asa iii and iv patients in the surgical day care centre feasible l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible? PowerPoint Presentation
Download Presentation
ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible?

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 38

ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible? - PowerPoint PPT Presentation


  • 284 Views
  • Uploaded on

ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible?. Dr Bosmans Dr Teunkens. ASA III. Patiënt met een ernstige systemische aandoening die niet-levensbedreigend is, maar zijn normale activiteiten zijn beperkt

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible?' - Samuel


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
asa iii
ASA III

Patiënt met een ernstige systemische aandoening die niet-levensbedreigend is, maar zijn normale activiteiten zijn beperkt

Vb. stabiele angor pectoris, insuline dependente diabetes mellitus, morbiede obesitas, beperkte pulmonaire insufficiëntie.

asa iv
ASA IV

Patiënt met een zeer ernstige systemische aandoening die een chronische bedreiging voor het leven uitmaakt

Vb. hartfalen, instabiele angor pectoris, ernstige respiratoire, nier- , lever- of endocriene insufficiëntie.

day care surgical centre
Day care surgical centre

DOELSTELLING:

  • Sneller naar pre-morbiede status
  • Minder complicaties
  • Minder mentaal en fysiek ongemak
  • Sneller hernemen van dagelijkse activiteit
  • Economisch voordeliger !
day care surgical centre5
Day care surgical centre

VOORWAARDEN:

- Type heelkunde: afh. van chirurgische access, hoe invasief

- Goed wakker en adequaat bij ontslag

- Patiënt moet pijnvrij zijn

- Vrij van ongemakken als nausea, braken

- Kunnen eten en drinken

- Geen chirurgische complicaties te verwachten

- Kans op complicaties postoperatief ten gevolge van comorbiditeit is klein

slide6
WAT ZEGT DE LITERATUUR OMTRENT ASA III EN IV PATIËNTEN IN DAGZIEKENHUIS?
slide7
Algemeen: patiënten met ernstige comorbiditeit
  • ASA III en IV patiënten ingedeeld in 4 belangrijkste groepen

- Cardiaal belaste patiënten

- Respiratoir belaste patiënten

- Morbiede Obesitas (OSAS)

- Endocrien belaste patiënten: DM

slide8
Patient selection in ambulatory anesthesia – an evidence based review(Bryson et al.- Can J Anaesth 2004 Oct)
  • ELDERLY: safely undergo ambulatory surgery but increased risk for hemodynamic variation perioperative
  • REACTIVE AIRWAY DISEASE: increased risk of minor respiratory complications; ! quit smoking
  • CORONARY ARTERY DISEASE AND RECENT MYOCARDIAL INFARCTION: ambulatory surgery without stress testing if functional capacity is adequate
slide9
OSAS: increased risk of difficult tracheal intubation but likelihood of airway obstruction and apnea following ambulatory surgery is unknown
  • HEART TRANSPLANT RECIPIENT: increased risk of coronary artery disease and renal insufficiency -> should undergo careful preoperative evaluation
slide10
DIABETES MELLITUS: not linked with adverse events following ambulatory surgery
  • MORBIDLY OBESE PATIENT: increased risk for perioperative minor respiratory complications, but events do not increase unanticipated admissions
  • EX PREMATURE INFANT: if post-conceptional age > 60 weeks and Htc > 30%
slide11
RECENT URT INFECTION: increased risk for perioperative respiratory complications, particularly if ET intubation is required
  • MH: no contra-indication, but require four hours of postoperative temperature monitoring
  • MAO INHIBITORS: sporadic cases of drug interaction with meperidine and indirect-acting catecholamines
slide12
Conclusion Bryson et al.:

Ambulatory anesthesia can be performed in, and is being offered to, a variety of patients with significant coexistent disease.

patient selection in ambulatory surgery lermitte et al curr opin anaesthesiol 2005 dec
Patient selection in ambulatory surgery(Lermitte et al.- Curr Opin Anaesthesiol 2005 Dec)
  • Major morbidity and mortality following ambulatory surgery is exceedingly low
  • Minor adverse cardiac events ~ hypertension and elderly
  • Minor adverse respiratory events ~ obesity
  • Respiratory events postop period ~ obesity, smoking, asthma
  • Prolonged stays ~ surgical factors, pain, nausea
  • Unplanned admissions ~ surgical factors, age > 85, significant co-morbidity, multiple admissions 6 months preceeding ambulatory surgery
outcomes in day surgery shnaider et al curr opin anaesthesiol 2006 dec
Outcomes in day surgery(Shnaider et al.- Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec)
  • Minor cardiovascular adverse events are most common; associated with preexcisting cardiovascular diseases and elderly.
  • Respiratory events postoperatively associated with obesity, smoking, asthma
  • Pain -> longer stay, admission and readmission
  • Nausea, pain, surgical factors -> prolonged stays
slide15
Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia( Warner et al.- JAMA 1993 sept)
  • Prospective outcome study
  • 38 598 patients, age > 18, ambulatory procedures, outcome at 16 to 72 hours and 30 days postop
  • 33 patients major morbidity or died (=1:1366)
  • 4 patients died (2 of AMI; 2 automobile accident)
  • No patient died of medical complication within 1 week of surgery
  • 31 patients major morbidity: 14 AMI, 7 CNS deficit, 5 pulmonary embolism, 5 respiratory failure

-> morbid events equally distributed among various ASA classification categories

slide16
4 events within 8 hours of surgery
  • 15 events in next 40 hours
  • 12 events in next 28 days
  • CONCLUSION:
  • > 1/3 of major morbidity occurred 48h or later after surgery
  • Overall morbidity and mortality rates were very low
  • Improved preoperative assessment and preparation will further increase number of acceptable patients for AS
cardiaal belaste pati nt
Cardiaal belaste patiënt

Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery

( Maddox – Mt Sinai J Med 2005 May; 72(3): 185-92 )

  • Cardiovasculaire complicaties na niet-cardiale heelkunde is belangrijke oorzaak van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit
  • Daarom cardiale evaluatie voor heelkunde:

1/ risico op cardiale complicaties perioperatief

2/ hoe dit risico verminderen of elimineren

slide18
Risicobepaling: evaluatie comorbiditeit, inspanningstolerantie, type heelkunde (hoog-intermediair-laag risico)

-> vroegere of aanwezige cardiale ziekte, diabetes, NI => hoger risico op perioperatieve cardiale complicaties

-> slechte inspanningstolerantie, hoog risico heelkunde => slechtere perioperatieve outcome

slide19
Niet invasieve stress test wordt algemeen gebruikt om risico op perioperatieve complicaties te voorspellen, maar hebben slechte predictieve waarde
  • Hoe risico reduceren: BETA BLOKKADE
  • Coronaire revascularisatie voor niet-cardiale heelkunde: enkel bij patiënten met, onafhankelijk van de geplande heelkunde, cardiale nood tot revascularisatie

VB. instabiele angor, stabiele angor refractair aan conservatieve therapie

slide20
CONCLUSIE:
  • Patiënten met mineure klinische risico predictors en goede inspanningstolerantie, die laag of intermediaire risico heelkunde ondergaan, hebben zeer goede prognose.
  • Patiënten die vroeger coronaire revascularisatie ondergingen en die stabiel zijn, kunnen veilig heelkunde ondergaan.
  • Patiënten met nood tot urgente heelkunde dienen onmiddellijk geopereerd te worden (gevolgen van delay >> voordelen van preop risico bepaling)
slide21
Electieve heelkunde bij patiënten met instabiele angor moet uitgesteld worden
  • Controversie voor patiënten met intermediaire of hoog risico klinische predictors die hoog risico, electieve heelkunde dienen te ondergaan

-> niet invasieve tests bieden hier maar beperkte hulp bij bepalen van risico

-> perioperatieve beta blokkade biedt beste perioperatieve risicoreductie

slide22
Preoperative cardiac risk assessment for noncardiac surgery

( Leppo – Am J Cardiol 1995 Apr 13;75(11): 42D-51D )

  • CAD = important risk (stress of surgery and postop recovery -> ischemia)
  • Population considerations: preoperative cardiac assessment based on prevalence of CAD in the population undergoing the procedure
  • Individual considerations: clinical history, functional capacity, non-invasive testing
slide23
CONCLUSION:

- Most patients being screened suitable to go to surgery without additional invasive intervention and cardiac revascularisation

(even vasc surgery patients: = high risk procedure and high prevalence of CAD)

- Good functional capacity + absence of cardiac risk factors: 30-40% of this population -> elective surgery without further evaluation

slide24
Should my outpatient center have a beta-blocker protocol?

( Fleisher – Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Dec;20(6):526-30 )

  • Periopertieve beta-blockade reduceert cardiaal risico in niet-cardiale heelkunde
  • Toepassing bij ambulante heelkunde?
  • Patiënten die beta-blokkers nemen en ambulante heelkunde ondergaan -> continueren
  • Patiënten die GEEN beta-blokkers nemen en bij wie lange termijn behandeling niet nodig wordt geacht -> geen evidentie voor profylactische therapie ingeval van ambulante heelkunde
respiratoir belaste pati nt
Respiratoir belaste patiënt
  • Restrictief longlijden: statische conditie voor anesthesie, minimale korte termijn veranderingen; geen acute exacerbaties tgv anesthesie, agentia
  • Obstructief longlijden: significante invloed van anesthesietechniek of agentia
  • Ernst COPD en graad van bronchiale hyperreactiviteit bepalen perioperatief risico
  • PPE !(KOZ, VG, roken, labo, RxTx, ABG, spiro): reduceren postoperatieve complicaties
slide26
RA: minder postoperatieve complicaties en luchtwegirritatie
  • AA + profylactische anti-obstructieve therapie, VA (= bronchodilatantia), NMB zonder histaminerelease => minder anesthetisch risico
  • COPD + thoracale epidurale: respiratoire insufficiëntie (VC en FEV1 dalen) tgv motorblok en risico op bronchiale constrictie door sympaticusblok

MAAR meer voordelen:

- betere postop outcome door betere analgesie

- minder postop pulmonaire complicaties: betere diafragmafunctie

slide27
Guideline oriented perioperative management of patients with asthma or COPD

(Yamakage – J Anesth. 2008)

  • Adequate controle van LW responsiviteit (preop opsporen van purulente sputumproductie, infectie)
  • Controle van anesthesie
  • Acute aanval behandelen met: beta-2 agonisten, systemische steroiden, verdiepen van anesthesie
  • Goede preoperatieve evaluatie -> minder complicaties
slide28
Operative risk in patients with severe COPD

(Kroenke et al – Arch Intern Med 1992)

  • 29% van de patiënten vertoonde PPC (postop pulm complicaties) ; relatie met type en duur van HK
  • ASA classificatie = significante predictor

(ASA II -> 10% PPC; ASA III -> 28% PPC; ASA IV -> 46% PPC)

  • PPC bij CABG, grote abd HK > andere ingrepen onder AA, spinale > RA, LA

=> niet-cardiale HK bij patiënten met ernstige COPD kent een aanvaardbaar risico.

morbied obese pati nt
Morbied obese patiënt

Ambulatory surgery for the obese patient

( Servin – Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec 19(6):597-9 )

  • Risico op perioperatieve complicaties in deze populatie

-> vnlk respiratoire events

  • Betere kennis van de farmacologie van de anesthetica

-> optimalisatie AA

  • Toegenomen interesse in regionale anesthesie

=> Ambulante heelkunde bij obese patiënten is mogelijk indien met bepaalde factoren rekening wordt gehouden.

slide30
Influence of obesity on surgical regional anesthesia in the ambulatory setting

( Nielsen et al – Anesthesiology 2005 Jan)

  • Onderzoeken van impact van BMI op patiënten outcome na ambulante regionale heelkunde
  • Obese patiënten hadden 1.62 keer meer kans op een failed block (P = 0.04) en men zag meer acute complicaties
  • Postoperatieve pijn, ongeplande opnames en patiënten tevredenheid was gelijk in de groepen “overgewicht” en “obesitas”.
  • conclusie: aantal succesvolle blocks en tevredenheid bleven hoog

-> obese patiënten en zij met overgewicht zijn geschikt voor regionale aesthesie in ambulante setting

slide31
Obesity as a risk factor for unanticipated admission after ambulatory surgery

( Hofer et al – Mayo Clin Proc 2008 Aug )

  • 235 obese (BMI > 40kg/m²) patients scheduled for ambulatory surgery; each patient was matched to a normal-weight control
  • Results: comorbidity more frequent in obese cohort; frequency unplanned admissions did not differ between groups

=> Obesity is NOT significant independent risk factor for unplanned admissions after ambulatory surgery

slide32
OSAS
  • = aandoening die effect heeft op elke fase van de anesthesie
  • Verhoogd risico op postoperatieve complicaties
  • Significante postoperatieve apneïsche events tgv residuele werking anesthetica, analgetica, luchtwegoedeem en onderbreking van de slaapcycli
  • Omwille van beperkte studies wat betreft outcome en management van deze patiënten in ambulante setting: conservatieve approach
slide33
Belangrijk te weten dat OSAS bij een significant deel van de bevolking aanwezig is, maar groot deel niet gediagnostiseerd -> verhoogd perioperatief risico
  • Routine screening voor OSAS preoperatief wordt aangeraden ( ASA guidelines) + perioperatieve management strategieën om chirurgisch risico te reduceren ( maar verder onderzoek om na te gaan of dit minder nevenwerkingen geeft, is vereist )
slide34
Bij morbied obese patiënten lijkt OSAS het risico op postoperatieve hypoxemie niet te verhogen, de eerste 24u na laparoscopische bariatrische heelkunde
  • Morbied obese patiënten, met of zonder OSA, ervaren postoperaitef frequent perioden van desaturatie, ondanks supplementaire zuurstoftherapie
slide35
CPAP therapie perioperatief zou ernstige complicaties kunnen voorkomen

(hypoxemie, aritmieën, AMI, respiratoir arrest)

  • OSAS kan geïnduceerd , ontbloot of verergerd worden door sedativa, anesthetica of analgetica
  • Bewezen OSAS blijkt geen onafhankelijke risicofactor te zijn voor ongeplande opname na ambulante heelkunde noch voor andere perioperatieve neveneffecten
diabetische pati nt
Diabetische patiënt
  • Diabetes = meest voorkomende endocrinopathie
  • Verhoogd risico op neveneffecten door heelkunde
  • Deze neveneffecten zijn gerelateerd aan bestaande complicaties van diabetes (atherosclerose, nefropathie, perifere en autonome neuropathie)
  • Meer perioperatieve morbiditeit en mortaliteit

=> beperken door goede preoperatieve voorbereiding en aangepaste perioperatieve benadering

slide37
Hyperglycemie -> slechte wondheling; verhoogd risico op infectie

=> belangrijk om normale glycemie perioperatief te behouden

  • Ook bij korte procedures glucosespiegels monitoren
  • Snelwerkende insuline voor behandeling van hyperglycemie in ambulante setting
  • Thuismedicatie zodra patiënt voeding per os kan nuttigen
slide38
ALGEMENE CONCLUSIE VAN DE LITERATUUR:
  • ASA III en IV patiënten kunnen in ambulante setting behandeld worden mits goede preoperatieve evaluatie en peri-operatieve omkadering

(ambulante heelkunde betreft enkel laag en intermediair risico heelkunde)

  • Er is geen verhoogd percentage aan ongeplande opnames bij deze patiëntenpopulatie ivm ASA I en II zo aangepaste benadering van de patiënt