Insuffisance rénale aiguë du patient d’onco-hématologie

1. Insuffisance rénale aiguë du patient d’onco-hématologie Michael Darmon Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis

2. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

3. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

4. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Chez les POH admis en réanimation: • 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) • 9% à 32% vont nécessiter la dialyse • La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la dialyse s’élève jusqu’a 85%. • L’IRA limite les options thérapeutiques • Traitements anti-tumoraux • Traitement anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005

5. IRA chez POH • IRA Post rénales • - Obstructionintra rénales • Urate, Chaînes légères, Acyclovir, Metho… • Obstruction extra rénal : Fibrose • rétro péritonéale, obstructionurétérale IRA Pré rénale - Sepsis - Déshydratation - Syndrome d’Obstruction Sinusoïdal - Médicaments: anti-calcineurine, IEC, AINS… - Capillary-leak Syndrome: IL2 IRA Intrinsèque Nécrose tubulaire aigue Ischémie Néphrotoxiques Amphotericine, Ifosfamide, Cisplatine CIVD Hémolyse intravasculaire Néphropathies interstitielles Immuno-allergiques Pyélonéphrites Infiltration Néphropathies vasculaires MAT Obstructions vasculaires Glomérulonéphrites ?

6. AINS, IEC… Compression, infiltration CIVD,SLTA Chimiothérapies N Immuno-allergique Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Scanner Post transfusion  Hôpital

8. 56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%)

10. 309 patients (tumeurs solides: 233 ; hémopathies de haut grade: 51)

11. Saint-Louis 02-05: patients dialysés

12. Saint-Louis 02-05: patients dialysés

13. Saint-Louis 02-05: patients dialysés

14. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

15. Cisplatine Néphrotoxique le plus étudié Toxicité aiguë et chronique Prévention : hydratation +/- Amifostine Agents Alkylants Cystites hémorragiques NTA avec l’Ifosfamide Methotrexate MTX Haute dose ( > 1g/m²): 1 à 2% d’IRA Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales Schuchter LM, J Clin Oncol 2002 Suarez A, J Clin Oncol 1991 Widemann BC, Cancer 2004

17. P=0.021 P=0.028

18. Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique • Autres toxicités viscérales: • Mucite • Peau • Foie • Encéphalites Toxicité rénale ↓ Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse…

21. Intoxication au Méthotrexate Prévention: Diurèse abondante et alcaline Surveillance de la Méthotrexatemie « Rescue » à l’acide folinique Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: Folates fortes doses (240mg à 10g/j) Carboxypeptidase G2 ? EER thérapeutique inefficace !

22. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

23. Syndrome de Lyse Tumorale

25. Hyperuricémie Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.

27. SLTA Guichard et al.

28. Hydration • Rasburicase • ICU admission • Avoid urine alkalinization • Do not correct hypoCa. • Close monitoring (/4-6h)

29. Conséquences de l’IRA Guichard et al.

30. Prévalence du SLTA Evaluation du risque d’IRA Traitement optimal; Quand admettre en réanimation Quand commencer l’EER Questions non résolues

31. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

32. IRA au cours du myélome • Tubulopathie du myélome (Cast nephropathy) • La plus fréquente • précipitations tubulaires de chaînes légères • Favorisée par: • hypovolémie • pH urinaire acide • l’hypercalciurie • Jusqu’à 50% de réversibilité • Syndrome de Toni-Debré-Fanconi • Amylose AL • MIDD

36. Clark et al. Ann Intern Med 2005

37. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

38. IRA au cours de la greffe de moelle Type de Greffe Publication Année EER Survie Allogénique Zager et al. 1989 24% 16% Gruss et al. 1995 24% 22.2% Parikh et al. 2002 33% 17.4% Hahn et al. 2003 20.6% 10% Autologue Merouani et al. 1996 6.8% 81.4%

39. Maladie sous jacente: HPN, Drépanocytose, SLTA Greffon CSA, FK506 MAT, Néphrite radique Induction Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Virus: Adénovirus, Polyomavirus SOS

41. Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) • Généralités • Cas particuliers • IRA toxiques • SLTA • Myélome • Greffe de Moelle • Pronostic

44. PRISE EN CHARGE PRECOCE DU SLTA GUICHARD et Al. 2008

45. 49 Patients: • 1 hémorragie intracérébrale • 2 arrêts cardiaques • 8 chocs cardiogéniques • 11 Allogreffés • - 6 VOD sévères • - 1 GVH grade IV • - 1 toxoplasmose

46. 56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%)

47. P=0.92 Non OH POH

48. Conclusion • Complication fréquente des maladies malignes… • …et le plus souvent multifactorielle • Un impact pronostic variable selon la population étudiée • Place de la prévention !