结核与艾滋病

1. 结核与艾滋病 华西医院呼吸内科 陈雪融

2. 前言 • 结核病与人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病（ human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome，HIV/AIDS）是相互促进病变进展、恶化、迅速导致患者死亡的伴发病。 • HIV感染是已知的结核病的最大危险因素，HIV/AIDS已成为全球结核病第三次回升的主要原因 • HIV感染给结核病的控制带来困难

3. 2001年~2002年非洲国家HIV阳性率与结核发病率的关系2001年~2002年非洲国家HIV阳性率与结核发病率的关系

4. 流行病学 结核新发病例及其与HIV感染的关系 • 2000年全球结核新发病例830万，其中涂阳370万 • 从1997年~2000年新发病例以1.8%的比例递增 • 2000年，成人新发结核病例中11%感染HIV，9%直接归因于HIV感染

5. 流行病学 不同国家和地区新发结核病例中HIV感染率不同 • 从西太平洋地区的1%到工业化国家的14%，到非洲地区的38% • 从阿富汗、孟加拉国、中国、印度尼西亚的1%到南非或赞比亚的60%

6. 流行病学 结核病的传播与HIV感染有关 • 2000年所有结核病的传播中1.4%来源于HIV（+）且涂（+）的病例；工业化国家高于平均水平（2.3%)；非洲地区更高（7.5%)

7. 流行病学 结核病的死亡率及其与HIV感染的关系 • 2000年有184万人死于肺结核，其中22.6万归因于HIV感染（12%），24.6万的HIV（+）成年结核死亡者占所有结核死亡者的13%和230万成年AIDS死亡者的11%。其中绝大多数在非洲（20.3万）

8. WHO对2000年世界各地TB-HIV感染的统计

9. 2000年结核高发国家疫情统计

10. 每100 000 人口 < 10 10 ~ 24 25 ~ 49 50 ~ 99 100 ~ 299 300 或以上 未估计 结核的发病率

12. HIV诱发结核病的机制 Γ-IFN HIV感染 CD4+细胞 IL-2 MTB感染 IL-3 TNF-α GM-CSF 结核病

13. HIV（+）者发生结核病的方式 • 内源性复燃 • 外源性再染 • 初染

14. 临床病案 • 男性，43岁，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴发热1天”入院。院外曾以HRSE抗痨治疗近半年。 • 有献血及输血史，常穿外购旧衣，否认冶游、吸毒史。 • PE：T37.5ºC，消瘦，右下肺闻及湿鸣，余（-）。 • 血象：Hb 99g/L，WBC 6.1*109/L, N 0.9, L 0.07 • 胸片：双肺纹理增多，模糊，以双下肺明显。 • PPD皮试（-），ESR 135mm/h，痰查抗酸杆菌2次（-）1次（+） • 入院后予抗痨抗炎治疗，患者一直高热，进行性衰竭，时有腹泻，考虑AIDS，查HIV抗体（+），经复查HIV抗体证实诊断。

15. 临床特点 结核病多先发病 • 50%~67%的病例结核病先诊断 • 其次一部分同时诊断 • 少数AIDS先诊断

16. 临床特点 播散型结核与肺外结核多 • 播散型结核占HIV感染者并发结核病患者 28%~96% • 肺外结核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上 • 以全身淋巴结结核最常见和最先出现，其次肝、脾、肾、心包、腹腔、胸腔、胸壁、颅内、骨关节、睾丸等结核病变也较常见

17. 临床特点 肺结核的X线表现不典型 • 部位 以中下部病变为多 • 形态 • 局限或弥漫性浸润影 • 粟粒状病变 • 肺门或纵隔淋巴结肿大 • 多浆膜腔积液 • 空洞少见

18. MTB-HIV双重感染者胸片， 提示双肺弥漫性浸润片影 MTB-HIV双重感染者

19. 临床特点 结核菌检查阳性率低 • 原因：被吞噬于巨噬细胞内的MTB抗酸性减弱甚或消失 • 涂片法阳性率：30% • 培养法阳性率：50% • 必要时可作聚合酶链式反应检查

20. 临床特点 结核菌素试验阳性率低 • HIV（+）者合并结核病，OT或PPD试验阳性率只有76% • AIDS合并结核病患者OT或PPD试验阳性率只有10%~33% • HIV（+）和AIDS患者结核菌素试验阳性，提示已发生或可能发生结核病，应定期摄胸片和痰菌检查。

21. 临床特点 CD4细胞的计数值低下 • 住院病人CD4细胞中位数 27~191/mm3 • 门诊病人CD4细胞中位数 • 研究1 317/mm3 • 研究2 198/mm3（肺外结核） 257/mm3（肺结核）

22. 组织病理学特点 • HIV感染早期 可见典型结核结节：干酪坏死灶小，MTB少，病灶周围有较多的CD4淋巴细胞、上皮样巨细胞及郎罕巨细胞包绕 • HIV感染中期 干酪坏死范围扩大，CD4淋巴细胞和上皮样巨细胞及郎罕巨细胞明显减少，MTB较多。 • HIV感染晚期 大面积的干酪坏死病灶中MTB极多，见不到结核性肉芽肿形成，见不到上皮样巨细胞和郎罕巨细胞，CD4淋巴细胞极少。

23. 合并结核病时HIV/AIDS的诊断 • 结核病病人出现下列情况，须怀疑HIV感染 • 非典型部位的肺外结核 • 症状明显增多，且与结核病表现不相符合，如头痛、嗜睡、腹泻、疱疹、鹅口疮、全身淋巴结肿大、发热、皮肤瘙痒、淋巴细胞计数减少、反复的机会性感染 • 胸片提示严重肺部病变但无空洞形成或纤维化明显减少

24. 合并结核病时HIV/AIDS的诊断 • HIV感染的实验室诊断 凡符合下列任一情况，可确认HIV病毒感染 • 年龄为15月以上的儿童、成人，用酶标法其血清标本出现HIV抗体阳性，经确证试验蛋白印记法、免疫荧光法所证实者。 • 血清HIV 抗体阳性，或反转录酶检测阳性，或HIV抗原阳性 产前母亲与感染HIV的15个月以下的婴幼儿或成人，单纯酶标法血清HIV阳性而无其他确证证实，不能确定HIV感染。

25. 合并结核病时HIV/AIDS的诊断 • AIDS病确诊 • HIV抗体阳性，又具有下列任一项者可确认 • 近期内（3~6个月）体重明显下降达10%以上，且持续发热38ºＣ一个月以上 • 近期内（3~6个月）体重明显下降达10%以上，且持续腹泻（每日３～５次）１个月以上 • 卡氏肺囊虫性肺炎 • 卡波济肉瘤 • 明显的真菌或其他机会致病菌感染

26. 合并结核病时HIV/AIDS的诊断 • AIDS病确诊 • 若HIV抗体阳性，体重减轻、发热、腹泻症状接近上述（１）、（２）者，同时合并下列一项可确诊 • ＣＤ４／ＣＤ８淋巴细胞计数＜１，ＣＤ４细胞计数下降 • 全身淋巴结肿大 • 明显的中枢神经系统占位病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，运动神经功能障碍等　

27. 合并HIV/AIDS时结核病的诊断 • HIV/AIDS病人出现下列情况，须怀疑结核 • 不明原因的发热、盗汗、纳差、体重下降、中枢神经系统症状 • 肺部局限性或弥漫性病变，短期内复查无明显变化或正规抗炎治疗无效 • 肺门、纵隔或全身淋巴结肿大 • 结素试验阳性

28. 合并HIV/AIDS时结核病的诊断 • 肺结核的诊断 • 病史、临床表现 • X线影像检查 • 细菌学 痰、BALF涂片、培养；血液、肺组织培养 • 病理学 肺组织 • 菌型鉴定和药物敏感性试验 • 诊断性治疗

29. 合并HIV/AIDS时结核病的诊断 • 肺外结核的诊断 • 临床特点 • 细菌学 体液、活组织涂片或培养 • 病理学 活组织检查 • 菌型鉴定和药物敏感性试验 • 诊断性治疗

30. 结核并发HIV/AIDS的治疗 抗结核化疗 结核病并发HIV/AIDS的治疗路线： ①患者已接受抗结核治疗，化疗方案如有利福平（RFP）时则暂时不考虑抗病毒治疗，强化期过后再考虑抗病毒治疗； ②如果抗结核化疗方案中没有RFP或是使用含利福布丁（RFB）的化疗方案，一开始就可以进行抗病毒治疗。

31. 结核并发HIV/AIDS的治疗 • 抗结核化疗 HIV/AIDS并发结核病时的基本治疗路线是： 患者往往处于抗病毒治疗之中，发生结核病后宜使用含RFB或链霉素（SM）的化疗方案，同时继续其抗病毒治疗，原则上不要使用RFP。

32. 结核并发HIV/AIDS的治疗 • 抗结核化疗 • 疗程 宜适当延长 • 间歇疗法 • 强化期 每日给药 • 巩固期 间歇给药 • 药物剂量 酌情增大 • 免疫治疗 • 抗病毒治疗

33. HIV（+）者结核病的预防 • 病例发现，及早治愈排菌的结核病人（DOTS） • 避免HIV（+）者接触结核病病人特别是菌阳病人 • 卡介苗接种 • 对象 除已有显著免疫缺陷征象者外，对先天感染HIV的新生儿 已知HIV（+）而无任何与HIV感染相关症状的儿童 • 禁忌症 AIDS患者 • 化学预防 • 对象 在HIV/TB双重感染高流行区，所有的HIV（+）者； 其他地区PPD皮试阳性或阳转或结素试验无反应但胸片示 陈旧性结核的HIV（+）者 • 禁忌症 活动性结核病 • 药物选择 异烟肼

34. 小结 • MTB/HIV双重感染在世界范围内的流行病学形势严峻 • 肺结核合并艾滋病临床表现不典型 • 诊断须依据各项资料综合判定，尤应注意取得病理学或（和）细菌学资料 • 治疗困难 • 应积极预防

35. 谢谢！