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SCORES D ’EVALUATION DES CIRRHOSES PLACE DANS LA DETERMINATION D ’UNE LISTE DE GREFFE

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SCORES D ’EVALUATION DES CIRRHOSES PLACE DANS LA DETERMINATION D ’UNE LISTE DE GREFFE. EPIDEMIOLOGIE: 5000 transplantations hépatiques /an aux USA 17000 patients inscrits sur liste en attente de greffe. On observe consécutivement: -l ’augmentation du temps d ’attente sur la liste

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scores d evaluation des cirrhoses place dans la determination d une liste de greffe

SCORES D ’EVALUATION DES CIRRHOSESPLACE DANS LA DETERMINATION D ’UNE LISTE DE GREFFE

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EPIDEMIOLOGIE:

5000 transplantations hépatiques /an aux USA

17000 patients inscrits sur liste en attente de greffe.

On observe consécutivement:

-l ’augmentation du temps d ’attente sur la liste

-l ’augmentation du nombre de DC sur liste d ’attente (12 % dans les

3 mois)

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DEFINIR DES CRITERES DE GRAVITE

POUR DEFINIR LES PRIORITES

POUR L ’ATTRIBUTION DE GREFFON

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Jusqu ’à présent:

classement selon

- Compatibilité Groupe sanguin

- Critère de Child Turcotte Pugh

- Status

-délai d ’attente

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Critères de Child Turcotte Pugh (CTP)

1 2 3

ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II

ASCITE abs présente réfractaire

BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50

ALBUMINE (g/l) >35 <28

TP (%) >54 <44

CTP A (5,6)

CTP B (7,…9)

CTP C (10,…15)

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Status

Status 1:

Hépatite fulminante

Dysfonction primaire du greffon ou thrombose de l ’artère

hépatique dans la première semaine post transplantation

cirrhose décompensée chez un enfant

Status 2 a:

CTP>10, estimation d ’une survie à 7 jours

2b:

CTP>7 avec complication HTP,

ou avec CHC (1 lésion <5cm ou 3 lésions <3cm)

status 3: CTP >7 sans complication

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Critique du CTP

-2 variables cliniques subjectives:

Encéphalopathie: insomnie? ,

fluctuance dans le temps,

pharmaco induite

Ascite : clinique ? Radiologique ?

Critère pour la définir comme réfractaire?,

-Albumine dépendante de l ’ état nutritionnel,

modifiée par les perfusions d ’albumine

-TP variabilité inter laboratoire, comparabilité délicate

-CTP identique pour des valeurs de bilirubine très variables

Classification d ’états très différents en 3 groupes seulement: donnait trop d ’importance au délais d ’attente

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CRITERE D ’UN TEST IDEAL

-Prédictif du risque de DC ( sévérité de la maladie )

-objectif

- reproductible d ’un laboratoire à un autre

-plus discriminant en continu sur la sévérité de la maladie

-simple

-Validé quelque soit l ’étiologie de la cirrhose (virale, OH,…)

permettant un classement équitable, diminuant la trop grande

importance qu ’avait le délai d ’attente jusque là.

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Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score)

(ou Mayo End stage Liver disease score)

- uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) :

MELD= 9,57*Log créatinine(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine(mg/dl)11,2*Log INR+ 6,43

6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose

- d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients porteurs d ’

un TIPS,

évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de sévérité différente

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-Score corrélé au risque de DC à 3mois, 6 mois et un an

Etude de la mayo clinic

( Wiesner et coll,

MELD and allocation of donor livers

Gastroenterology.2003 Janv)

3437 candidats status 2A,2B:

Devenir à 3 mois

1040 greffes

126 sorties de liste (dont 95 pour état de santé trop grave!!!)

1859 survie,

412 DC

MELD <9 : Mortalité à 3 mois: 1,9%

10-19: 6%

20-29: 19%

30-39: 52,6

MELD>40: 71,3%

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Relation entre le CTP et le MELD

(SCHEMA)

estimation de la survie en fonction du MELD score

(schema)

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Intérêt du meld score:

-Variable continue donc fine

-objective, reproductible

-permet le rangement par ordre de priorité médicale et laisse moins

de place au délai d ’attente

-ne défavorise plus les patients ayant des difficultés d ’accès aux soins

critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing)

pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis

Fev 2002 aux USA. Nouvelle politique d ’attribution

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CAS PARTICULIERS:

-HTP : le risque de DC est supérieur à celui évalué par le MELD seul.

-Le problème de l ’inscription des patients porteurs de CHC

-1 crainte: utiliser le MELD, reviendrait à avantager des malades

« évolués » et augmenterait le risque d ’échec ou de complications de la

greffe (voire de DC en post greffe) (ce qui équivaudrait à un gaspillage

de greffon)

les premières évaluations montreraient:

-une diminution significative des DC sur la liste d ’attente

-une diminution paradoxale du nombre de malades greffé au status 2A

(les patients arrivant à la greffe ont un meilleur status )

-Pas d ’augmentation des DC post transplantation.

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-actuellement évalué dans les hépatites aigues, chez les patients ayant

présenté une hémorragie digestive…

- corrélé au score de survie après la greffe (jusqu ’à 2 ans après la greffe)

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Scores dérivés:

Delta MELD score: variation du MELD s à 30 J

Une augmentation de 5 points> R de DC * 3

marqueur de progression de la maladie

PELD scorepédiatrique

Index pronostic

-1,39*Alb(g/dl)+1,909*LogINR+1,207*Logcréat(mg/dl)

ASAT/ALAT

utile surtout dans les hépatite virales chroniques,

+++ discriminant si combiné au MELD

MEGX test (Monoethylglycinexylidid)

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Malades inscrits en tête de liste O à Montpellier

1 GAUTIER cirrhose OH

CTP: B7

MELD:

2 VICENTE cirrhose OH,TIPS

CTP: B7

3 CORBEIL CBP+ Thrombose porte

CTP:B7

4 EL KADIRI Cirrhose virale C

CTP:C 13

5 BRUNEL Cirrhose OH

CTP B9

….

8 LE ROUX DUPEYRON (virale C +OH)

CTP 14

MELD

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CONCLUSION

Le MELD score est donc très clairement corrélé au risque de DC.

Et semble permettre une analyse fine permettant de présider de la

manière la plus équitable possible à l ’attribution des greffons.

Cependant:

formule d ’emploi plus compliquée,

n ’étant pas toujours disponible(INR )

ne prends pas en compte l ’ascite qui reste un facteur prédictif de

survie à long terme

Le CTP reste un critère simple,

beaucoup d ’études ont montré une

prédictibilité très proche , et suffisante lorsqu ’il ne s ’agit pas de

classer les malades.