Slides - Acidentes causados por animais peçonhentos

1. Acidentescausados poranimais peçonhentos Dra.SôniaMariadosSantos

2. Acidentesofídicos(ouofidismo) • IntroduçãoeEpidemiologia • Osacidentesofídicostêmimportânciamédicaem virtudedesuagrandefrequênciaegravidade; • ForamnotificadosàFUNASA,noperíododejaneirode 1990adezembrode1993,81.611acidentes,oque representaumamédiade20.000casos/anoparaopaís. • AmaioriadasnotificaçõesprocedeudasregiõesSudeste eSul.

3. Distribuiçãomensaldosacidentes • Aocorrênciadoacidenteofídicoestá,emgeral, relacionadaafatoresclimáticoseaumentoda atividadehumananostrabalhosnocampo; • Comisso,nasregiõesSul,SudesteeCentro-Oeste, observa-seincrementodonúmerodeacidentesno períododesetembroamarço;

4. Distribuiçãodosacidentesofídicos,segundoo gênerodaserpenteenvolvido Brasil,1990–1993

5. Localdapicada • Opéeapernaforamatingidosem70,8%dosacidentes notificadoseem13,4%amãoeoantebraço. • Faixaetáriaesexo • Em52,3%dasnotificações,aidadedosacidentadosvariou de15a49anos,quecorrespondeaogrupoetárioondese concentraaforçadetrabalho.Osexomasculinofoi acometidoem70%dosacidentes,ofemininoem20%e,em 10%,osexonãofoiinformado. • Letalidade • Dos81.611casosnotificados,houveregistrode359óbitos. Excluindo-seos2.361casosinformadoscomo“não peçonhentos”,aletalidadegeralparaoBrasilfoide0,45%. • OmaioríndicefoiobservadonosacidentesporCrotalus, • ondeem5.072acidentesocorreram95óbitos(1,87%).

6. Letalidadedosacidentesofídicospor gênerodeserpente -Brasil, 1990-1993

7. Serpentesdeimportânciamédica • NoBrasil,afaunaofídicadeinteressemédico estárepresentadapelosgêneros: • -Bothrops(incluindoBothriopsisePorthidium)* • -Crotalus • -Lachesis • -Micrurus • -eporalgunsdaFamíliaColubridae**

8. Característicasdosgênerosde serpentespeçonhentasnoBrasil • Fossetalorealpresente • Afossetaloreal,órgãosensorialtermorreceptor,éum orifíciosituadoentreoolhoeanarina,daía denominaçãopopularde“serpentedequatroventas”. Indicacomsegurançaqueaserpenteépeçonhentaeé encontradanosgênerosBothrops,CrotaluseLachesis. • Todasasserpentesdestes gênerossãoprovidasde dentesinoculadoresbemdesenvolvidos emóveis situadosnaporçãoanteriordomaxilar.

9. Característicasdosgênerosde serpentespeçonhentasnoBrasil

10. Fossetalorealausente • AsserpentesdogêneroMicrurusnão apresentamfossetaloreal epossuemdentes inoculadorespoucodesenvolvidosefixosna regiãoanteriordaboca.

11. Mecanismodeação • ProteolíticoouInflamatóriaaguda=Botrópicoe laquético: • Lesãoendotelialenecrosenolocaldapicada; • Liberaçãodemediadoresinflamatórios. • Coagulante=Botrópico,laquéticoecrotálico: • Incoagulabilidadesanguínea. • Hemorrágica=Botrópico,laquético • Sangramentosnaregiãodapicada(equimose); • eadistância(gengivorragia,hematúriaetc.).

12. Mecanismodeação 4)Neurotóxica=Crotálicoeelapídico –Bloqueiodajunçãoneuromuscular gruposmusculares). (paralisiade 5)Miotóxica=Crotálico –Rabdomiólise(mialgiageneralizada,mioglobinúria). 6)“Neurotóxica”vagal=Laquético –Estimulaçãocolinérgica(vômitos, diarreia,hipotensão,choque). dorabdominal,

13. AcidenteBotrópico • Introdução • Correspondeaoacidenteofídicodemaiorimportância epidemiológicanopaís,poiséresponsávelporcercade90% dosenvenenamentos.Ex:B.jararaca,B.jararacussu,B.atrox, etc.

14. Açõesdo veneno • 1.AçãoProteolítica • Aslesõeslocais,comoedema,bolhasenecrose,atribuídasinicialmenteà“ação proteolítica”,têmpatogênesecomplexa.Possivelmente,decorremdaatividadede proteases,hialuronidasesefosfolipases,daliberaçãodemediadoresdaresposta inflamatória,daaçãodashemorraginassobreoendotéliovascularedaaçãopró- coagulantedoveneno. • Açãocoagulante • Amaioriadosvenenosbotrópicosativa,demodoisoladoousimultâneo,ofatorXea protrombina.Possuitambémaçãosemelhanteàtrombina,convertendo o fibrinogênio emfibrina.Essasaçõesproduzemdistúrbiosdacoagulação,caracterizadosporconsumo dosseusfatores,geraçãodeprodutosdedegradaçãodefibrinaefibrinogênio,podendo ocasionarincoagubilidadesanguínea.Estequadroésemelhanteaodacoagulação intravasculardisseminada.Osvenenosbotrópicospodemtambém levaraalterações da funçãoplaquetáriabemcomoplaquetopenia. • Açãohemorrágica • Asmanifestaçõeshemorrágicassãodecorrentesdaaçãodashemorragiasque provocamlesõesnamembranabasaldoscapilares,associadasàplaquetopeniae alteraçõesdacoagulação.

15. Aspectosclínico Manifestaçõeslocais Sãocaracterizadas peladoreedemaendurado nolocalda picada,deintensidadevariável.Asmarcasdepicadanem sempresãovisíveis,assimcomoosangramentonospontosde inoculaçãodaspresas.Bolhascomconteúdoserosoousero- hemorrágicopodemsurgirnaevoluçãoedarorigemanecrosecutânea.Asprincipaiscomplicaçõeslocaissão decorrentesdanecroseedainfecção secundária,quepodem levaraamputaçãoe/oudéficitfuncionaldomembro. Manifestaçõessistêmicas Sãocaracterizadas porsangramentosempeleemucosas.São comunsgengivorragia,equimosesadistânciadolocalda picada,hematúria,hematêmeseehemorragiaemoutras cavidadespodedeterminarriscoaopaciente.Hipotensão podeserdecorrentedesequestrode líquidonomembro picadoouhipovolemiaconsequenteasangramentos,que podemcontribuirparaainstalaçãodeinsuficiênciarenal aguda,(IRA).

16. ComplicaçõesLocais SíndromeCompartimental:érara,caracterizacasosgraves,sendodedifícil manejo.Decorredacompressãodofeixevásculo-nervosoconsequenteao grandeedemaquesedesenvolvenomembroatingido,produzindoisquemia deextremidades.Asmanifestaçõesmaisimportantessãoadorintensa, parestesia,diminuiçãodatemperaturadosegmentodistal,cianoseedéficit motor. Abscesso:suaocorrênciatemvariadode10a20%.Aação“proteolítica” do venenobotrópico favoreceoaparecimentodeinfecçõeslocais.Osgermes patogênicospodemprovirdabocadoanimal,dapeledoacidentadooudo usodecontaminantessobreoferimento.Asbactériasisoladasdesses abscessossãobacilosGramnegativos,anaeróbiose,maisraramente,cocos Gram-positivos. Necrose:édevidaprincipalmenteàação“proteolítica”doveneno, associadaàisquemialocaldecorrentedelesãovascularedeoutrosfatores comoinfecção,trombosearterial,síndromedecompartimentoouuso indevidodetorniquetes.Oriscoémaiornaspicadasemextremidades (dedos)podendoevoluirparagangrena.

17. ComplicaçõesSistêmicas Choque:éraroeaparecenoscasosgraves.Sua patogêneseémultifatorial,podendodecorrerda liberaçãodesubstânciasvasoativas,dosequestrode líquidonaáreadoedemaedeperdasporhemorragias. InsuficiênciaRenalAguda(IRA):tambémde patogênesemultifatorial,podedecorrerdaaçãodireta dovenenosobreosrins,isquemiarenalsecundáriaà deposiçãodemicrotrombosnoscapilares,desidratação ouhipotensãoarterialechoque.

18. Diagnósticolaboratorial Nãoexisteexamelaboratorial para determinarotipode envenenamentoofídico,sendoo diagnóstico eminentemente clinico-epidemiológico.Nosacidentesbotrópicos,laquéticose crotálicos,examesdecoagulaçãodevemserrealizadosparaa confirmaçãodiagnósticaeavaliaçãodaeficáciadasoroterapia.O tempodecoagulação(TC),simplesedefácilexecução,podeser feitonoslocaisquenãodispõemdelaboratório.

19. Tratamento • Otratamentoéfeitocomaaplicaçãodosoro(antiveneno) específicoparacadatipodeacidente,deacordocomagravidade doenvenenamento. • Aaplicaçãodossorosdeveserporviaintravenosa,podendoser diluídosounão,emsoluçãofisiológicaouglicosada. • SAB-soro anti-botrópico. • Gravidadeleve,quadrodiscretocomsangramentoempeleou mucosasedistúrbiodecoagulação=2a4ampolas. • Gravidademoderada,edemaeequimoseevidentecomdistúrbio decoagulação=5a8ampolas. • Grave,alteraçõeslocaisintensa,hemorragiagrave,hipotensãoe anúria=12ampolas.

20. Tratamentogeral Medidasgeraisdevemsertomadascomo: Manterelevadoeestendidoosegmentopicado; Empregodeanalgésicosparaalíviodador; Hidratação:manter opacientehidratado, comdiureseentre30 a40ml/horanoadulto,e1a2ml/kg/horanacriança; Antibioticoterapia:ousodeantibióticosdeveráserindicado quandohouverevidênciadeinfecção.Asbactériasisoladasde materialprovenientedelesõessãoprincipalmenteMorganella morganii,Escherichiacoli,ProvidentiaspeStreptococodogrupo D,geralmentesensíveisaocloranfenicol. Dependendoda evoluçãoclínica,poderáserindicadaaassociaçãode clindamicinacomaminoglicosídeo.

21. Tratamentodascomplicaçõeslocais • Firmadoodiagnósticodesíndromedecompartimento,afasciotomia nãodeveserretardada,desdequeascondiçõesdehemostasiado pacienteopermitam.Senecessário,indicartransfusãodesangue, plasmafrescocongeladooucrioprecipitado. • Odebridamentodeáreasnecrosadasdelimitadaseadrenagemde abscessosdevemserefetuados.Anecessidadedecirurgiareparadora deveserconsideradanasperdasextensasdetecidosetodosos esforçosdevemserfeitosnosentidodesepreservarosegmento acometido. • Prognóstico • Geralmenteébom.Aletalidadenoscasostratadosébaixa(0,3%).Há possibilidadedeocorrersequelaslocaisanatômicasoufuncionais.

22. AcidenteCrotálico 1. Introdução • AsserpentesdogêneroCrotalussãoidentificadas pela • presençadeguizoouchocalhonaextremidadecaudal.São representadasnoBrasilporumaúnicaespécie(C.durissus), comampladistribuiçãogeográfica,desdeoscerradosdo Brasilcentral,regiõesáridasesemi-aridasdoNordeste,atéos camposeáreasabertasdoSul,SudesteeNorte. • Éresponsávelporcercade7,7%dosacidentesofídicos registradosnoBrasil,podendorepresentaraté30%dos acidentesemalgumasregiões.Apresentaomaiorcoeficiente deletalidadedevidoàfrequênciacomqueevoluipara insuficiênciarenalaguda(IRA).

23. Açõesdoveneno Sãotrêsasaçõesprincipaisdovenenocrotáliconeurotóxica,miotóxicae coagulante. Açãoneurotóxica-Produzidaprincipalmentepelafraçãocrotoxina,uma neurotoxinadeaçãopré-sinápticaqueatuanasterminaçõesnervosasinibindoa liberaçãodeacetilcolina.Estainibiçãoéoprincipalfatorresponsávelpelo bloqueioneuromusculardoqualdecorremasparalisiasmotorasapresentadas pelospacientes. Açãomiotóxica-Produzlesõesdefibrasmuscularesesqueléticas (rabdomiólise)comliberaçãodeenzimasemioglobinaparaosoroequesão posteriormenteexcretadaspelaurina.Nãoestáidentificadaafraçãodoveneno queproduzesseefeitomiotóxicosistêmico.Háreferênciasexperimentaisda açãomiotóxicalocaldacrotoxinaedacrotamina.Amioglobina,eoveneno comopossuindoatividadehemolítica“invivo”.Estudosmaisrecentesnão demonstramaocorrênciadehemólisenosacidenteshumanos Açãocoagulante-Decorredeatividadedotipotrombinaqueconverteo fibrinogêniodiretamenteemfibrina.Oconsumodofibrinogêniopodelevarà incoagulabilidadesanguínea.Geralmentenãoháreduçãodonúmerode plaquetas.Asmanifestaçõeshemorrágicas,quandopresentes,sãodiscretas.

24. Aspectosclínico Manifestaçõeslocais Nãoseevidenciam alteraçõessignificativas.Adoreoedemasãousualmentediscretose restritosaoredordapicada;eritemaeparestesiasãocomuns. Manifestaçõessistêmicas Gerais:mal-estar,prostração,sudorese,náuseas,vômitos,sonolênciaouinquietaçãoe securadabocapodemaparecerprecocementeeestarrelacionadasaestímulosdeorigem diversas,nosquaisdevematuaromedoeatensãoemocionaldesencadeadospelo acidente. Neurológicas:decorremdaaçãoneurotóxicadoveneno, surgemnasprimeirashorasapósapicada,ecaracterizamo fáciesmiastênica(fáciesneurotóxicadeRosenfeld) evidenciadasporptosepalpebralunioubilateral,flacidezda musculaturadaface,alteraçãododiâmetropupilar, incapacidadedemovimentaçãodogloboocular (oftalmoplegia),podendoexistirdificuldadedeacomodação (visãoturva)e/ouvisãodupla(diplopia).Comomanifestações menosfrequentes,pode-seencontrarparalisiavelopalatina, comdificuldadeàdeglutição,diminuiçãodoreflexodo vômito,alteraçõesdopaladareolfato.

25. Musculares:aaçãomiotóxicaprovocadoresmuscularesgeneralizadas(mialgias)que podemaparecerprecocemente.Afibramuscularesqueléticalesadaliberaquantidades variáveisdemioglobinaqueéexcretadapelaurina(mioglobinúria),conferindo-lheumacor avermelhadaoudetonalidademaisescura,atéomarrom.Amioglobinúriaconstituia manifestaçãoclínicamaisevidentedanecrosedamusculaturaesquelética(rabdomiólise). • DistúrbiosdaCoagulação:podehaverincoagulabilidadesanguíneaouaumentodoTempo deCoagulação(TC),emaproximadamente40%dospacientes,observando-seraramente sangramentosrestritosàsgengivas(gengivorragia). • Complicações • Locais:rarospacientesevoluemcomparestesiaslocaisduradouras,porémreversíveis apósalgumassemanas. • Sistêmicas:aprincipalcomplicaçãodoacidentecrotálico,emnossomeio,éa insuficiênciarenalaguda(IRA),comnecrosetubulargeralmentedeinstalaçãonas primeiras48horas.

26. DIAGNÓSTICO Diagnósticolaboratorial-Nãoexisteexamelaboratorialparadeterminarotipo de envenenamentoofidico, sendoodiagnósticoeminentementeclinico-epidemiológico. Nosacidentesbotrópicos,laquéticosecrotálicos,examesdecoagulaçãodevemser realizadosparaaconfirmaçãodiagnósticaeavaliaçãodaeficáciadasoroterapia.Otempo decoagulação(TC),simplesedefácil execução,podeserfeitonoslocaisquenãodispõem delaboratório. TRATAMENTO Específico Osoroanticrotálico(SAC)deveseradministradointravenosamente. Acidenteleve:alteraçõesneuroparalíticasdiscretas,semmialgias,semmanifestações vagais=5ampolas; Acidentesmoderados:alteraçõesneuroparalíticasevidentes,mialgiasemioglobinúria discreta=10ampolas; Acidentegrave:alteraçõesneuroparalíticasevidentes,mialgiasemioglobinúria intensa,oligúria=20ampolas.

27. Acidentesporlaquético • Introdução • Existempoucoscasosrelatadosnaliteratura.Porsetratarde serpentesencontradasemáreasflorestais. • Sãopopularmenteconhecidaspor: • surucucu,surucucu-pico-de-jaca,surucutinga,malha-de-fogo. • ÉamaiordasserpentespeçonhentasdasAméricas,atingindoaté 3,5m. • Açõesdoveneno • Açãoproteolítica • Açãocoagulante • Açãohemorrágica • Açãoneurotóxica

28. 1)Manifestaçõeslocais-Sãosemelhantesàsdescritasnoacidentebotrópico,1)Manifestaçõeslocais-Sãosemelhantesàsdescritasnoacidentebotrópico, • predominandoadoreedema,quepodemprogredirparatodoomembro.Podem surgirvesículasebolhasdeconteúdoserosoousero-hemorrágiconasprimeiras horasapósoacidente.Asmanifestaçõeshemorrágicaslimitam-seaolocaldapicada namaioriadoscasos. • 2)Manifestaçõessistêmicas-Sãorelatadoshipotensãoarterial,tonturas, escurecimentodavisão,bradicardia,cólicasabdominaisediarreia(síndromevagal). Osacidenteslaquéticossãoclassificadoscomomoderadosegraves.Porserem serpentesdegrandeporte,considera-sequeaquantidadedevenenoporelas injetadaépotencialmentemuitogrande. • Complicaçõessíndromecompartimental,necrose, infecçãosecundária,abscesso,déficitfuncional) tambémpodemestarpresentesnoacidentelaquético. • Diagnóstico=anteriores • Tratamento • Moderado:quadrolocalpresente,podehaversangramentos, • semmanifestaçõesvagais=10 ampolas • Grave:quadrolocalintenso,hemorragiaintensacommanifestaçõesvagais=20ampolas.

29. AcidentesElapídico • Introdução • Correspondea0,4%dosacidentesporserpentespeçonhentasregistrados noBrasil.Podeevoluirparainsuficiênciarespiratóriaaguda,causade óbitonestetipodeenvenenamento. • OgêneroMicruruscompreende18espécies,distribuídasportodooterritório nacional.Sãoanimaisdepequenoemédioportecomtamanhoemtornode 1,0m,conhecidospopularmenteporcoral,coralverdadeira ouboicorá. • Apresentamanéisvermelhos,pretosebrancosemqualquertipode combinação.Micruruscarallinus.

30. Açõesdoveneno Osconstituintestóxicosdovenenosãodenominadosneurotoxinas (NTXs)eatuamdaseguinteforma: NTXdeaçãopós-sináptica-Existememtodososvenenos elapídicosatéagoraestudados.Emrazãodoseubaixopeso molecularpodemserrapidamenteabsorvidasparaacirculação sistêmica,difundidasparaostecidos,explicandoaprecocidade dossintomasdeenvenenamento. NTXdeaçãopré-sináptica-Estãopresentesemalgumascorais (M.coralliunus)etambémemalgunsviperídeos,comoa cascávelsulamericana. Atuamnajunçãoneuromuscular,bloqueandoaliberaçãodeAch pelosimpulsosnervosos,impedindoadeflagraçãodopotencialde ação.

31. Quadroclínico • Ossintomaspodemsurgirprecocemente,emmenosdeumahora apósapicada. • Manifestaçõeslocais-Hádiscretadorlocal,geralmente acompanhadadeparestesiacomtendênciaaprogressão proximal; • Manifestaçõessistêmicas-Vômitos,fraquezamuscular progressiva,ocorrendoptosepalpebral, • oftalmoplegiaeapresençadefáciesmiastênica • ou“neurotóxica”. • Associadasaestasmanifestações,podemsurgir dificuldadesparamanutençãodaposiçãoereta, mialgialocalizadae dificuldade paradeglutirem virtudedaparalisiadovéupalatino. • IRA,(Ins.Respiratoriaaguda)

32. Tratamento • SAE,soroanti-elapídico. • Considerartodososcasospotencialmentegravespeloriscode • insuficiênciarespiratória=10ampolas. • Obs: • Aaplicaçãodossorosdeveserporviaintravenosa,podendo • serdiluídosounão,emsoluçãofisiológicaouglicosada. • Devidoanaturezaheteróloga,aadministraçãodossorospode causarreaçõesdehipersensibilidadeimediata.Noentanto, testesdesensibilidadecutâneanãosãorecomendadospois, alémdeterembaixovalorpreditivo,retardamoinícioda soroterapia.

33. MEDIDASASEREMTOMADASEMCASODE ACIDENTESCOMCOBRAS • Muitasvezes,mesmoadotandocuidadosdeprevenção,podemocorreracidentes comcobras.Comomedidadeprimeirossocorros,atéquesechegueaoserviçode saúdeparatratamento,recomenda-se: • NÃOamarraroufazertorniquetes,oqueimpedeacirculaçãodosangue, • podendoproduzirnecroseougangrena. • NÃOcolocarnenhumasubstância,folhasouqualquerprodutonapicada. • NÃOcortarouchuparolocaldapicada. • NÃOdarbebidaalcóolicaouqueroseneaoacidentado. • ManteroacidentadoemREPOUSO,evitandoqueeleande,corraouse locomova,oquefacilitaaabsorçãodoveneno.Nocasodepicadasembraços oupernas,éimportante mantê-losemPOSIÇÃOMAISELEVADA. • Levaroacidentadoparaocentrodetratamentomaispróximo,parareceber soropróprio(substânciaqueneutralizaoveneno).

34. Bibliografia • FUNDAÇÃONACIONALDESAÚDE(BRASIL).Manualdediagnóstico etratamentodeacidentesporanimaispeçonhentos.2.ed.rev. Brasília,D.F:FUNASA,2001.120p,il. • BRASIL.SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilância epidemiológica.7. ed.Brasília,D.F:MinistériodaSaúde,2009. 1v. empasta(15cadernos),il. • -POESTER,FernandoPadilla.Manualdezoonoses:brucelose,febre amarela,febremaculosa,gripeaviária,larvamigrans,leishmanioses,leptospirose,raiva,toxoplasmose,tuberculose.1.ed. PortoAlegre:ComissãoRegionaldeMedicinaVeterinária,2009. 102p,il.(ProgramadeZoonosesRegiãoSul,v.1).