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ASSISTANCES CIRCULATOIRES et HEMOSTASE

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ASSISTANCES CIRCULATOIRES et HEMOSTASE. Christine Mouton, Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Cardiologique, Haut-Lévêque, Pessac, CHU de Bordeaux. Introduction.

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Presentation Transcript
assistances circulatoires et hemostase

ASSISTANCES CIRCULATOIRES et HEMOSTASE

Christine Mouton, Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Cardiologique, Haut-Lévêque, Pessac, CHU de Bordeaux.

introduction
Introduction
  • L’assistance circulatoire mécanique permet de suppléer l’action d’un ou des ventricules cardiaques chez des Insuffisants Cardiaques (IC) en attente soit d’une récupération, soit d’une transplantation.
  • Différents Dispositifs d’Assistance Ventriculaires (DAV) (extra ou intracorporels)
  • Technique lourde avec risques de complications hémorragiques, thromboemboliques ou infectieuses
principe des techniques
Principe des techniques
  • Ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPIA)
  • Les pompes centrifuges : Assistances Circulatoires Périphériques . Gauche, Droite ou Biventriculaire. Couplée à un oxygénateur =Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO).
  • Les pompes axiales(Hémopump), DAV intracorporels (Jarvik 2000 Heart, MicroMed DeBakey). Assistances Gauches
  • Les pompes à déplacement :

-DAV extracorporelsThoratec, Abiomed, Berlin Heart (Assistances Gauche, Droite, Biventriculaires)

-DAV intracorporelsNovacor et le HeartMate Assistances Gauche

Cœur artificiel Cardiowest Assistance Biventriculaire

slide4
CPIA

Ballon introduit par artère fémorale vers sous clavière gauche

Gonflement rapide du ballon synchronisé à ECG

Améliore le flux de la circulation coronaire et diminue le travail d’éjection

Anticoagulation ++

les pompes centrifuges
Les Pompes Centrifuges
  • Ailettes ou type vortex
  • Propulsion du sang par force centrifuge, flux non pulsatile.
  • + oxygénateur = ECMO
  • Pompe de CEC (aorte thoracique, MECC)
  • En Assistance post-CEC, en assistance ventriculaire uni ou biventriculaire
  • Anticoagulation ++
les pompes axiales
Les pompes axiales
  • Hémopump pompe axiale endocavitaire
  • DAV intracorporels non pulsatiles HeartMate II, Jarvik 2000 Heart, MicroMed DeBakey
  • Pompes de petite taille, implanté dans le ventricule ou à distance de l’apex et éjecte dans l’aorte ascendante
  • PB de débit et hémolyse
  • Anticoagulation++
pompes d placement
Pompes à Déplacement
  • DAV extracorporels pulsatiles : Thoratec, Medos, Abiomed, Berlin Heart (pédiatrie) = Assistance Gauche, Droite, Biventriculaire ++
  • DAV intracorporels pulsatiles Novacor et le HeartMate = Assistance Gauche uniquement
  • Le Cœur artificiel totalement implantable Cardiowest
dav intracorporels heart mate
DAV IntracorporelsHeart Mate

Version pneumatique et électrique

Assistance gauche uniquement, flux pulsatile

Surfaces microporeuse en contact avec le sang

Valves biologiques

dav intracorporels novacor
DAV IntracorporelsNovacor

Assistance gauche, pulsatile, connecté à l’apex du VG et à l’aorte

Valves biologiques

indication des dav
Indication des DAV
  • Choc cardiogénique brutal

IC grave au décours d’une myocardite, IDM, cardiomyopathie dilatée avec décompensation

  • Détérioration d’une IC chronique en attente de transplantation
  • Post-cardiotomie (Pb sevrage)
  • En alternative à la transplantation ?

Choix d’un DAV : urgence, durée, débit, uni ou biventriculaire

risques li s au dav
Risques liés au DAV
  • Liés à l’intervention (thoracotomie et CEC)
  • Au DAV (défaillance technique)
  • Liés aux complications ultérieures

-Saignements

-Complications thromboemboliques (TE)

-Infections

-Défaillance droite

-Défaillance multiviscérale

  • Fréquences des complications ?
saignements
SAIGNEMENTS
  • Post-opératoire immédiat

El-Banayosi,1999, Novacor n=118 multicentrique entre 14 et 71%

OZ, 1997, Heart Mate n=58, 9% de saignements et 9% de reprise

Copeland,1998, Cardiowest n=27, 33%

Leprince, 1998, Cardiowest n=29, 10% d’hémorragies fatales

Mc Bride, 1999, Thoratec, n=67, 31%

  • Anomalies préopératoires de l’hémostase

IHC sévère, état nutritionnel

  • Urgence(Coating des surfaces » avec le sang homologue), CEC, thrombopénies, thrombopathies, antithrombotiques
  • Explantation (adhérences)
  • Siège Site des anastomoses ++

Tamponnades péricardiques

Saignement digestifs

ev nements te
Evénements TE
  • Conséquences du contact Sang-Biomatériaux,

Formation de thrombus, embolisation systémique

  • Facteurs de risque

-DAV avec valves mécaniques

-Hémodynamique non physiologique, stase, cœur natif

-Sepsis, TIH

-FA (++ si univentriculaire)

-Anastomoses

  • Evènements cliniques

-AVC 20-47%, le + souvent transitoire.

-Non cérébral : 9% rate, foie, rein.

  • Doppler trans-crâniens : 34 à 67 % de micro-embols

`

pr vention du risque te
Prévention du risque TE
  • Biocompatibilite

-« textured surface » rugueuse (microbilles de titanium) permet le développement d’un pseudoendothélium. Pas de traitement antithrombotique, antiagrégants plaquettaires seul. (Heart Mate)

  • -Réduction des événements TE de 20% à 2,7%
  • -Activation majeure de l’hémostase et de la fibrinolyse* (TAT, F1+2, Ddi, PDF), thrombi macroscopique à l’explantation, adhérence de cellules activées (pro-inflammatoire ?)
  • *Spanier T et Coll. J Thorac vasc surg.112.4.1996
pr vention du risque te17
Prévention du risque TE
  • Autres type de Biomatériaux

-surface lisse en polyuréthane (Thoralon, surface ventricules artificiels) Anticoagulation +++

-tubes de Dacron pour les inflow (admission VG ventricule artificiel) et outflow (éjection aorte).

  • Valves biologiques : NOVACOR, HEART MATE
  • Amélioration des flux, diminution stase
  • Traitement antithrombotique (HNF, AVK, antiagrégants plaquettaires)
traitements antithrombotiques
Traitements Antithrombotiques
  • Variabilité des protocoles

-les antiagrégants plaquettaires (taux de plaquettes, molécule et posologie)

-Relais HNF/AVK (délais, INR cible)

-Monitorage (HNF, antiagrégants plaquettaires)

  • Complications post-opératoires non prédictives

saignements, reprises, délais d’extubation, complications infectieuses, hémodynamiques

  • Différents DAV, faible du nombre de patients dans chaque série, études rétrospectives, cohortes,

= Recommandations difficiles

points communs
Points Communs
  • HNF post-opératoire immédiat 10U/kg/h,

pas de bolus.

  • Introduction si saignements < 0,5 ml/kg/h ou < 50ml/h
  • Substitution en AT. Systématique ? quel taux ?
  • Relais AVK (fonction extubation, saignement)

Diminution HNF par incrément de 200 U/h

INR cible entre 2,5-3,5 ou 3-4,5.

  • Antiagrégants plaquettaires  Aspirine (ASA)++ (160 à 400 mg)

 Dypiridamole

 Clopidogrel 75mg

monitorage des antithrombotiques
Monitorage des Antithrombotiques
  • HNF : TCA et Activité antiXa (Axa)

Variabilité du TCA en post-opératoire, manque de spécificité. Valeurs cibles activité antiXA =Thoratec 0,25-0,4 UI/ml

  • AVK INR cible +++
  • Monitorage des antiagrégants plaquettaires ?

-Si oui, quelle méthode ?

-Agrégométrie ASA objectif inhibition complète de la réponse à l’ac.Arachidonique**

-PFA ? 

-A quel moment surveiller ?

**Houël R and Coll, 2003, J thoracic Cardiovasc Surg,  Fries D and Coll, 2003, Ann Thorac Surg

conclusion
CONCLUSION
  • Balance entre le risque hémorragique et TE

Evénements hémorragiques immédiats et TE + tardifs ?

  • Absence de corrélation entre le monitorage et les événements cliniques
  • Surveillance ou adaptation des traitements ?

INR double valve mécanique et antiagrégant*

  • Approche plus globale de l’hémostase ?, thromboélastographie ROTEG ?

*Little SH. Cochrane Review.2003

conclusion22
CONCLUSION
  • Les données sur l’efficacité et la sécurité des DAV en attente de transplantation (études de cohorte, sans groupe contrôle) montrent

une survie de 52 à 89 %,

amélioration de la capacité d’effort et des fonctions des autres organes.

  • Les complications hémorragiques, TE et infectieuses prédominantes et responsable d’une morbidité significative