerkontrolle • andere kardiovasculäre Risikofaktoren wurden einheitlich behandelt • Ziel der intensivierten Gruppe: HbA1c –1,5 % • mittlere Verlaufsbeobachtung 5,6 Jahre • Mittlerer HbA1c 8,4 % vs. 6,9

  20. VADT Studie • Primärer kombinierter Endpunkt: • Erstes Auftreten eines makrovaskulären Ereignis: • Myokardinfarkt • Schlaganfall • Tod kardiovaskulärer Ursache • Kongestives Herzversagen • OP wegen einer kardivasculären Erkrankung • Inoperable KHK • Amputation bei pAVK

  21. Changes in Median Glycated Hemoglobin Levels from Baseline through 78 Months Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139

  22. Kaplan-Meier Curves for the Time until the First Occurrence of a Primary or Secondary Outcome Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139

  23. Hypoglycemic Episodes Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139

  24. Schlussfolgerung VDAT Studie • Intensivierte Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit schlecht eingestelltem Typ 2 Diabetes hat keinen signifikanten Einfluss auf die Rate größerer kardiovasculärer Ereignisse, Tod oder mikrovasculäre Komplikationen

  25. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum • Wie könnten sich die schlechten Ergebnisse erklären lassen? • Hoher Anteil von Patienten mit Rosiglitazon • in der ACCORD- und VDAT- Studie ? • ACCORD 90 bzw. 58 % mit Rosiglitazon • VDAT Rosiglitazon plus Metfomin oder Glimepirid, ggf. zusätzlich Insulin Dr. Lutz Fricke

  26. Original ArticleEffect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. Rosiglitazone was associated with a significant increase in the risk of myocardial infarction and with an increase in the risk of death from cardiovascular causes that had borderline significance N Engl J Med Volume 356(24):2457-2471 June 14, 2007

  27. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Wie könnten sich die schlechten Ergebnisse erklären lassen? ACCORD: Polypharmakotherapie ADVANCE: gleichzeitig wurde randomisiert Perindopril und Indapamid vs. Placebo getestet ? Dr. Lutz Fricke

  28. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Wie könnten sich die schlechten Ergebnisse erklären lassen? Keine Berücksichtigung von lifestyle oder diätetischen Maßnahmen ? Dr. Lutz Fricke

  29. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Wie könnten sich die schlechten Ergebnisse erklären lassen? Vermehrte Gewichtszunahme in den intensiviert behandelten Gruppe der ACCORD-Studie 27,8 % Gewichtszunahme > 10 kg ? Dr. Lutz Fricke

  30. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Wie könnten sich die schlechten Ergebnisse erklären lassen? Vermehrte Hypoglykämien bei der intensivierten Therapie ? Dr. Lutz Fricke

  31. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Schwere Hypoglykämien ACCORD 3,1 % vs. 1 % ADVANCE 0,7 % vs. 0,4% Dr. Lutz Fricke

  32. VDAT Hypoglycemic Episodes Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139

  33. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hypoglykämie -> Symphatikusaktivierung -> Arrhythmien -> kardiovasculärer Tod ? Dr. Lutz Fricke

  34. Original Article10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., M. Angelyn Bethel, M.D., David R. Matthews, F.R.C.P., and H. Andrew W. Neil, F.R.C.P. N Engl J Med Volume 359(15):1577-1589 October 9, 2008

  35. Hazard Ratios for Four Prespecified Aggregate Clinical Outcomes Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589

  36. Kaplan-Meier Curves for Four Prespecified Aggregate Clinical Outcomes Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589

  37. Schlussfolgerung Nachbeobachtung UKPDS • Trotz früher Annäherung der Blutzuckereinstellung wurde kontinuierlich eine Verringerung des mikrovasculären Risikos und eine zunehmende Risikoreduktion für Myokardinfarkte und Tod während des 10-jährigen Follow ups beobachtet. • Ein kontinuierlicher Nutzen war nachweisbar für übergewichtige Patienten mit Metformin • (UKPDS 80; Current Controlled Trials number, ISRCTN75451837.)

  38. Abnehmende Mortalität: – außer in ACCORD

  39. Eine ultra-aggressive Blutzuckersenkung induziert ein tödliches Trio:- hohe Insulindosen- massive Gewichtszunahme- schwere Hypoglykämien These

  40. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Update Evidenzbasierte Leitlinien DDG: Medikamentöse antiglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Ziel HbA1c weiter < 6,5 % Vermeidung schwerer Hypoglykämien Vermeidung ausgeprägter Gewichtszunahme Matthei et al, Diabetologie und Stoffwechsel 1-2009; 4: 32-64 Dr. Lutz Fricke

  41. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Auch in ACCORD, ADVANCE und VDAT profitieren am meisten die Patienten ohne fortgeschrittene Gefäßkomplikationen und kurzer Diabetesdauer von einer intensiven Therapie Hanefeld M., Diabetologie und Stoffwechsel, 1-2009; 4: 29-31 Dr. Lutz Fricke

  42. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Fazit: Strenge Blutzuckereinstellung (HbA1c < 6,5 %) und frühe Intervention bei Patienten ohne Gefäßkomplikationen und kurzer Diabetesdauer Tolerieren höherer HbA1c-Werte bei Patienten mit Gefäßkomplikationen (?) Vermeiden von schweren Hypoglykämien ! Vermeiden einer exzessiven Gewichtszunahme

  43. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke