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Transporte del paciente crítico pediátrico. Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril 2011. Introducción. Respiratorio Cardiovascular Trauma Otros. Lugar Calle Casa Colegio Centro de Salud. Niño grave. Servicio de Urgencia. Servicios de Transporte.

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Presentation Transcript
transporte del paciente cr tico pedi trico

Transporte del paciente crítico pediátrico

Dr. Juan Sepúlveda S.

Pediatra Intensivista

Abril 2011

introducci n
Introducción

Respiratorio

Cardiovascular

Trauma

Otros

Lugar

Calle

Casa

Colegio

Centro de Salud

Niño grave

Servicio de Urgencia

Servicios de Transporte

Unidad de Paciente Crítico

objetivos
Objetivos
  • Objetivos del transporte
  • Medios
  • Fisiología del transporte
  • Preparación
  • Equipo
  • Complicaciones
algo de historia
Algo de historia
  • Desde el s XVIII
    • Medios para evacuar a los heridos de guerra
    • Londres sectoriza hospitales
  • 1870, Guerra Franco Prusiana
    • Primer traslado aéreo en el asedio de Paris
    • Globos de aire caliente
  • Siglo XX
    • Guerras
    • Atención prehospitalaria
    • Desarrollo de traslado complejo
  • 1970
    • Desarrollo de los sistemas de transporte para pacientes críticos
objetivos del transporte de pacientes cr ticos
Objetivos del transporte de pacientes críticos
  • Estabilización precoz
  • Inicio del cuidado avanzado en el lugar de origen
  • Mantención de la terapia y monitorización en ruta
  • Mejorar la seguridad del transporte
  • Mejorar el resultado del paciente
dos modelos
Dos modelos…

Tomar y correr

Nuevo paradigma

  • Evaluación limitada en el lugar de origen
  • Estabilización rápida
  • Transporte a centro avanzado

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

medios
Medios
  • Terrestre
    • Equipo básico
    • Alta complejidad
  • Aéreo
    • Rotor
    • Ala fija
cu l escoger
Cuál escoger
  • Indicadores de tiempo y distancia
    • Distancia
    • Tiempo de transporte
    • Tratamiento oportuno
    • Demoras del transporte
  • Indicadores logísticos
    • Cuidados críticos
    • Área inaccesible
    • Recursos terrestres locales
  • Tiempos de transporte
    • Modos
    • Tiempo de respuesta
    • Tiempo de estabilización y preparación

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

ambulancias ventajas
AmbulanciasVentajas
  • Medio primario y el más común
  • Mayor disponibilidad
  • Menos afectadas por clima
  • Cabina mayor que aviones y helicópteros
  • Capacidad
    • 2-4 personas equipo
    • 1-2 pacientes
ambulancias ventajas1
AmbulanciasVentajas
  • Sin limitación al peso del equipo
  • Se puede detener para evaluar al paciente
  • Cambio de destino en caso de emergencia
  • Servicio puerta – puerta
  • Menores costos de mantención
ambulancias limitaciones
AmbulanciasLimitaciones
  • Características carretera
    • Rebotes dolorosos, pacientes traumatizados
  • Velocidad limitada
  • Congestión de trafico
  • Largas distancias
    • Mayor probabilidad de complicaciones
    • Fatiga del equipo
helic pteros ventajas
HelicópterosVentajas
  • Rápido
    • 200-300 km/h
  • Área de servicio
    • 200-240 km
  • Capacidad de aterrizar en lugares no preparados o inaccesibles
  • Evita tacos
  • Puede dar servicio puerta-puerta
    • Helipuertos
helic pteros desventajas
HelicópterosDesventajas
  • Cabina pequeña
  • Acceso limitado al paciente
    • Evaluación
    • Procedimientos
  • Limites de peso
  • Condiciones climáticas
  • Interferencias por ruido, vibración y turbulencias
  • Costos
aviones ventajas
AvionesVentajas
  • Mayor velocidad
    • 400-600 km/h
  • Mayor área de servicio
  • Traslados más de 300 km
  • Más espacio en cabina
  • Menos afectados por peso, vibración y ruido
  • Puede volar sobre mal tiempo
  • Cabina presurizada
aviones
Aviones
  • Necesidad de pistas de aterrizaje
  • Múltiples transferencias
    • Ambulancia – avión - ambulancia
  • Costos aun mayores
fisiolog a del transporte
Fisiología del transporte
  • Traslado es una situación de estrés
    • Paciente
    • Personal
  • Estresores
    • Dinámicos
      • Aceleración
      • Deceleración
      • Cambios de presión
    • Estáticos
      • Ruido
      • Vibración
      • Temperatura
aceleraci n y deceleraci n
Aceleración y Deceleración
  • Variación brusca en el retorno venoso
    • Aceleración reduce retorno
    • Hipotensión
    • Taquicardia
  • Cambios en relación V/Q a nivel pulmonar
  • Desplazamiento de estructuras abdominales
  • Cambios en presión intracraneana

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

aceleraci n y deceleraci n1
Aceleración y Deceleración
  • Corregir hipovolemia
  • Rara vez es un problema práctico
    • Despegue 0.25 G
    • Aterrizaje 0.5 G
    • Frenazo brusco hasta 7G!!!!
    • Virajes

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

ruido y vibracion
Ruido y Vibracion
  • Hasta 95 dB al interior de helicópteros
  • Ansiedad y desorientación
  • Sobre 70dB
    • Cambios en FC
    • Vasoconstricción periférica en prematuros
  • Protección auditiva
  • Inhabilita alarmas audibles
  • Imposibilita la auscultación
  • Vibración
    • Ansiedad y dolor en pacientes
    • Nauseas
    • Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana en prematuros
    • Genera artefactos en monitores
    • Enfermedad del movimiento
enfermedad del movimiento
Enfermedad del movimiento
  • Espacio confinado
  • Asientos laterales
  • Condiciones ruta
  • Perdida de referencias visuales
  • Perdidas de referencias de orientación
  • Olor gasolina
  • 50% de los equipos de transporte
  • Nausea, sudoración y vómitos
  • Somnolencia, bostezos e inatención
  • Reducción del desempeño del equipo de salud
temperatura
Temperatura
  • A mayor altura, menor temperatura
  • La generación de calor requiere mayor consumo de oxígeno
    • Calofríos
    • Ansiedad
    • Incomodidad
  • Necesidad de:
    • incubadoras,
    • calefacción adecuada
    • Mantas en caso de falla eléctrica
fisiolog a del transporte a reo
Fisiología del transporte aéreo
  • Ley de Boyle
    • El volumen de un gas dado varía inversamente a su presión
  • Ojo con gases confinados en cavidades cerradas
    • Tórax
    • Intestino y estómago
    • Cavidades paranasales
    • Cuffs, apuradores de suero, inmovilizadores neumáticos

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

fisiolog a del transporte a reo1
Fisiología del transporte aéreo
  • Ley de Dalton
    • La presión de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

efectos relacionados a la altitud en la atm sfera
Efectos relacionados a la altitud en la Atmósfera

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

presiones parciales de los gases en la atm sfera
Presiones parciales de los gases en la Atmósfera

PAO2 103

PaO2 95

SaO2 98%

PAO2 94

PaO2 86

SaO2 97%

PAO2 81

PaO2 73

SaO2 95%

PAO2 61

PaO2 53

SaO2 87%

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

presiones parciales de los gases en la atm sfera1
Presiones parciales de los gases en la Atmósfera

PAO2 45

PaO2 37

SaO2 84%

PAO2 38

PaO2 30

SaO2 72%

PAO2 34

PaO2 26

SaO2 66%

PAO2 33

PaO2 25

SaO2 60%

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

proceso del traslado
Proceso del traslado
  • Ofrecer la mayor seguridad al paciente durante el traslado

El niño correcto, debe ser trasladado en el tiempo correcto, por el personal correcto, al lugar correcto, del modo correcto y recibir el correcto nivel de cuidado

  • Aproximación sistemática
    • ACCEPT
accept
ACCEPT
  • A Assesment Evaluación
  • C Control
  • C Comunicación
  • E Evaluación
  • P Preparación
  • T Transporte

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

accept1
ACCEPT
  • A Evaluacion:
    • Conocer al paciente, sus necesidades, las terapias realizadas y lo que no está funcionando
  • C Control
    • Tomar el control
      • Quien realiza el traslado
      • Que tareas se deben hacer
        • Clínicas
        • Administrativas
      • Quien debe hacer cada una de estas tareas

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

c comunicaci n
C Comunicación
  • Transporte requiere la participación de muchas personas y recursos
  • Información clara, completa e inequívoca
  • Quienes deben saber del traslado
    • Equipo de origen
      • Tratante y resto del equipo médico
    • Equipo de traslado
      • Coordinador
      • Personal medico
      • Personal de transporte
        • Chofer, piloto, etc
    • Equipo receptor
    • Padres del paciente

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

elementos clave en comunicaci n
Elementos clave en Comunicación
  • Quién es usted
  • Qué se necesita
  • Cuáles son los detalles relevantes del paciente
  • Cuál es el problema
  • Qué se ha hecho para resolverlo
  • Qué sucedió
  • Qué se necesita
e evaluaci n
E Evaluación
  • El traslado es apropiado para este paciente?
    • Riesgo versus beneficio
  • Qué urgencia tiene este paciente
    • Emergencia – Tiempo crítico: estable/inestable
    • Urgencia: estable/inestable
    • Electivo

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

p preparaci n
P Preparación
  • Personal
  • Equipo
  • Paciente
    • ESTABILIZAR EN LUGAR DE ORIGEN
  • Asegurar
    • Paciente
    • Vía aérea
    • Líneas, sondas, drenajes, monitoreo, circuitos, etc.

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

transporte
Transporte
  • Tipo de enfermedad
  • Urgencia del traslado
  • Tiempo de desplazamiento
  • Factores geográficos
  • Clima
  • Condiciones de tráfico
  • Costos

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

personal necesario
Personal necesario
  • Médico
  • Enfermera
  • Técnico paramédico
  • Terapista respiratorio
  • Choferes
  • Pilotos
  • Salud y condición física compatible
  • Capacidad de trabajo en equipo
  • Liderazgo
  • Habilidades clínicas en medios adversos
  • Habilidades comunicacionales

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

equipo necesario
Equipo necesario
  • Camilla / Incubadora
  • Monitor
    • ECG
    • SatO2
    • P Arterial Invasiva/no invasiva
    • Capnografia
  • Termómetro
  • Linterna
  • Medidor de glicemia capilar
  • Desfibrilador
  • Ventilador mecánico / Bolsa autoinflable

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.

equipo necesario1
Equipo necesario
  • Bombas de infusión
  • Oxígeno
  • Equipo de aspiración
  • Equipo para manejo de vía aérea
  • Equipo de acceso vascular
  • Drogas de emergencia
  • Sueros
  • Carpeta para documentación
otros recursos a considerar
Otros recursos a considerar
  • Teléfono móvil / radio
  • Disponibilidad de dinero
  • Ropa adecuada
  • Alimentación
registros
Registros
  • Plan de traslado
  • Checklist equipo
  • Hoja de traslado
  • Hoja de drogas de emergencia
  • Consentimiento informado
  • Respaldo financiero
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Sea PESIMISTA

Si algo puede salir mal, lo hará

Pero…

No se desanime

Prevea estas situaciones y

ANTICÍPESE

complicaciones
Complicaciones
  • Falla de equipos
  • Hipotensión significativa
  • Hipoxia significativa
  • Resucitación inadecuada
  • Paro en tránsito
  • No disponibilidad de ventilador mecánico
  • Retraso en conseguir ambulancia
  • Ambulancia perdida en ruta

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

falla equipos
Falla equipos
  • Revisar y comprobar el adecuado funcionamiento de monitores, ventiladores
  • Mantenciones programadas
  • Disponibilidad de red eléctrica o baterías de respaldo
  • Equipos diseñados para transporte
    • Resistencia estructural
    • Confiabilidad
hipotensi n significativa
Hipotensión significativa
  • Monitorizar según la gravedad del paciente
    • PAI
    • PANI
  • Disponer de accesos vasculares seguros
    • Recordar osteoclisis
  • Reconocer signos clínicos de shock
  • Administrar volumen
  • Iniciar apoyo vasoactivo
hipoxia significativa
Hipoxia significativa
  • Considerar disponer oxígeno para el doble de tiempo que se estima de traslado
  • Evaluación y manejo de la vía aérea
    • Intubar antes de salir
    • Fijar adecuadamente el tubo
  • En ventilación mecánica
    • Sedoanalgesia y paralización
  • Manejo de secreciones

DONE

Desplazamiento

Obstrucción

Neumotórax a tensión

Equipo

neumot rax a tensi n
Neumotórax a tensión
  • Desaturación
  • Compromiso hemodinamico
  • Inspección asimetrica
  • Auscultacion asimetrica
  • Desplazamiento traqueal
  • Drenaje urgente
    • Línea medio clavicular
    • 2º espacio intercostal
    • Punción con aguja
  • Instalación de drenaje definitivo
  • Válvula unidireccional
    • De Heimlich
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Paro
  • Cualquier hospital es mejor que el habitáculo de una ambulancia
  • Detener el vehículo para realizar evaluación y procedimientos de ser posible
  • Aplicar algoritmos de reanimación
conclusiones
Conclusiones
  • Transporte parte del cuidado continuo del paciente crítico
  • Riesgos / Beneficios
  • Capacidad de anticipación y reacción
  • Coordinación y comunicación
informaci n adicional
Información adicional
  • Academia Americana de Pediatría
    • Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
  • BMJ
    • Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.
  • Wiley-Blackwell
    • Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.