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IL BUON USO DEL SANGUE. LA SICUREZZA TRASFUSIONALE. LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE.

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Presentation Transcript
il buon uso del sangue

IL BUON USO DEL SANGUE

LA SICUREZZA TRASFUSIONALE

la legislazione trasfusionale
LA LEGISLAZIONETRASFUSIONALE
  • DECRETO LEGISLATIVO 6 novembre 2007, n. 191"Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani."
  • DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, n. 207"Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi.
la legislazione trasfusionale3
LA LEGISLAZIONETRASFUSIONALE
  • DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, 208"Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva del 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi trasfusionali."
  • DECRETO MINISTERIALE 26 Aprile 2007 (G.U. 25.06.07 n. 145)ISTITUZIONE DEL CENTRO NAZIONALE SANGUE
  • RACCOMANDAZIONE MINISTERO DELLA SALUTE - Dipartimento Qualità (05.03.2007)"Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 "
la legislazione trasfusionale italiana
LA LEGISLAZIONETRASFUSIONALEITALIANA
  • Legge n° 219 del 21 OTTOBRE 2005 “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati”
  • Decreto Legislativo 19 AGOSTO 2005 n. 191 “Attuazione della Direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti”
  • Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”
  • Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005 “Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti”
la legislazione trasfusionale italiana5
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
  • Accordo tra il Ministero della Salute, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano "Linee guida sulle modalità di disciplina delle attività di reperimento, trattamento, conservazione e distribuzione di cellule e tessuti umani a scopo di trapianto”
la legislazione trasfusionale italiana6
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
  • Ordinanza Ministeriale 29 MARZO 2004 “Non idoneità alla donazione di sangue di coloro che hanno soggiornato nel Regno Unito”
  • Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano "Linee guida in tema di raccolta, manipolazione e impiego delle cellule staminali emopoietiche (CSE)”
  • Ordinanza Ministeriale 10 GIUGNO 2003 “ Misure precauzionali atte ad evitare il rischio di trasmissione di SARS attraverso la trasfusione di sangue o di emocomponenti”
la legislazione trasfusionale italiana7
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
  • Direttiva 2005/61/CE della COMMISSIONE del 30 Settembre 2005applica la Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi.
  • Direttiva 2005/62/CE della COMMISSIONE del 30 Settembre 2005recante applicazione della Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi trasfusionali.
  • Racc. CoE Rec(2004)18Recommendation (2004) 18 of the Commitee of Ministers to member states on teaching transfusion medicine to nurses”
la legislazione trasfusionale italiana8
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
  • Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 31 marzo 2004 “Norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani.”
  • Direttiva 2004/33/CE della Commissione del 22 marzo 2004Applicazione della Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti.
  • Direttiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 gennaio 2003“Norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE”.
ministero della sanit commissione nazionale per il servizio trasfusionale d m 25 gennaio 2001
- Ministero della Sanità Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale- D.M. 25 gennaio 2001

I RESPONSABILI DI REPARTO

  • Responsabilità del medico
  • Responsabilità dell’infermiere
  • Corresponsabilità del medico e dell’infermiere
il flusso operativo
IL FLUSSO OPERATIVO
  • Accertamento dell’indicazione alla trasfusione (medico)
  • Valutazione della possibilità di autotrasfusione (medico)
  • Richiesta di consenso alla trasfusione (medico e infermiere)
  • Compilazione della parte anagrafica della richiesta (infermiere)
  • Prelievo e firma dei campioni (infermiere/medico)
  • Compilazione della parte clinica e firma della richiesta (medico)
  • Verifica della correttezza dei dati (medico)
  • Invio al Servizio Trasfusionale della richiesta e dei campioni (infermiere)
il flusso operativo11
IL FLUSSO OPERATIVO
  • Trasporto in reparto in contenitore idoneo (personale del reparto)
  • Conservazione idonea dell’unità fino al momento della trasfusione (infermiere)
  • Verifica dell’identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione e il nominativo riportato sull’unità e sul modulo di accompagnamento (infermiere)
  • Seconda verifica dell’identità tra il ricevente e il nominativo riportato sull’unità e sul modulo e controllo della compatibilità teorica (medico)
il flusso operativo12
IL FLUSSO OPERATIVO
  • Ispezione della sacca prima della trasfusione (medico)
  • Registrazione dell’ora di inizio della trasfusione , del numero della unità e firma del medico responsabile della trasfusione (medico)
  • Esecuzione della trasfusione (medico /infermiere)
  • Sorveglianza del paziente e monitoraggio della trasfusione (medico e infermiere)
  • Registrazione dell’ora di fine trasfusione e eliminazione del contenitore (infermiere)
il flusso operativo13
IL FLUSSO OPERATIVO
  • Segnalazione al Servizio Trasfusionale dell’avvenuta trasfusione e di eventuali reazioni avverse (medico/infermiere)
  • In caso di reazione trasfusionale, invio al Servizio Trasfusionale dell’unità e dei campioni del paziente per i necessari controlli (infermiere)
i responsabili di reparto responsabilita dell infermiere
I RESPONSABILI DI REPARTORESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE
  • Compilazione della parte anagrafica della richiesta
  • Esecuzione del prelievo dei campioni, compilazione delle etichette e firma delle provette e della richiesta (per la parte di sua competenza)
  • Invio delle richieste e dei campioni al Servizio Trasfusionale
  • Gestione in reparto delle unità fino al momento della trasfusione
  • Trasfusione : sorveglianza del paziente ( insieme al medico)
  • Registrazione dell’ora di termine della trasfusione ed eliminazione della sacca
  • Invio al Servizio Trasfusionale del modulo di assegnazione della trasfusione
i responsabili di reparto corresponsabilita del medico e dell infermiere
I RESPONSABILI DI REPARTOCORRESPONSABILITA’ DEL MEDICO E DELL’INFERMIERE
  • Identificazione del paziente al momento dei prelievi del sangue e della trasfusione
  • Verifica dell’identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione e i dati riportati sull’unità
  • Esecuzione della trasfusione e sorveglianza del paziente
  • Registrazione dei dati
slide16
Ministero della SanitàCommissione Nazionale per il Servizio TrasfusionaleINDICAZIONI ALL’USO DEL SANGUE

EMOCOMPONENTI: sono componenti del sangue che possono essere ottenuti con tecniche semplici, utilizzabili in un Centro Trasfusionale

  • Emazie concentrate
  • Plasma fresco congelato
  • Concentrati piastrinici
emazie concentrate
EMAZIE CONCENTRATE

Sono indicate per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti

Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione di globuli rossi nel paziente adulto è in genere di 6-7 g/dl, ad eccezione di quei casi che presentano marcata diminuzione della ossigenazione tissutale (anormalità della funzione cardiocircolatoria, respiratoria..). In tali pazienti la soglia può essere innalzata fino a 9 –10 g/dl a seconda delle condizioni cliniche

trasfusione omologa emazie concentrate
TRASFUSIONE OMOLOGAEMAZIE CONCENTRATE

NON SONO INDICATE:

  • PER ESPANDERE IL VOLUME PLASMATICO
  • IN SOSTITUZIONE DI EMATINICI
  • A SCOPO RICOSTITUENTE
plasma fresco congelato
PLASMA FRESCO CONGELATO

È indicato:

  • In presenza di emorragia nei deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione quando non sono disponibili i concentrati inattivati degli specifici fattori (per es nel deficit del fattore V e XI)
  • Nella fase acuta della CID
  • Nel trattamento della porpora trombotica trombocitopenica
  • Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche maggiori se non disponibile il concentrato di complesso protrombinico
plasma fresco congelato20
PLASMA FRESCO CONGELATO

NON è indicato:

  • Nei deficit congeniti o acquisiti della coagulazione non accompagnati da emorragia
  • Per espandere il volume plasmatico
  • Come apporto nutritivo
  • A scopo profilattico in caso di circolazione extracorporea o di trasfusione massiva
  • Nella correzione della terapia eparinica in caso di PTT eccessivamente allungato
concentrati piastrinici
CONCENTRATIPIASTRINICI

Sono indicati

per il trattamento (e la profilassi) delle emorragie dovute a carenza quantitativa o qualitativa delle piastrine

concentrati piastrinici22
CONCENTRATIPIASTRINICI
  • Per i pazienti medici in condizioni stabili e senza complicazioni il valore soglia è 10.000
  • Per i pazienti chirurgici, il valore soglia è 50.000.
  • Se il conteggio è compreso tra 50.000 e 100.000 la trasfusione di piastrine è indicata solo in particolari condizioni (procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatorialtamente vascolarizzati)
emoderivati
EMODERIVATI

Si tratta di prodotti derivati dal sangue che richiedono una lavorazione complessa di tipo industriale. I più importanti sono:

  • ALBUMINA
  • GAMMAGLOBULINE
  • CONCENTRATI DI ANTITROMBINA III
  • CONCENTRATI DI FATTORE VII
  • CONCENTRATI DI FATTORE VIII
  • CONCENTRATI DI FATTORE IX
  • CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO
trasfusione autologa
TRASFUSIONE AUTOLOGA
  • PREDEPOSITO
  • RECUPERO INTRAOPERATORIO
  • RECUPERO POST OPERATORIO
trasfusione autologa25
TRASFUSIONE AUTOLOGA

PREDEPOSITO: il paziente si auto-dona 1- 2 unità di sangue in previsione di un intervento chirurgico

E’ INDICATO:

  • Quando il paziente debba essere sottoposto a un intervento di chirurgia maggiore, con perdite previste superiori al 20 % del volume ematico iniziale
  • Quando sia richiesto per quel tipo di intervento un fabbisogno “standard” uguale o superiore a 2 unità

L’emoglobina al momento del predeposito deve essere almeno di 11,5 gr/dl

trasfusione autologa26
TRASFUSIONE AUTOLOGA

RECUPERO INTRAOPERATORIO:

Gli ambiti d’uso sono prevalentemente i seguenti:

  • Cardiochirurgia
  • Chirurgia vascolare maggiore
  • Chirurgia ortopedica
  • Trapianto di fegato
  • Interventi d’urgenza in pazienti con emoperitoneo: rottura di milza, gravidanza extra-uterina, rottura di A.A.A.
trasfusione autologa27
TRASFUSIONE AUTOLOGA

RECUPERO INTRAOPERATORIO

E’ CONTROINDICATO:

- in caso di infezioni acute

  • in caso di neoplasia
  • in caso di contaminazione del campo operatorio con liquidi organici dell’intestino o delle vie urinarie,in caso vi sia bile o enzimi pancreatici
trasfusione autologa28
TRASFUSIONE AUTOLOGA

RECUPERO POST OPERATORIO

E’ INDICATO:

- in alcuni interventi ortopedici, in particolare nelle protesi di ginocchio

il consenso
Il Consenso

L’atto sanitario, ancorché comportante una lesione, è lecito purché vi sia il consensodell’avente diritto, cioè del paziente, ove questi sia maggiorenne, non interdetto, capace di intendere e di volere al momento della espressione del consenso, sempre nei limiti posti dall’art.5 C.C., con l’esclusione solo di casi particolari contemplati da norme speciali (cfr trapianto di rene tra viventi)

il consenso30
Il Consenso

Nessuna prestazione medica è, quindi, lecita senza il consenso del paziente.

L’applicazione di provvedimenti diagnostici o terapeutici, in tal caso, potrebbe configurare diversi tipi di reato, dal sequestro di persona alla violenza privata, alle lesioni personali lievi o gravi

consenso generico
CONSENSO GENERICO

o tacito all’atto sanitario che è implicito nella richiesta di visita o di prestazione sanitaria in genere, nonché nella richiesta di ricovero ospedaliero: si riferisce a pratiche diagnostiche e/o terapeutiche normali, in senso lato prive di particolari rischi per il paziente (atto medico ordinario)

consenso specifico
CONSENSO SPECIFICO

od esplicito che deve essere richiesto ogni qualvolta i sanitari ritengano di dover procedere a manovre diagnostiche complesse e rischiose, ad interventi chirurgici demolitori e/o menomanti, a pratiche terapeutiche comunque non prive di pericoli

dovere di informativa
Dovere di informativa

Precedente al consenso e come fattore di validità giuridica dello stesso, vi è il dovere di informativa del medico (con la eventuale collaborazione del personale infermieristico) nei riguardi del paziente, in merito al trattamento terapeutico specifico oggetto della richiesta di consenso

slide34
Il consenso ha la sola funzione di rendere lecito l’atto sanitario, ma non solleva in alcun modo il personale sanitario da eventuali responsabilità penali e civili da comportamento colposo
il consenso alla trasfusione
IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE

Decreto Ministero della Sanità 3 marzo 2005:

  • Art. 11. Consenso informato del ricevente 

1. Il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere comunque esenti da rischio, e' tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso. 

il consenso alla trasfusione36
IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE

PROCEDURA:

  • Informare correttamente il paziente sulle sue possibili necessità trasfusionali, sui rischi della trasfusione omologa e sulle conseguenze che può comportare il mancato consenso a sottoporsi al trattamento trasfusionale, correlando il tipo di informativa al livello culturale e intellettuale del malato
  • Far firmare al paziente il modulo di consenso.
la richiesta di sangue
LA RICHIESTA DI SANGUE

La non corretta identificazione del paziente e dei suoi campioni di sangue è la principale causa di incompatibilità AB0 e può determinare reazione trasfusionale emolitica acuta e, nei casi più gravi, la morte del paziente

la richiesta di sangue38
LA RICHIESTA DI SANGUE
  • L’identità del paziente non può essere accertata direttamente dal Servizio Trasfusionale, ma viene stabilita indirettamente in base ai dati riportati suicampioni e sulla documentazione (richiesta di gruppo e di terapia trasfusionale)
  • Pertanto è indispensabile che in reparto vengano adottate tutte le misure necessarie a garantire la corretta identificazione del paziente e dei suoi campioni di sangue (accertamento dell’identità al letto del paziente, possibilmente chiedendogli di fornire le generalità, contemporanea identificazione delle provette, uso di portaprovette separati per pazienti diversi ecc…)
l entita della richiesta
L’ENTITA’ DELLA RICHIESTA

Ai fini pratici è bene ricordare che in un paziente adulto di media corporatura, senza complicanze emorragiche ed in condizioni stabili, la trasfusione determina i seguenti incrementi:

  • Una unità di emazie concentrate aumenta l’emoglobina di 1 g/dl circa
  • Un concentrato piastrinico da aferesi (corrispondente a 6 concentrati piastrinici dasingola unità) con un contenuto medio di piastrine di 4x1011 aumenta la conta piastrinica di circa 35000/μl
il prelievo dei campioni
IL PRELIEVO DEI CAMPIONI
  • Tutti i campioni diretti alla tipizzazione eritrocitaria , alla ricerca di anticorpi irregolari e all’esecuzione delle prove crociate di compatibilità devono essere perfettamente identificati e FIRMATI DAL RESPONSABILE DEL PRELIEVO

(D.M.S. 25 gennaio 2001)

il prelievo dei campioni41
IL PRELIEVO DEI CAMPIONI
  • IL RESPONSABILE DEL PRELIEVO SI IDENTIFICA NEL SANITARIO CHE LO ESEGUE
  • L’INFERMIERE CHE PRELEVA I CAMPIONI FIRMA LE PROVETTE CORRISPONDENTI
il prelievo dei campioni42
IL PRELIEVO DEI CAMPIONI
  • Il campione di sangue che accompagna la richiesta trasfusionale deve essere in quantità non inferiore a 5 ml
  • Il campione deve essere raccolto in provetta sterile (in Litio eparina) entro le 72 ore precedenti la trasfusione
l assegnazione del sangue
L’ASSEGNAZIONE DEL SANGUE

E’ NECESSARIO ESSERE CERTI DEL GRUPPO SANGUIGNO DEL PAZIENTE:

  • Deve risultare da 2 determinazioni effettuate su 2diversi campioni prelevati in due momenti diversi e possibilmente da diversi operatori
  • Le due determinazioni di gruppo devono essere effettuate prima di procedere alla trasfusione
l assegnazione del sangue44
L’ASSEGNAZIONE DEL SANGUE
  • Qualora la doppia determinazione non sia possibile, si può utilizzare, in luogo della prima determinazione, un documento che riporti il gruppo del paziente eseguito in precedenza
  • Se neppure questo è possibile, si consiglia l’uso di sangue di gruppo 0, possibilmente Rh negativo
il trasporto
IL TRASPORTO

Il personale addetto al ritiro delle unità deve:

- Recapitare immediatamente l’unità in reparto

  • Conservare l’unità nell’apposito contenitore
  • Non esporre l’unità a traumatismi o a temperature elevate
  • Non lasciarla incustodita
  • Non prolungare i necessari tempi di trasporto
  • Consegnare l’unità direttamente all’infermiere di reparto
la conservazione in reparto
LA CONSERVAZIONE IN REPARTO

LE UNITA’ RITIRATE DEVONO ESSERE TRASFUSE NEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILE E COMUNQUE ENTRO 30 MINUTI

la conservazione in reparto47
LA CONSERVAZIONE IN REPARTO
  • I FRIGORIFERI DI REPARTO IN GENERE NON HANNO LE CARATTERISTICHE PREVISTE DALLA NORMATIVA PER LA CONSERVAZIONE DEI CONCENTRATI ERITROCITATI E QUINDI NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI
la conservazione in reparto48
LA CONSERVAZIONE IN REPARTO
  • Non esporre a fonti di calore
  • Rispettare assolutamente l’integrità della sacca: evitare traumatismi, cadute…
  • L’inserimento del set da trasfusione deve avvenire solo immediatamente prima della trasfusione
la restituzione
LA RESTITUZIONE
  • unità non trasfuse possono essere restituite al Centro Trasfusionale solo se accompagnate da dichiarazione firmata attestante la conservazione delle unità in maniera conforme ai protocolli
la trasfusione
LA TRASFUSIONE

GLI ERRORI AL MOMENTO DELLA TRASFUSIONE SONO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI TRASFUSIONE DI SANGUE SBAGLIATO

identificazione
IDENTIFICAZIONE

PRIMA DI INZIARE LA TRASFUSIONE VERIFICARE CHE:

  • I PARAMETRI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE CORRISPONDANO A QUELLI DELL’ETICHETTA E DEL MODULO CHE ACCOMPAGNA LA SACCA
  • IL GRUPPO AB0 E Rh E IL NUMERO DI SACCA SIANO IDENTICI SU: SACCA, ETICHETTA E MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO
  • SE VI SONO DISCREPANZE LA SACCA NON DEVE ESSERE TRASFUSA
ispezione
ISPEZIONE
  • CONTROLLARE CHE LA SACCA NON SIA SCADUTA, NON MOSTRI SEGNI DI DANNEGGIAMENTO, DI EMOLISI O UN COLORE INSOLITO
infusione
INFUSIONE

NON E’ NECESSARIO DI ROUTINE RISCALDARE IL SANGUE: L’INFUSIONE DI 1 – 3 UNITA’ DI SANGUE REFRIGERATO IN ALCUNE ORE NON CAUSA NESSUN DANNO

IL SANGUE FREDDO INFUSO AD UNA VELOCITA’ > 100 ml/min PUO’ DETERMINARE ARRESTO CARDIACO

TENERE IL PAZIENTE CALDO E’ PIU’ IMPORTANTE CHE RISCALDARE IL SANGUE

infusione55
INFUSIONE
  • LE REAZIONI AVVERSE DELLA TRASFUSIONE SONO DI SOLITO DOSE- DIPENDENTE: PERCIO’ LA VELOCITA’ DI INFUSIONE INIZIALE DEVE ESSERE MOLTO BASSA: 15 – 50 ml DURANTE I PRIMI 15 MINUTI (25 GOCCE/MINUTO)
  • SUCCESSIVAMENTE LA VELOCITA’ DI INFUSIONE PUO’ ESSERE AUMENTATA A 60/80 GOCCE AL MINUTO
  • LA MAGGIOR PARTE DELLE TRASFUSIONI SI CONCLUDE ENTRO 2 ORE
  • SI CONSIGLIA DI NON SUPERARE LA DURATA DI 4 ORE (RISCHIO DI PROLIFERAZIONE BATTERICA)
infusione56
INFUSIONE

AL SANGUE NON DEVONO ESSERE AGGIUNTI FARMACI O SOLUZIONI INTRAVENOSE DIVERSE DALLA SOLUZIONE FISIOLOGICA

monitoraggio del paziente
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

I PAZIENTI CHE RICEVONO LE TRASFUSIONI DEVONO ESSERE MONITORATI PER EVIDENZIARE I SEGNI DI POTENZIALI COMPLICAZIONI ALLA TRASFUSIONE

monitoraggio del paziente58
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE
  • FORNIRE AL PAZIENTE INFORMAZIONI SU POSSIBILI REAZIONI AVVERSE E L’IMPORTANZA DI RIFERIRE IMMEDIATAMENTE QUALSIASI REAZIONE COME TREMORI, BRIVIDI, VAMPATE, DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE, DOLORI ALLE ESTREMITA’ O NELLA REGIONE LOMBARE
  • ESEGUIRE LE TRASFUSIONI IN AREE CLINICHE DOVE IL PAZIENTE PUO’ ESSERE FACILMENTE OSSERVATO
monitoraggio del paziente59
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE
  • PRIMA DELL’INIZIO DELLA TRASFUSIONE VALUTARE LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE : RIPORTARE IN CARTELLA I SEGNI VITALI : POLSO, PRESSIONE ARTERIOSA, TEMPERATURA
  • INDICARE IN CARTELLA L’INIZIO DELLA TRASFUSIONE
  • INIZIARE LA TRASFUSIONE CONTROLLANDO ATTENTAMENTE IL PAZIENTE PER I PRIMI 15 MINUTI
  • DOPO I PRIMI 15 MINUTI DEVONO ESSERE RIVALUTATI LE CONDIZIONI CLINICHE E I PARAMETRI VITALI DEL PAZIENTE
  • OSSERVARE IL PAZIENTE PER TUTTO IL RESTO DELLA TRASFUSIONE, PER EVIDENZIARE L’INSORGENZA DI REAZIONI
  • AL TERMINE DELLA TRASFUSIONE RICONTROLLARE E RIPORTARE IN CARTELLA I PARAMETRI VITALI
registrazioni
REGISTRAZIONI

PER OGNI TRASFUSIONE, REGISTRARE IN CARTELLA

  • DATI IDENTIFICATIVI DEL TRASFUSORE
  • DATA E ORA DI INIZIO E DI FINE DELLA TRASFUSIONE
  • TIPO DI EMOCOMPONENTE TRASFUSO E NUMERO IDENTIFICATIVO
  • SEGNI VITALI PRESI PRIMA, DURANTE E DOPO LA TRASFUSIONE
  • EVENTUALI REAZIONI TRASFUSIONALI E LORO TRATTAMENTO

IL PAZIENTE DOVREBBE RIMANERE SOTTO OSSERVAZIONE PER ALMENO UN’ORA DOPO LA FINE DELLA TRASFUSIONE

fase successiva alla trasfusione
FASE SUCCESSIVA ALLA TRASFUSIONE

LA SITUAZIONE DEL PAZIENTE DOPO LA TRASFUSIONE E’ QUELLA DI UNA SOGGETTO CUI E’ STATO EFFETTUATO UN “TRAPIANTO D’ORGANO” CON:

  • EFFETTI SUL SISTEMA IMMUNITARIO
  • IMPATTO EMODINAMICO
il rischio trasfusionale
Il Rischio Trasfusionale
  • La trasfusione di sangue allogenico gioca un ruolo terapeutico essenziale sia nel campo medico che chirurgico
  • Espone però il paziente a diversi tipi di rischi
  • Si sono ottenuti significativi progressi verso la sicurezza del rischio virologico
  • Il rischio maggiore è ora costituito dalle reazioni avverse non attese a dagli errori trasfusionali.
  • Questi rischi devono sempre essere comparati ai benefici che ci aspettiamo dalla trasfusione
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Reazioni trasfusionali

Immediate

Ritardate

reazioni immediate reazione allergica orticarioide
Reazioni ImmediateReazione allergica (orticarioide)
  • Reazione abbastanza frequente, che si presenta con ogni tipo di emocomponente contenente plasma
  • La reazione orticarioide si accompagna a prurito, eritema e arrossamento cutaneo
  • Ulteriori sintomi possono complicare il quadro clinico:
    • Vie aeree superiori (edema laringeo) raucedine, stridore
    • Vie aeree inferiori (broncocostrizione) dispnea e cianosi
    • App. gastroenterico: nausea, vomito, dolori addominali
  • Diagnosi differenziale: reazione a farmaci, TRALI
reazioni immediate reazione febbrile non emolitica
Reazioni Immediate Reazione febbrile non emolitica
  • reazione acuta abbastanza frequente
  • Aumento della temperatura pari o superiore a 1 °C 30-120’ dall’inizio della trasfusione di GRC o CP
  • usualmente accompagnata da brividi e cefalea; meno frequenti nausea e vomito
  • Reazione innocua e di breve durata
  • Causata da anticorpi diretti contro antigeni leucocitari oppure dall’accumulo di citochine ad attività pirogena (TNF-alfa, IL-1, IL-6) durante la conservazione dell’emocomponente
  • Diagnosi differenziale: Reazione emolitica acuta, Contaminazione batterica, Febbre causata da malattia di base o da altri trattamenti
complicanze acute reazione anafilattica
Complicanze Acute Reazione anafilattica
  • Rara (1 ogni 20.000-170.000 unità trasfuse),potenzialmente fatale
  • Si manifesta più frequentemente in pazienti con deficit di IgA che sviluppano anticorpi anti-IgA
  • Sintomatologia: tipica reazione allergica con interessamento cardiovascolare (tachicardia e/o altre aritmie fino all’arresto cardiaco, ipotensione, shock). L’interessamento respiratorio può essere molto pronunciato. In genere la febbre è assente
  • Diagnosi differenziale: TRALI, reazione emolitica, contaminazione batterica
complicanze acute reazione emolitica acuta
Complicanze Acute Reazione emolitica acuta
  • Si manifesta generalmente entro pochi minuti dall’inizio della trasfusione di pochi ml di GRC ABO-incompatibili (interessati anche antigeni di altri sistemi, quali ad esempio il Kidd)
  • Frequenza stimata 1:38000 – 1:70000 unità trasfuse
  • Sintomatologia: febbre e brividi, nausea e vomito, dolore, ipotensione, dispnea, sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza renale
  • In pazienti anestetizzati, diffuso sanguinamento nel sito chirurgico, ipotensione, emoglobinuria
complicanze acute reazione emolitica acuta70
Complicanze Acute Reazione emolitica acuta
  • Dati di laboratorio: emoglobinemia, emoglobinuria, rialzo LDH, iperbilirubinemia, aptoglobina bassa, Coombs diretto positivo
  • Diagnosi differenziale: emolisi non immune, reazione trasfusionale febbrile o anafilattica, contaminazione batterica
complicanze acute contaminazione batterica
Complicanze Acute Contaminazione batterica
  • Rappresenta una delle più importanti cause di morbilità e mortalità causate dalla trasfusione (rischio di shock settico)
  • E’ più frequente nei concentrati piastrinici
  • La contaminazione può avvenire tramite:
    • Batteri presenti sulla cute del donatore al momento del prelievo non rimossi dalla disinfezione
    • Batteriemia, di solito asintomatica, nel donatore
    • Trattamento improprio nella preparazione e manipolazione degli emocomponenti
    • Uso di materiale contaminato nella raccolta o somministrazione
complicanze acute contaminazione batterica72
Complicanze Acute Contaminazione batterica

Molti degli effetti sistemici associati allo shock settico acuto come febbre e vasodilatazione sono provocati da citochine (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8) secrete dai macrofagi attivati dalle endotossine batteriche piuttosto che dalla proliferazione attiva dei microrganismi nel ricevente.

  • Frequenza
    • RBC 1 : 200.000
    • Platelets 1 : 50.000 – 5.000
  • Mortalità
    • RBC 1 : 10.000.000
    • Platelets 1 : 1.000.000
complicanze acute contaminazione batterica73
Complicanze Acute Contaminazione batterica
  • La sintomatologia inizia durante o subito dopo il termine della trasfusione con febbre alta, brividi, rigidità, ipotensione, nausea, vomito, dispnea. Shock,oliguria e DIC possono complicare il quadro clinico. In questi casi la mortalità è alta.
  • Diagnosi differenziale con reazioni emolitiche intravascolari acute, reazioni febbrili non emolitiche, TRALI, anafilassi, sepsi non correlate a trasfusione.
  • La diagnosi viene accertata dalla emocoltura sul sangue del paziente e sulle unità incriminate
complicanze acute transfusion related acute lung injury trali
Complicanze Acute Transfusion-Related Acute Lung Injury(TRALI)
  • Grave sindrome respiratoria che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1:5000 -1:190000 (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate)
  • E’ causata da:
    • Anticorpi nel plasma dell’unità trasfusa diretti contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente
    • Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulati

Se la reazione si verifica in pazienti con preesistente danno endoteliale a livello dei capillari polmonari, si ha un importante aumento della permeabilità che instaura il quadro tipico di edema polmonare acuto

complicanze ritardate alloimmunizzazione
E’ la più comune complicanza trasfusionale

Possibile immunizzazione:

Verso Ag dei globuli rossi circa 1%

Verso Ag di leucociti e piastrine (circa 10%)

Clinicamente silente, ma:

in caso di ulteriori necessità trasfusionali:

Possibilita di reazione emolitica ritardata

Difficoltà a reperire sangue compatibile

Reazioni trasfusionali febbrili

Refrattarietà a trasfusioni piastriniche

in caso di futura gravidanza:

Possibilita di malattia emolitica del neonato

Complicanze RitardateAlloimmunizzazione
complicanze ritardate reazione emolitica ritardata
Complicanze Ritardate Reazione emolitica ritardata
  • Per definizione si manifesta dopo 24 ore dalla trasfusione (usualmente entro 2 settimane) con una frequenza di 1:5000 – 1:11000 unità di GRC trasfusi.
  • Sintomatologia: calo inatteso dell’emoglobina, febbre, modesto ittero, occasionalmente emoglobinuria, raramente insufficienza renale
  • Laboratorio: anemia, iperbilirubinemia, rialzo LDH, emoglobinemia, emoglobinuria, Cooms diretto positivo, rilevazione dell’anticorpo in causa
  • Diagnosi differenziale: sanguinamento di altra origine come causa del calo di emoglobina, infezione occulta, malattie emolitiche
complicanze ritardate porpora post trasfusionale
Complicanze Ritardate Porpora post-trasfusionale
  • Improvvisa, severa ed auto limitante trombocitopenia che si verifica 5-10 giorni dopo la trasfusione di un emocomponente dovuta ad un anticorpo antipiastrinico (HPA-1a) presente nel siero del ricevente. (<2% della popolazione manca dell’Ag)
  • Le piastrine autologhe vengono distrutte come conseguenza di:
    • Immunocomplessi tra Ab del paziente e Ag solubili nel plasma del donatore si legano alle piastrine del ricevente tramite recettore Fc
    • Ag solubili del donatore si assorbono sulle piastrine del ricevente
    • Cross-reattività tra Ab e piastrine autologhe
  • Trattamento: plasma-exchange, IGIV, Piastrine compatibili
complicanze ritardate transfusion associated graft vs host disease ta gvhd
Complicanze Ritardate Transfusion Associated Graft vs Host Disease(TA-GVHD)
  • Rara, ma spesso fatale (>90%)
  • Causata dall’attecchimento ed espansione clonale di linfociti T del donatore in:
    • pazienti immunocompromessi
    • Pazienti immunocompetenti trasfusi con emocomponenti provenienti da donatori che condividono aplotipi HLA (di solito consanguinei)
  • I linfociti sviluppano una risposta immune contro i tessuti dell’ospite e, con l’aiuto di citochine rilasciate da cellule immunoreattive (TNF-beta, IL-1, IL-2, Gamma-interferon) provocano lesioni in diversi organi
complicanze ritardate transfusion associated graft vs host disease ta gvhd79
Complicanze Ritardate Transfusion Associated Graft vs Host Disease (TA-GVHD)
  • Inizia generalmente 10-12 giorni dopo la trasfusione
  • Sintomatologia: febbre, dermatite o eritroderma , epatite, enterocolite con diarrea profusa, pancitopenia con ipoplasia midollare
  • La pancitopenia si complica spesso con sepsi che è la maggior responsabile dell’alta mortalità in questi pazienti
  • Diagnosi:
    • Documentazione della presenza di linfociti del donatore nel sangue del paziente
    • Biopsia cutanea
complicanze ritardate ta gvhd
Complicanze Ritardate(TA-GVHD)
  • Terapia: nessun trattamento si è dimostrato veramente efficace per cui la prevenzione è indispensabile
  • Prevenzione:utilizzo di emocomponenti irradiati al fine di impedire la proliferazione dei linfociti trasfusi (dose 2500 cGy)
  • Indicazioni all’irradiazione
    • Trasfusioni intrauterine, exanguinotrasfusione, trasfusione in neonati
    • Trapianto autologo/allogenico di CSE
    • Pazienti in terapia per malattie onco-ematologiche
    • Immunodeficienze cellulari congenite
    • Trasfusioni di granulociti
complicanze ritardate trim transfusion realated immunomodulation
Complicanze RitardateTRIMTransfusion Realated IMmunomodulation
  • Studi in vivo suggeriscono che gli effetti siano mediati dai leucocitio da fattori solubili che derivano dai leucociti inducendo uno stato di anergia nel riceventeattraverso:
    • Rilascio di citochine e proteine solubili
    • aumento dei CD8+ T-suppressor
    • Alterazione funzionale dei macrofagi e monociti
    • Alterazione del rapporto CD4+/CD8+
    • Alterazione della funzione NK
    • Delezione clonale di linfociti T
  • L’effetto sarebbe quindi funzione di:
  • numero dei linfociti presenti negli emocomponenti
  • tipo di emocomponente
  • Tipo di preparazione e stato di conservazione
  • quantità trasfusa
complicanze ritardate trim effetti clinici
Complicanze RitardateTRIM effetti clinici
  • POSITIVI
  • Aumento della sopravvivenza nei trapiantati d’organo
  • Prevenzione degli aborti ricorrenti
  • Soppressione di alcune patologie infiammatorie su base autoimmune
  • NEGATIVI
  • Aumento delle recidive di neoplasie quali
  • Colon
  • Colon-retto
  • Polmone
  • Testa-collo
  • Mammella
  • Aumento della suscettibilità alle infezioni post-operatorie
  • Riattivazione di infezioni latenti (CMV, HIV)
complicanze ritardate trim
Complicanze RitardateTRIM
  • Esiste l’ “effetto trasfusione” ?

Probabilmente sì ma i meccanismi con cui si innesca non sono chiari e, quasi sicuramente, sono multipli nelle diverse manifestazioni cliniche

  • Quali le possibili soluzioni:
    • Leucodeplezione ? ( benefico effetto contestato per npl del colon-retto e in cardiochirurgia)
    • Irradiazione ?
    • Ma soprattutto caratterizzazione e conoscenza dell’impatto clinico della trasfusione
complicanze ritardate infezioni post trasfusionali
Complicanze RitardateInfezioni post-trasfusionali

Il RISCHIO ZERO NON ESISTE

“periodo finestra”

Virus emergenti

Varianti di virus noti

Sensibilità dei test disponibili

slide85

Il processo trasfusionale

Area donatore

Area paziente

SELEZIONE DEL DONATORE

SELEZIONE DEL DONATORE

ACCETTAZONE PAZIENTE

ACCETTAZONE PAZIENTE

RACCOLTA DEL SANGUE

RACCOLTA DEL SANGUE

INDICAZIONE TRASFUSIONE

INDICAZIONE TRASFUSIONE

DISTRIBUZIONE EMOCOMPONENTI

DISTRIBUZIONE EMOCOMPONENTI

TEST SUL DONATORE

TEST SUL DONATORE

PRELIEVO CAMPIONE SANGUE

PRELIEVO CAMPIONE SANGUE

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

TRASFUSIONE EMOCOMPONENTI

TRASFUSIONE EMOCOMPONENTI

PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI

PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI

INVIO CAMPIONE E MOD. RICHIESTA

INVIO CAMPIONE E MOD. RICHIESTA

CONSERVAZIONE EMOCOMPONENTI

CONSERVAZIONE EMOCOMPONENTI

TEST PRE-TRSFUSIONALI E SELEZIONE EMOCOMPONENTI

TEST PRE-TRSFUSIONALI E SELEZIONE EMOCOMPONENTI

FOLLOW UP PAZIENTE

FOLLOW UP PAZIENTE

Safety blood

Transfusion safety

Sicurezza trasfusionale totale

slide86

Total

Transfusion

Process

safety

Blood

Safety

Transfusion

Safety

Rischio virale trasfusionale residuo°

HIV 1/1.000.000

HCV 1/2.000.000

HBV 1/72.000 (no NAT)

Rischio trasfusionale ***

Errori trasfusionali1/19.000

Trasf. ABO incompatibili1/33.000

di cui fatali 1/600.000

  • Nuovi Test sierologici (EIA)
  • Tecnche ampl. acidi nucleici (NAT)
  • Adozione GMPs (Good manufactoring Practices)…ecc..

Trasf. errate ABO comp.1/12.000

La maggior parte delle trasfusioni AB0 incompatibili sono il risultato di un errore umano (clerical errors).

Il 51% dei casi di mortetrasfusione correlati (dopo aver escluso quelli da AIDS o epatite) sono da attribuire a emolisi secondaria a trasfusione di unità AB0-incompatibili****

° Velati et al., 2005 - *Velati C et al. Transfusion 2002 - ** Tosti ME et al. Br J Haematol 2002

*** Linden et al. 1992 - ****Sazama 1990

slide87

Incidenti trasfusionali: 457 casi – anno 2004

IBCT

76%

quasi esclusivamente dovuta a errore umano!

Legenda: IBCT: trasfusione non corretta di emocomponenti…

slide88

Tipi di errori in caso di reazione emolitica acuta

(da Sarzana, 1990, modificato)

51%

AB0

72% dei casi

nei reparti

di degenza

slide89

ERRORE TRASFUSIONALE

Report su 104 casi di errori trasfusionali di New York su 1.784.600 trasfusioni

(Linden et al. 1992, modificato)

> 50%

gli errori

in reparto

slide90

Cause degli

“errori

Trasfusionali”

New York State, 1990 -1999 (Linden JV, 2000)

slide91

ERRORE TRASFUSIONALE

  • L’incidenza dell’errore trasfusionale riferita in letteratura è largamente sottostimata, in quanto i dati pubblicati corrispondono a quelli segnalati dai clinici solamente in seguito a complicanze clinicamente gravi o rilevanti della trasfusione
  • In Italia vige l’obbligo di segnalazione al Servizio di immunoematologia e trasfusione (SIT) di tutti gli eventi avversi, ma non esistono dati ufficiali a livello nazionale in quanto il Sistema di emovigilanza italiano è ancora in fase di implementazione
slide92

Tratto da: Wilai Chalermchan - National Institute of Health --At National Blood Center, 23 March 2007

slide93

Sicurezza trasfusionale totale

  • Negli ultimi 40 anni si è quasi azzerata l’incidenza delle infezioni da trasfusione, mentre non si è minimamente ridotto il tasso degli errori trasfusionali (Rubertelli, Borzini, Molaro, 2002)
  • In Europa, le sepsi batteriche trasmesse per via trasfusionale causano un maggior numero di morti delle infezioni da HIV, HBV ed HCV (M. Contreras, 2003)
  • Ogni sforzo teso a raggiungere il traguardo della disponibilità di sangue a rischio zero produce scarsi risultati ed assorbe risorse, che, se dirette altrove, potrebbero dare migliori risultati per la salute pubblica (R.Y. Dodd, 92)
  • Gli sforzi per aumentare la sicurezza trasfusionale dovrebbero orientarsi su temi diversi dalle infezioni virali
gestione delle razioni trasfusionali
GESTIONE DELLE RAZIONI TRASFUSIONALI

TUTTE LE TRASFUSIONI DEVONO

ESSERE MONITORATE CON

ACCURATEZZA E INTERROTTE AL

PRIMO SOSPETTO DI REAZIONE

gestione delle reazioni trasfusionali
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

PORRE ATTENZIONE A OGNI SEGNO O SINTOMO CHE COMPAIA NEI PRIMI 15 MINUTI DELLA TRASFUSIONE :

  • SENSO DI ANGOSCIA
  • BRIVIDI
  • FEBBRE
  • DOLORI LOMBARI
  • TREMORI
  • ORTICARIA……
gestione delle reazioni trasfusionali96
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

QUANDO SI SOSPETTA UNA REAZIONE:

  • interrompere immediatamente la trasfusione
  • Tenere pervia la vena utilizzando una soluzione salina con un nuovo set da infusione
  • Documentare i segni vitali
  • Controllare l’etichetta della sacca e i dati del paziente
  • Avvisare il medico responsabile
gestione delle reazioni trasfusionali97
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE:

.- inviare la sacca al Centro Trasfusionale

- inviare un campione di sangue del paziente al Centro Trasfusionale

- inviare campioni di sangue e urine per gli accertamenti di laboratorio

- segnalare la reazione trasfusionale sull’apposito modulo e inviarlo al Centro Trasfusionale