环境、理化因素损伤

1. 环境、理化因素损伤 湖南省人民医院急诊科 刘智玲

2. 第一节 淹 溺

3. 是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留。是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留。 儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏骤停的首要原因。 淹 溺

4. 是我国人群意外伤害致死第3位死因 淹 溺 淹 溺

5. 临床特点 1 生命指征评估 2 急救处理 3 主要教学内容

6. 一般表现 系统表现 严重程度 淹溺持续时间有关 缺氧 意识不清，呼吸、心跳微弱或停止 神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 白细胞总数增加 中性粒细胞升高 尿蛋白阳性 一、临床特点 实验室及 特殊检查

7. 二、生命指征评估 （1） （2） （3） （4） • 评 估 • 淹溺时间 • 施救时间 • 观 察 • 意识、呼吸 • 脉搏、心率 • 节律、皮肤 • 评 估 • 缺氧、窒息 • 严重程度 • 判 断 • 心脏停搏 • 观 察 • 复苏效果 • 判 断 • 是否存在 • 低体温

8. 急救处理 • 1. 淹溺复苏 • 缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素 • 最重要的紧急治疗是通气和供氧 • 2. 倒水方法 • 补充血容量补充，维持水、电解质和酸碱平衡 • 淡水淹溺：脱水补钠 • 海水淹溺： 补液 • 2. 防治脑缺氧损伤、控制抽搐 • 3. 防治低体温 • 4. 对症治疗 三、急救处理 现场急救 急诊处理

9. 倒 水法 肩背倒立倒水法 扶膝倒水法

10. 注意 • 淡水淹溺：血液稀释，限水、脱水剂、补钠、白蛋白及浓缩血浆。 • 海水淹溺： 补液限盐。

11. 第二节 中 暑

12. 中暑是由高温环境（一般指室温>35℃）引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或)水、电解质丢失过量所致疾病。也称 “高热综合征”(hyperthermic syndrome)。一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型 中 暑

13. 正常生理 • 正常体温：卧床休息时:口腔温度＜37.5℃； 腋温＜37℃; 肛温＜38℃ 在酷热的气候中,体温可↑0.3～0.6℃。

14. 中暑的致病因素 高温环境作业 温度＞32℃、湿度＞ 60％ 通风不良的环境中 长时间或强体力劳动

15. 中暑的病因及诱因 • 高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温条件。

16. 中暑的病因及诱因 • 环境中温度湿度较高和通风不良。

17. 中暑的病因及诱因 • 高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、脱水、 失盐、饥饿、穿着紧身不透风的衣裤等。 • 发热、孕妇、甲亢、糖尿病、心血管病、 广泛皮损、先天性汗腺缺乏、应用阿托品、 长期大剂量服用氯丙嗪的精神病患者等。

18. 中暑的发病机理 • 脑水肿、脑缺血、脑缺氧是热射病重要的病理生理基础，当体温在37～42℃之间时，机体便予散热，体表和骨骼肌的血管扩张，心输出量成倍增加，氧耗量增加40％。但当体温达到42℃时，心输出量突然减少，耗氧量也很快下降，热对心肌的损害是引起心力衰竭和心输出量不足的主要原因。

19. 中暑的发病机理、 • 高热对机体的危害： 当体温高于41℃时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。 炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。

20. 2 临床特点 生命指征评估 1 主要教学内容 3 急救处理

21. 一、临床特点 轻症中暑 （1）热痉挛 （2）热衰竭 （3）热射病 临床表现 重症中暑 先兆中暑

22. 分类及临床表现1. • ⒈热射病（heat stroke）： 高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积。由于头部受日光直接曝晒，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍,又称日射病(sun stroke)。

23. 热射病 • 热射病有三大特点：(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。热射病病人首先表现的就是精神症状。 • 严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。 • 白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。

24. 热痉挛 ⒉热痉挛（heat cramp）： 主要肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志，典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。 在高温环境下大量出汗，仅补充水分而补盐不足，表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。此外尚可合并有恶心、呕吐与疲劳。

25. 热衰竭 ⒊热衰竭(heat exhaustion): 因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足。 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。

26. 转氨酶升高 白细胞总数增高 实验室 检 查 血肌酐 尿素氮升高 中性粒细胞增高 尿常规异常 血乳酸脱氢酶(LDH) 肌酸激酶(CK)增高

27. 实验室检查 ⒈ 血尿常规:血液尿液浓缩、白细胞↑、蛋白尿、管型尿等。横纹肌溶解患者出现酱油色尿，肌红蛋白管型。 ⒉ 血小板↓、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，D-二聚体↑，纤维蛋白原↓，DIC→广泛出血。 3.常有呼碱,随后出现代酸、血钾正常或偏低,常有低钠、低氯、低磷和低钙。 4.肝功能损害，肌酶异常。 5.急性肾衰：

28. 辅助检查 • ECG:心速、心动过律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。

29. 辅助检查 心动过速、心律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。 • ECG: 发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。

30. 辅助检查 • ECG: • 心动过速、心律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。 • 发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。

31. 诊断和鉴别诊断 • 高温、高湿、通风不良的环境中劳动和生活时出现的体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其它疾病后方可诊断。 • 热射病：与脑炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌 痢、疟疾鉴别。热衰竭：与消化道出血、宫外孕、低血糖鉴别。热痉挛伴腹痛：与各种急腹症鉴别。

32. 1 2 3 评 估 中暑原因 损伤持续时间开始施救时间 评 估 轻重度 体 温 水电解质紊乱 观 察 意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量 二、生命指征评估

33. 三、急救处理 防治脑水肿和抽搐 吸 氧 补 液 急救处理 降 温 通风 低温 综合与对症治疗

34. 治疗 治疗的首要目标是快速降温。 初始治疗的三个步骤包括：离开炎热环境、抑制产热和积极降温。

35. 1. 迅速转移至阴凉通风处休息或静卧。 2. 口服凉盐水或清凉含盐饮料。 3. 有周围循环衰竭者应静滴生理盐水、葡萄糖液和氯化钾。 治疗－先兆或轻症中暑病人

36. 治疗－重症中暑热射病患者治疗 1.快速降温是抢救成功的关键！ • (死亡率达20%～70%) 2小时以内将肛温降到38℃左右可考虑终止降温，有寒战、抽搐必须镇静，防止产热增加，乳酸堆积。

37. 治疗－重症中暑热射病患者治疗 • 物理降温(避免使用酒精擦浴) 空调房间20~25℃,同时配合电扇吹风(勿直接对患者)； 冰帽、冰毯、大血管处置冰袋； 冷水擦身,冰水浸浴或置地板等低温区： 体内中心降温：4 ～ 10℃糖盐水静滴、灌肠、灌胃、腹膜内灌洗，自体血液冷却回输。 按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。

38. 治疗－重症中暑热射病患者治疗 • 药物降温（避免使用非甾体类解热镇痛药） （1）氯丙嗪20~50mg、非那根20~50mg加入冰5%GNS中静滴。注意血压，保证收缩压90mmHg以上。 （2）纳洛酮0.8 ～1.2mg，0.5 ～1小时重复一次。 （3）激素治疗：DXM、甲强龙 （4）中暑痉挛：用10%葡酸钙10~20 ml稀释后静注

39. 治疗－重症中暑热射病患者治疗 2.对症支持治疗： 维持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通畅、机械通气。 维持循环功能：心衰时用洋地黄制剂、补充血容量维持血压、 防治脑水肿：甘露醇、糖皮质激素、白蛋白、速尿等。 防治肾脏损害：补液、利尿、腹透血透。 防治肝功能损害：保肝、糖皮质激素、极化液、血浆置换。 防治DIC：小剂量肝素、补充冰冻血浆、血浆凝血酶原复合物、纤维蛋白原、浓缩血小板。 维持水、电解质及酸碱平衡。 防治感染、应激性溃疡等。

40. 治疗－重症中暑患者治疗 • 热痉挛补充氯化钠 • 热衰竭 及时补足血容量，防止血压下降。

41. 中 暑 抢 救

42. 注意 • 中暑分型 热痉挛：三大表现(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。 热衰竭：肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志。 热射病：出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。 治疗的首要目标是快速降温。 治疗要点：离开炎热环境、抑制产热、积极降温及维持水、电解质及酸碱平衡及对症治疗。

43. 临床病例（一）

44. 病史摘要 • 吴德姣，女，57岁，因意识障碍、高热、抽搐2小时于2010年7月5日16：10急诊入院 • 患者于2小时前在厕所洗澡时突发意识障碍、摔倒在地，被家属发现时全身高热，呼之无反应，伴有小便失禁，呕吐二次，为胃内容物，间有四肢阵发性抽动，遂急送入我院。 • 起病来，不咳，无腹泻。

45. 既往史等 • 既往有“慢性乙肝”、近期服用中药治乙肝，有“高血压病”、“脑梗塞、小脑萎缩”病史，生活能自理，不能从事正常人工作及体力活。 • 否认“肝炎”“结核”“伤寒” 等传染病史以及接触史。否认禽类接触史，否认输血史，无外伤史，无药物过敏史，按国家计划预防接种。 • 生于长沙，无疫水以及毒物接触史，近期未到外地，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。患者家住顶楼，居住条件差。 • 已绝经。家族中无特殊遗传病史可询。

46. 体格检查 • 体查: T40.5℃ (腋温） Bp130／76mmHg, P157次／分，R20次／分 SPO2 95% 。 • 发育正常，营养中等，呼之不应。浅昏迷状，全身皮肤干燥无汗，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，无啰音。心率157次分，律齐无杂音。腹平软。四肢肌力检查不合作，肢体间有阵发性抽动，病理征阴性。

47. 入院后相关检查结果： 血常规

48. 相关检查结果： 凝血全套

49. 相关检查结果： 肝肾功能

50. 相关检查结果： 心肌酶+电解质