遵义医学院附属医院 神经内科 杨丽

1. 第七章 精 神 分 裂 症 遵义医学院附属医院神经内科 杨丽

2. 概念： 精神分裂症（Schizophrenia） 是一组原因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。

3. 特点：意识清晰，智能尚好，部分病人可以出现认知功能损害。特点：意识清晰，智能尚好，部分病人可以出现认知功能损害。 • 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可以保持痊愈或基本痊愈状态。

4. 一、流行病学 在成年人口的终生患病率1%左右，但世界不同地区患病率的差异可以很大，爱尔兰可达17.4‰，太平洋上的岛国汤加 0.9‰，总的看来发展中国家的平均患病率要低于发达国家。 发病高峰集中在成年早期这一年龄段：男性为15~25岁，女性稍晚。 1993年全国流调资料显示精分症终生患病率6.55‰，与1982年流调结果5.69‰差别不大。

5. [特点] 1、患病率女性>男性; 2、性别35岁以上年龄组明显; 3、城市>农村; 4、患病率与家庭经济水平呈负相关。

6. 二、病因及发病机制 1、遗传因素 • 近亲中的患病率比一般人群高数倍，同卵双生的同病率是异卵双生的4~6倍。 2、神经病理学及大脑的结构异常 • 尸解研究，发现恒定在中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑萎缩，类似表现也存在额叶。CT发现精分症患者出现脑室扩大和沟回增宽。

7. 3、神经生化方面异常 （1）多巴胺（DA）假说：中枢DA功能亢进。 （2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精分症的病因之一。 （3）5—HT假说； 4、子宫感染与产伤； 5、神经发育病因学假说； 6、社会心理因素。

8. 三、临床表现 （一）感知觉障碍： • 幻觉，以幻听最常见。 （二）思维障碍 • 思维联想障碍 • 思维内容障碍 • 思维逻辑障碍

9. 1、思维联想障碍： （1）思维贫乏（poverty of though） 联想数量减少 　 概念和词汇贫乏 （2）思维散漫（looseness of association） 思维缺乏固定的指向 段落与段落之间缺乏逻辑联系

10. 思维散漫

11. （3）思维破裂 （splitting of thought） 句与句之间缺乏逻辑联系 例：跨入21世纪，我是一个兵， 春天的花儿多美好。

12. 思维破裂

13. 2、思维内容障碍： 妄想(delusion） • 定义：病理性歪曲的信念。 • 病理性： 信念内容不符合事实； 坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正。

14. 妄想内容： • 与切身利益、个人需要和自身安全有关 • 与个人经历、社会文化背景、时代背景有关

15. （1）被害妄想 （delusion of persecution） • 坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害。

16. （2）关系妄想 （delusion of observation） • 将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关。

17. （3）物理影响妄想 (delusion of physical influence) 认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响 例：心慌、手颤动 系电视机发出特殊电磁波所致

18. （4）嫉妒妄想（delusion of jealousy） 坚信配偶对自己不忠实，另有外遇 （5）钟情妄想（delusion of love） 坚信自己被异性钟爱

19. 3、思维逻辑障碍 （1）病理性象征性思维 （pathological symbolizing thouth） • 无关的具体概念代表抽象概念 • 不经患者解释，别人无法理解 例：患者反穿衣服， 表示自己“心地坦然，表里一致”

20. （2）逻辑倒错 • 逻辑推理荒谬离奇 • 无前提或无依据，因果倒置 例：“我是太阳神，只要你们看我一眼， 你们的脸就会变成青色”

21. （3）语词新作(neologism) • 自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解 例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心” “忄” 思想  忄田 忄目

22. （三）情感障碍 1、情感淡漠(apathy) • 对外界刺激缺乏相应的情感反应 • 对周围发生的事物漠不关心 • 面部表情呆板，缺乏内心体验

23. 2、情感倒错（parathymia） • 情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调 • 如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快

24. （四）意志和行为障碍 • 意志减退、缺乏 • 紧张综合征：木僵 • 怪异行为、愚蠢行为 • 模仿动作、模仿言语 • 暴力行为，自伤、自杀行为

25. 自知力缺失(lack of insight) • 不承认患有精神病 • 不知道病态表现何在 • 不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差

26. 四、临床分型： 1、偏执型：是最常是的类型。临床表现相对稳定的妄想为主，往往伴幻觉幻听。情感，意志言语行为障碍不突出。 2、紧张型：以明显的精神紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。

27. 3、青春型：起思维破裂，言语松散，不连贯、令人费解，有时会片段的幻觉妄想，行为不可预测，缺乏目的。3、青春型：起思维破裂，言语松散，不连贯、令人费解，有时会片段的幻觉妄想，行为不可预测，缺乏目的。 4、单纯型：起病慢，持续发展，早期多表现类神经衰弱症状，常不引起重视，往往病后多年就诊，治疗效差。

28. Ⅰ型精神分裂症（阳性精神分裂症） 以阳性症状为主要特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进。

29. Ⅱ型精神分裂症（阴性精神分裂症） 以阴性症状为主，对精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差。 混合型精分症包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精分症的标准或同时符合的患者。

30. 五、诊断和鉴别诊断 （一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 1、起病多在青春期至30岁之间，起病较隐匿，急性起病者较少。 2、前驱症状：患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。可持续几个月甚至数年。

31. 3、症状学： Schneider一级症状有 （1）争论性幻听；（2）评论性幻听 （3）思维鸣响或思维回响； （4）思维被扩散；（5）思维被撤走； （6）思维被阻塞；（7）思维被插入； （8）躯体被动体验； （9）情感被动体验； （10）冲动被动体验及妄想知觉。

32. （二）CCMD—3 精神分裂症诊断标准（P94-95页） （三）鉴别诊断： 1、脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍。 2、心境障碍。 3、神经症：一些精分症早期可表现某些神经症症状。

33. 六、病程与预后 • 大约有1/3的病人可获临床痊愈。 • 另一些病人复发与社会心理因素有关。 • 反复发作可出现人格改变。 • 总体上讲，在第一次发病中75%可以治愈，20%可保持终生健康。

34. 七、治疗与康复 1、抗精神病药物 ⑴经典药物 神经阻滞剂，主要阻断D2受体起抗幻觉妄想作用。 • 高效价：以氯丙嗪为代表，镇静作用强抗胆碱能作用明显。（200~600~mg/天） • 低效价：以氟派啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用弱，（6~20mg/天）

35. ⑵非经典药物： • 通过平衡阻滞5-HT与D2受体起到治疗作用，对阳性症状及阴性症状有一定疗效， • 代表药物： 利培酮 奥氮平 氯氮平

36. 2、心理治疗 • 可以改善精神症状，提高自知力，增加治疗的依从性。 3、心理社会康复 • 临床症状消失，自知力恢复仅达到临床痊愈的标准。

37. 第八章 心境障碍

38. 概 念 心境障碍（mood disorder） 又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉妄想。大部份病人有反复发作倾向，部份可残留症状或转为慢性。

39. 一、患病率 • 心境障碍终生患病率为0.07696%，时点患病率0.037%。 • 西方国家心境障碍终生患病率3%~25%远远高于我国报道数字。

40. 二、病因和发病机制 （一）遗传因素： 1.家系研究 心境障碍患者中，有家族史者为30-41.8%。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率也越高。 2.双生子研究与寄养子研究 国外研究发现单卵双生子的同病率为56.7%，而双卵双生子为12.9%，由此说明遗传因素占有重要地位 3.分子遗传学研究

41. （二）神经生化改变 • 5-羟色胺假说 • 5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境，食欲减退，失眠，昼夜节律紊乱，内分泌功能紊乱，性功能障碍，焦虑不安，不能对付应激，活动减少等密切相关。

42. 2.去甲肾上腺素（NE）假说 • 临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE 代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高。 3.多巴胺（DA）假说 • 神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA 功能增高。

43. 4. γ-氨基丁酸（GABA）假说 • GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平，丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。

44. （三）神经内分泌异常 • 心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴，下丘脑-垂体-甲状腺轴，下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。 • 还有研究发现重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，认为抑郁症下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）异常的基础是CRH分泌过多。

45. （四）脑电生理变化： • 睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快动眼睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM 潜伏期越短，且可预测治疗反应。

46. （五）神经影像变化 1.结构影像学研究 • 多数CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。脑室扩大的发生率为12.5%-42%。 2.功能影像学研究 • 有人发现抑郁症患者左额叶局部脑血流量降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。

47. （六）心理社会因素： • 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。

48. 三、临床表现 （一）躁狂发作 • 典型临床症状是情感高涨，思维奔逸和活动增多。 1、情感高涨 • 患者主观体验特别愉快，自我评价过高，表现为高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。可出现夸大观念，甚至可达到夸大或富贵妄想，但内容并不荒谬。

49. 2、思维奔逸 • 表现为联想过程明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念接踵而至，有时感到自己的舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度。 3、活动增多 • 表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多。

50. 4、躯体症状 • 由于患者自我感觉良好，精力充沛，患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。 5、其他症状 • 躁狂发作时患者的主动和被动注意力增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。