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TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA THYROIDE. GIRARDOT-BARBIER Caroline. EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES THYROIDIENNES. Le GOITRE. = hypertrophie du corps thyroide >14ml femme, >16ml homme Goitre endémique/ carence iodée Goitre sporadique + fréquent chez les femmes

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le goitre
Le GOITRE
  • = hypertrophie du corps thyroide
  • >14ml femme, >16ml homme
  • Goitre endémique/ carence iodée
  • Goitre sporadique + fréquent chez les femmes
  • Prévalence augmente avec l’âge
  • Rôle des facteurs génétiques et de l’environnement
nodule thyroidien
NODULE THYROIDIEN
  • Formation extra-thyroïdienne > 1 cm de grand axe
  • Sont le plus souvent bénins
  • Prévalence fonction de:
    • l’âge (sujets âgés)
    • Sexe (femmes)
    • Notion carence iode/ Est de le France
    • Irradiation antérieure
les cancers thyro diens
LES CANCERS THYROÏDIENS
  • A partir des cellules folliculaires
    • différenciés: papillaire ou vésiculaire
    • Indifférenciés
    • Anaplasiques
  • A partir des cellules C: cancer médullaire
  • Lymphomes non hodkiniens
  • Métastases thyroïdiennes des cancers viscéraux (reins)
les cancers thyro diens8
LES CANCERS THYROÏDIENS
  • Représentent 1% des cancers
  • 2600 cas /an
  • 400 décès /an.
  • Augmentent depuis 1978.
    • Pas secondaires Tchernobyl
    • Surtout papillaires
    • Meilleur dépistage
    • Meilleure présélection des patients en préopératoire
les cancers thyro diens9
LES CANCERS THYROÏDIENS
  • Cancers médullaires
    • À partie des cellules C qui sécrètent la calcitonine
    • 7% des cancers
    • sporadiques dans 75% des cas
    • 25% des cas familiaux (NEM 2a ou 2b)
hypothyroidie
HYPOTHYROIDIE
  • Dysfonctionnement le plus fréquent
  • 0.6 à 7%
  • ↑ de la TSH, ↓ T4
  • Plus fréquent femme/ homme
  • ↑ / âge: 1.9% > 65ans
  • Due:
      • Thyroidite auto-immune
      • Cause médicamenteuse/surcharge iode
      • idiooathique
hypothyroidie infra clinique
HYPOTHYROIDIE infra-clinique
  • ↑ TSH , T4 normale
  • Plus fréquente femme/homme
  • +++ > 75 ans: homme: 16%, femme: 21%
  • Thyroidite auto-immune
  • ATPO + >50 à 80% des sujets
l hyperthyroidie
L’HYPERTHYROIDIE
  • Moins fréquente que l’hypothyroidie
    • Maladie de Basedow: 45%, + fréquente femme
    • Goitre hyperfonctionnel: sujets âgés, carence iodée
    • Adénome toxique
    • Surcharge en iode: tt amiodarone: homme carence iodée
l hyperthyroidie infra clinique
L’HYPERTHYROIDIE infra-clinique
  • ↓ TSH , T4 normale
  • 3.9% pop adulte, 5.9% > 60ans.
  • Ttt doit prendre en compte le risque osseux ou cardio/ risque évolution vers une hyperthyroïdie clinique
slide15
Dosage de T4 libre: produite en totalité par la glande thyroide
  • Dosage de la T3 libre: l’hormone la plus active
    • 20 % résultent d’une sécrétion par le thyroide
    • La majorité provient d’une désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques (foie, reins, muscle cerveau).
    • Modifiée par de nbreuses circonstances pathologiques, générales et médicamenteuses
    • Valeur diagnostique dans l’évaluation du fct thyroidien est limitée
slide16
Dosage de la TSH
    • Produite par les cellules thyréotropes de l’antéhyphyses
    • Cellules sensibles au retrocontrole par les hormones thyroidiennes
    • Réduction ½ de la T4  x 100 TSH
    • TSH: + informative que la T4
    • Baisse isolée de la T4 dans les hypothyroïdies frustres, etc..
    • Le paramètre le plus précieux..
dosage des anticorps antithyroidiens
Dosage des anticorps antithyroidiens
  • Les principaux antigènes de la thyroide sont constitués par:
      • La thyropéroxydase: enzyme clé de la biosynthèses des hormones thyroidiennes
      • La thyroglobuline
      • Et le récepteur de la TSH
dosage des anticorps antithyroidiens18
Dosage des anticorps antithyroidiens
  • ATPO: IgG/ corrélés abondance infiltrat lymphoplasmocytaire.
    • prévalence sans dysfonctions: 12%
  • ATG: accompagnent les ATPO ou isolément (3%)
    • prévalence sans dysfonctions: 10%
    • Détection recommandée ssi ATPO –
dosage des anticorps antithyroidiens19
Dosage des anticorps antithyroidiens
  • Ac Anti récepteurs de la TSH (TBii):
    • ils se lient au récepteur de la TSH, présents à la surface des thyréocytes
    • interviennent dans la croissance du follicule
    • interviennent dans la production hormonale
dosage des anticorps antithyroidiens20
Dosage des anticorps antithyroidiens
  • Thyroglobuline (Tg) circulante:
    • Produite par les cellules thyroidiennes
    • Marqueur de la présence du tissu thyroidien
    • Concentration corrélée à sa masse parenchymateuse
    • ↑ dans les hypertrophies thyroidiennes
    • ↑ hyperfonctionnement thyroidien
    • ↑ processus inflammatoires
dosage des anticorps antithyroidiens21
Dosage des anticorps antithyroidiens
  • Thyroglobuline circulante:Trois indications réelles
    • Surveillance des cancers thyroidiens: indétectable après thyroidectomie totale et traitement radiométabolique  réapparition: récidive ou métastases
    • Enquête hypothyroidies congénitales
    • Thyrotoxicoses factices: hyperhormonémie mais valeurs basses de Tg
cas clinique
Cas Clinique
  • Femme de 35 ans
  • 1 grossesse
  • Découverte par le patiente elle-même d’un nodule thyroidien
  • Quelles sont les données de l’interrogatoire?
  • Qu’apporte l’examen clinique
  • Quels examens biologiques?
  • Quels examens morphologiques,
quelle est la cause des nodules
Quelle est la cause des nodules?
  • Prédisposition familiale
  • Sexe féminin
  • La parité
  • Le veillissement
  • La carence en iode: rend le cellule plus sensible à l’action de la TSH
pr valence en france
Prévalence en france
  • 4 à 7 % de nodules thyroidiens palpables dans la population adulte
  • En écho, proportion 10 fois plus importante
  • Augmente avec l’âge
tsh pierre angulaire de l exploration des nodules
TSH: pierre angulaire de l’exploration des nodules
  • Euthyroidie
  • TSH basse: nodule fonctionnel
  • TSH élevée: suspicion de thyroidite auto-immune
dosage syst matique de la calcitonine
Dosage systématique de la Calcitonine?
  • Sans aucun doute si nodule isolé, flush , diahrrée, contexte familial.
  • Mais rareté du cancer médullaire (7 % des cancers, 1% des nodules palpés).
  • Pb quand résultats modérement accrus avec petits nodules.
analyse cytologique apr s ponction l aiguille fine
Analyse cytologique après ponction à l’aiguille fine
  • Première place dans l’évaluation diagnostique initiale d’un nodule normofonctionnel.
  • Sensibilité de 85 à 98%
  • Spécificité de 96 à 98%.
  • Le mieux: sous écho avec opérateur entrainé
  • Dans les formations mixtes à contenu liquide, c’est sur la portion charnue que doit porter le prélèvement;
place de la scintigraphie
Place de la scintigraphie
  • Plus d’indication en première intention
    • 80 à 90% hypofixant
    • 5 à 10% de malins
  • Place de deuxième intention dans l’exclusion de la malignité pour les nodules au pronostic incertain
op rer ou surveiller
Opérer ou surveiller?
  • Lobo-isthmectomie: mauvais procédé diagnostique et thérapeutique
  • Chirurgie: 30 à 40% des nodules solides
    • Ambition: obtenir 1/3 de nodules malins
  • Risque récurrentiel ou parathyroidien: - de 1% si TT
place de l hormonoth rapie freinatrice
Place de l’hormonothérapie freinatrice
  • But: réduire la TSH
  • Efficacité et inocuité discutées
  • Pas immédiatement indispensable (3 à 30% régressent spontannément)
  • L’initier après 6 mois d’observation surtout si s’aggrave la dystrophie
  • Ambition: prévenir l’évolution, constitution de GMN
grossesse comportement diff rent
Grossesse: comportement différent?
  • Favorise augmentation du volume th et remaniement nodulaire
  • Performance cyto: pas altérée par l’état de grossesse
  • Chir 2ème trimestre si nodule malins ou cyto suspecte découverts en début de grossesse.
  • Si affection découverte plus tardivement: attendre le terme
cas clinique39
CAS CLINIQUE
  • Patiente de 55 ans
  • Gêne cervicale
  • Palpation d’un goitre par le Médecin traitant
  • TSH: 1.2
    • Données complémentaires à fournir dans l’interrogatoire, et examen clinique
    • Comment compléter ex bio
    • Ex morpho?
    • CAT
slide40
Reconnaître un goitre
    • Cliniquement
    • Échographiquement: calcul vol ou épaisseur > 25mm.
  • Caractériser le goitre
    • Volume
    • Consistance
    • Sensibilité
    • Homogène ou nodulaire
    • position
    • Recherche aa
    • souffle
slide41
Recherche de signes compressifs
    • Trachée
    • Nerf recurrent
    • Fausses routes
    • Compression veineuse
  • Biologie
    • TSH, Ac
  • Echographie
  • Radio trachée
  • TDM sans injection
  • Scintigraphie
le goitre simple
Le goitre simple
  • Auto-immun=0
  • Dysthyroidie=0
  • Contexte inflammmatoire=0
  • 10 à 13% pop
  • Surveillance
  • THF? Goitre récent et jeune; TSH: 0.5
    • Pas de consensus durée de tt
le goitre compliqu
Le goitre compliqué
  • Autonome ou toxique
    • > 60 ans
    • ↓ TSH
    • Chir ou iode.
    • Tt par ATs transitoire
  • Goitre compressif
    • TT
  • Goitre suspect
    • Augmentation rapide vol
    • Compression
    • Lymphomes (B ou MALT) /anaplasiques
le goitre sympt me
Le goitre « symptôme »
  • Maladie de Hashimoto
    • Goitre ferme vol modéré
    • Ac+, TSH variable
    • si hypo: THS
  • Thyroidite silencieuse
    • Du post-partum
    • Dans les 6 mois suivant l’acc
    • Phase initiale d’hyper mais Tbii – et scinti blanche
le goitre sympt me45
Le goitre « symptôme »
  • Thyroidite sub-aiguë de De Quervain
    • Douleur
    • Synd inflammatoire
    • thyrotoxicose ± phase hypo ensuite
    • Goitre dur
    • Scinti blanche
  • Goitre et maladie de Basedow
cas clinique47
CAS CLINIQUE
  • Patient de 75 ans
  • Tt par amiodarone depuis 6 mois
  • Asthénie, amaigrissement
  • CAT
hyperthyroidie
Hyperthyroidie
  • 1 cp de 200mg= 75 mg d’iode
  • Effet prolongé
  • T4>T3
  • Hyperthyroidie par surcharge iodée (type 2)
    • Thyroide indemme de pathologie sous jacente
    • Th normale: libération brutale des stocks hormonaux, nécrose des cellules thyroidiennes,
    • Ac –
    • Scinti blanche
  • Hyperthyroidie avec surcharge iodée (type 1)
    • Mdie de basedow: scinti +
    • Adénome toxique
    • GMN
traitement
traitement
  • Eradication de la charge iodée
  • Type 1: ATS ( PTU)
  • Type 2: corticoides
  • Jamais de réintroduction de la cordarone.discuter iode 131
hypothyroidie50
hypothyroidie
  • Toujours sur thyroide pathologique
  • Ac souvent pathologiques
  • ATS et on maintient amiodarone
  • En Pratique
  • Toujours TSH et T4 avant tt par amiodarone
  • Surv trimestrielle: TSH seule
cas clinique51
CAS CLINIQUE
  • Patiente de 40 ans
  • Troubles de l’humeur, prise de poids,
  • Frilosité.
  • TSH à 4
  • CAT?
d finition pr valence etc
Définition, prévalence etc..
  • ↑ TSH > 4, T4 normale
  • Augmente avec l’âge
  • Risque de développer une hypo vraie dépend de la présence des Ac et de leur titre: plus le titre est élevé plus le risque est grand
  • 5 à 10 % deviennent patentes
m dicaments susceptibles d induire une hi
Médicaments susceptibles d’induire une HI
  • Amiodarone
  • Lithium
  • Interféron alpha
  • Tamoxifène
  • Inhibiteurs de la recapture sérotonine
  • ADT
  • Phénothiazines
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance surrénalienne non substituée
  • Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
  • Adénome hypophysaire thyréotrope
  • Augmentation transitoire
    • Maladies intercurrentes aigües
    • Phase de guérison des thyroïdites virales
    • Utilisation des médicaments anti-dopaminergiques
tiologie
étiologie
  • Thyroïdite chronique auto immunitaire ou maladie de Haschimoto
    • Goitre de consistance ferme
    • Échographie : échostructure hétérogène et hypoéchogène
    • Élévation des anticorps anti-thyroïdiens
  • Après traitement par iode radioactif où thyroïdectomie partielle: élévation transitoire
  • Traitement par radiothérapie externe des cancers
  • Le tabagisme : thiocianates
  • Certains médicaments contenant de l’iode ou du lithium
faut il traiter l hypothyro die infra clinique
Faut-il traiter l’hypothyroïdie infra clinique
  • Élévation de la TSH>10
  • Présence d’anticorps anti-thyroïdiens
  • Goitre ou présence de nodules
  • Hypercholestérolémie
  • Grossesse
  • Traitement par lithium, cordarone, irradiation cervicale
  • Sujet âgé
cas clinique58
CAS CLINIQUE
  • Patiente de 35 ans
  • Palpitations, tremblements, perte de poids
  • TSH<0.005
  • Echo: goitre hétérogène, non nodulaire
  • Désir de grossesse  depuis 1 an.
d finition pr valence etc60
Définition, prévalence etc..
  • TSH inférieure à 0,1, concentration normale de T4 et T3
  • Éliminer les autres causes de TSH basse
  • Chez des patients ayant un goitre multinodulaire avec HF: le taux de progression vers une hyperthyroïdie franche est de 5 %( ++apport d’iode plus important dans des régions à carence iodée)
tsh basse sans hyperthyro die frustre
TSH basse sans hyperthyroïdie frustre
  • Hypothyroïdie hypophysaire, T4 et T3 normaux ou bas
  • Patient freiné par un traitement par Levothyrox
  • Patiente traitée pour une hyperthyroïdie : TSH : dernier paramètre à se normaliser
  • Phase aiguë des maladies non thyroïdiennes sévères
tsh basse sans hyperthyro die frustre62
TSH basse sans hyperthyroïdie frustre
  • Traitements
    • Dopaminergiques
    • Glucocorticoïde
    • Aspirine
    • lasilix
    • cordarone
tiologies
étiologies
  • Goitre multinodulaire
  • Nodule chaud unique
  • Maladie de Basedow
  • Thyroïdite lymphocytaire chronique(anticorps positif)
  • Thyroïdite virale
  • Thyroïdite du post-partum
  • Trouble de la fonction thyroïdienne du début de grossesse
les risques
Les risques….
  • Complications cardio-vasculaires :
    • fibrillation auriculaire
    • Augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la contractilité du ventricule gauche
  • Modification du métabolisme osseux
    • Facteur d’ostéopénie
    • Discutée selon les études
l conomie thyro dienne au cours de la grossesse
L’économie thyroïdienne au cours de la grossesse
  • Augmentation des besoins en hormones thyroïdienne
  • Régulation thyréotrope due à l’HCG
    • Hormone thyréomimétique
    • Effet habituellement transitoire jusqu’à la fin du premier trimestre/augmentation importante et prolongée des concentrations de HCG
    • Peuvent conduire à une thyro toxicose non immunitaire
    • Ce syndrome s’accompagne classiquement d’hyperémèse gravidique
la carence en iode et goitrig n se
La carence en iode et goitrigénèse
  • Grossesse : révélateur de la carence en iode
  • Carence : formation de goitre chez la mère et le fœtus
  • Supplémentation en iode dans certains pays européens, idéalement avant même d’être enceinte, en tout cas dès qu’une grossesse est confirmée
d sordres fonctionnels thyro diens
Désordres fonctionnels thyroïdiens
  • Hypothyroïdie
    • Prévalence de 3 % pendant la grossesse
    • Instauration d’un traitement par Levothyrox une adaptation rapide de la posologie avant la conception
  • Hyperthyroïdie
    • Prévalence de 2 à 3 %
    • Maladie de Basedow
    • Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
auto immunit thyro dienne
Auto immunité thyroïdienne
  • 5 à 10 % des femmes enceintes
  • Cause principale d’hypothyroïdie
  • Tend à induire une hypothyroïdie gestationnelle
  • Les anticorps anti-récepteurs de la TSH franchissent le placenta induction d’une hyperthyroïdie fœtale
  • Taux diminue au cours de la grossesse
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Chez les patiente ayant une hypothyroïdie connue traitée par Levothyrox :
    • surveillance la TSH à l’arrêt de la pilule afin de vérifier l’absence d’hypothyroïdie
    • TSH dès le diagnostic de grossesse et augmentation systématique des posologies de Levothyrox aux alentours de 25 %
conclusion
CONCLUSION
  • Multiples « maladies thyroidiennes »
  • Nécessité de coordonner les données de l’interrogatoire, ex clinique, bio, morpho.
  • Jamais d’urgence sauf les hyperthyroidies vraies.
  • Ne pas traiter trop précocément
  • Importance de bien caractériser la situation dès le départ