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Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

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Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille - PowerPoint PPT Presentation


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Lille Grand Palais - 11 Juin 2009. Remplacement valvulaire aortique percutané 
expérience lilloise. Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille. Introduction. 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique

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quipe du service de chirurgie cardiovasculaire h pital cardiologique c h r u de lille

Lille Grand Palais - 11 Juin 2009

Remplacement

valvulaire aortique

percutané


expérience lilloise

Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire

Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

introduction
Introduction
  • 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique
  • 50 000 autres récusés du point de vue opératoire
  • Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée
  • Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen
  • 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille
slide3
Plan
  • Définition et objectifs
  • Critères d’éligibilité
  • Système Corevalve - technique
  • Prise en charge préopératoire
  • Prise en charge postopératoire
  • Complications
  • Bénéfices
d finition
Définition

Implantation sur la valve aortique calcifiée d’une prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie

Objectif

Patients récusés chirurgicalement

Amélioration rapide des symptômes

Amélioration de la qualité de vie

(vie sociale amputée par des séjours hospitaliers)

d veloppement actuel
Développement actuel
  • Pour 2009:

250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS)

  • Centres référencés:
          • Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat)
          • Toulouse: 2 (CH, clinique)
          • Rouen
          • Dijon
          • Marseille
          • Bordeaux
          • Nantes
          • Brest
          • Lyon
          • Besançon
          • Lille
  • Lille: 25 en 2009:

15/ HAS + 10/CHR

crit res d ligibilit
Critères d’éligibilité

Critères environnementaux

  • Vie sociale correcte + séjours hospitaliers
  • Pronostic favorable

Critères anatomiques et hémodynamiques

  • Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm
  • Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection…

Décision pluridisciplinaire

Bilan d’éligibilité

  • Coronarographie
  • Scanner thoracique +

membres inférieurs

  • ETT/ ETO (éventuellement)
  • Radio de thorax – ECG
  • Bilan sanguin standard + BNP
  • Questionnaire de qualité de vie (mobilité, autonomie, douleurs/gêne, anxiété/dépression)
  • Examen clinique
  • Consultation clinique
principes
Principes
  • Salle de cathétérisme sous contrôle radio
  • Partenariat chirurgie/ médecine
  • BO toujours disponible
  • Courte AG (patient intubé/ extubé sur table)
  • Pas de CEC
m thodes
Méthodes

2 types de valves:

  • Edwards Sapien
  • Corevalve

Toutes 2 bioprothèses, fixées à l’intérieur d’un stent et comprimées dans un cathéter pour permettre l’implantation

2 procédures d’implantation:

  • Voie trans-apicale (Edwards uniquement) Introduction directe dans les cavités gauches par mini-thoraco
  • Voie trans-artérielle soit fémorale, soit sous-clavière

(1ère en France à Lille)

Technique nécessitant un bon état artériel

le syst me corevalve
Le système Corevalve

Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin

Fixée à l’intérieur d’un stent de nitinol de 50 mm de long

2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm

Valve et système: environ 20 000 €

slide10

Temps opératoires

  • Anesthésie
  • Préparation de la scopie
  • Préparation de la voie d’abord
  • Chargement de la valve
  • Mise en place
  • Contrôle/ scopie
  • Sutures
syst me de pose
Système de pose

Système de chargement à usage unique de la valve dans le cathéter de pose

slide12

Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique

(2mn pour chaque bain)

Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à 8°C: valve thermoformable

prise en charge pr op ratoire
Prise en charge préopératoire
  • La veille du bloc opératoire :
  • idem à chirurgie cardiaque conventionnelle
  • BNP

- préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique

  • Patient à jeun à minuit
  • Le jour du bloc :

- pose de voie veineuse

- application d’EMLA sur les 2 radiales

- pose d’une sonde vésicale

- prémédication 15 mn avant le bloc

  • Durée de l’intervention comprise entre 1h et 1h30
  • Après l’intervention :

- séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire

prise en charge post op ratoire
Prise en charge post opératoire

Lever 24 heures après intervention

KTC

+ Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD)

J3 - surveillance rythme

(télémétrie, ECG)

Pansement fémoral ou sous-clavier

Surveillance locale, compression non systématique

Sonde vésicale

J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes

slide19

Surveillance biologique

- BNP

- Bilan inflammatoire (NFS, CRP)

- Ionogramme

  • Examens avant sortie

- ETT

- Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie d’abord)

  • Anticoagulation

- Héparine ou HBPM « Au cas par cas »

- Kardegic à vie

- Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois

Sortie J7 si RAS

devenir
Devenir
  • Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence

Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention

  • Durant cette consultation, le patient bénéficie :

- d’un examen clinique

- d’un écho doppler cardiaque

- d’une radio de thorax

- d’un ECG

- d’une prise de sang

risques complications
Risques/ complications

Hématome au point de ponction

IDM/ AVC (embols)

Dissection aortique

Perforation d’une cavité cardiaque

Déchirure ou obstruction artérielle

Insuffisance rénale

En lien:

avec le cathéterisme

BO en urgence

BAV (implantation PCM jusqu’à 30%)

Migration ou mauvais positionnement de la valve

avec la technique

elle-même

  • valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale
  • valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique
  • Thrombose ou infection de la valve
  • Tamponnade
  • Déterioration des structures de l’endoprothèse
b n fices
Bénéfices
  • Bénéfices immédiats

- 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale)

- amélioration des gradients

  • A moyen et long terme

amélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur

des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises)

BNP

amélioration de la qualité de vie

conclusion
Conclusion
  • Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour l’année 2010
  • Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure
  • Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire
  • Il s’agit d’une technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse
merci

Merci!

Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire

du Professeur Warembourg

Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille