TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA THYROIDE

1. TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA THYROIDE GIRARDOT-BARBIER Caroline

2. EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES THYROIDIENNES

5. Le GOITRE • = hypertrophie du corps thyroide • >14ml femme, >16ml homme • Goitre endémique/ carence iodée • Goitre sporadique + fréquent chez les femmes • Prévalence augmente avec l’âge • Rôle des facteurs génétiques et de l’environnement

6. NODULE THYROIDIEN • Formation extra-thyroïdienne > 1 cm de grand axe • Sont le plus souvent bénins • Prévalence fonction de: • l’âge (sujets âgés) • Sexe (femmes) • Notion carence iode/ Est de le France • Irradiation antérieure

7. LES CANCERS THYROÏDIENS • A partir des cellules folliculaires • différenciés: papillaire ou vésiculaire • Indifférenciés • Anaplasiques • A partir des cellules C: cancer médullaire • Lymphomes non hodkiniens • Métastases thyroïdiennes des cancers viscéraux (reins)

8. LES CANCERS THYROÏDIENS • Représentent 1% des cancers • 2600 cas /an • 400 décès /an. • Augmentent depuis 1978. • Pas secondaires Tchernobyl • Surtout papillaires • Meilleur dépistage • Meilleure présélection des patients en préopératoire

9. LES CANCERS THYROÏDIENS • Cancers médullaires • À partie des cellules C qui sécrètent la calcitonine • 7% des cancers • sporadiques dans 75% des cas • 25% des cas familiaux (NEM 2a ou 2b)

10. HYPOTHYROIDIE • Dysfonctionnement le plus fréquent • 0.6 à 7% • ↑ de la TSH, ↓ T4 • Plus fréquent femme/ homme • ↑ / âge: 1.9% > 65ans • Due: • Thyroidite auto-immune • Cause médicamenteuse/surcharge iode • idiooathique

11. HYPOTHYROIDIE infra-clinique • ↑ TSH , T4 normale • Plus fréquente femme/homme • +++ > 75 ans: homme: 16%, femme: 21% • Thyroidite auto-immune • ATPO + >50 à 80% des sujets

12. L’HYPERTHYROIDIE • Moins fréquente que l’hypothyroidie • Maladie de Basedow: 45%, + fréquente femme • Goitre hyperfonctionnel: sujets âgés, carence iodée • Adénome toxique • Surcharge en iode: tt amiodarone: homme carence iodée

13. L’HYPERTHYROIDIE infra-clinique • ↓ TSH , T4 normale • 3.9% pop adulte, 5.9% > 60ans. • Ttt doit prendre en compte le risque osseux ou cardio/ risque évolution vers une hyperthyroïdie clinique

14. L’EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA THYROIDE

15. Dosage de T4 libre: produite en totalité par la glande thyroide • Dosage de la T3 libre: l’hormone la plus active • 20 % résultent d’une sécrétion par le thyroide • La majorité provient d’une désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques (foie, reins, muscle cerveau). • Modifiée par de nbreuses circonstances pathologiques, générales et médicamenteuses • Valeur diagnostique dans l’évaluation du fct thyroidien est limitée

16. Dosage de la TSH • Produite par les cellules thyréotropes de l’antéhyphyses • Cellules sensibles au retrocontrole par les hormones thyroidiennes • Réduction ½ de la T4  x 100 TSH • TSH: + informative que la T4 • Baisse isolée de la T4 dans les hypothyroïdies frustres, etc.. • Le paramètre le plus précieux..

17. Dosage des anticorps antithyroidiens • Les principaux antigènes de la thyroide sont constitués par: • La thyropéroxydase: enzyme clé de la biosynthèses des hormones thyroidiennes • La thyroglobuline • Et le récepteur de la TSH

18. Dosage des anticorps antithyroidiens • ATPO: IgG/ corrélés abondance infiltrat lymphoplasmocytaire. • prévalence sans dysfonctions: 12% • ATG: accompagnent les ATPO ou isolément (3%) • prévalence sans dysfonctions: 10% • Détection recommandée ssi ATPO –

19. Dosage des anticorps antithyroidiens • Ac Anti récepteurs de la TSH (TBii): • ils se lient au récepteur de la TSH, présents à la surface des thyréocytes • interviennent dans la croissance du follicule • interviennent dans la production hormonale

20. Dosage des anticorps antithyroidiens • Thyroglobuline (Tg) circulante: • Produite par les cellules thyroidiennes • Marqueur de la présence du tissu thyroidien • Concentration corrélée à sa masse parenchymateuse • ↑ dans les hypertrophies thyroidiennes • ↑ hyperfonctionnement thyroidien • ↑ processus inflammatoires

21. Dosage des anticorps antithyroidiens • Thyroglobuline circulante:Trois indications réelles • Surveillance des cancers thyroidiens: indétectable après thyroidectomie totale et traitement radiométabolique  réapparition: récidive ou métastases • Enquête hypothyroidies congénitales • Thyrotoxicoses factices: hyperhormonémie mais valeurs basses de Tg

22. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE ET SURVEILLANCE DES NODULES THYROIDIENS

23. Cas Clinique • Femme de 35 ans • 1 grossesse • Découverte par le patiente elle-même d’un nodule thyroidien • Quelles sont les données de l’interrogatoire? • Qu’apporte l’examen clinique • Quels examens biologiques? • Quels examens morphologiques,

25. Quelle est la cause des nodules? • Prédisposition familiale • Sexe féminin • La parité • Le veillissement • La carence en iode: rend le cellule plus sensible à l’action de la TSH

26. Prévalence en france • 4 à 7 % de nodules thyroidiens palpables dans la population adulte • En écho, proportion 10 fois plus importante • Augmente avec l’âge

27. TSH: pierre angulaire de l’exploration des nodules • Euthyroidie • TSH basse: nodule fonctionnel • TSH élevée: suspicion de thyroidite auto-immune

28. Dosage systématique de la Calcitonine? • Sans aucun doute si nodule isolé, flush , diahrrée, contexte familial. • Mais rareté du cancer médullaire (7 % des cancers, 1% des nodules palpés). • Pb quand résultats modérement accrus avec petits nodules.

29. Analyse cytologique après ponction à l’aiguille fine • Première place dans l’évaluation diagnostique initiale d’un nodule normofonctionnel. • Sensibilité de 85 à 98% • Spécificité de 96 à 98%. • Le mieux: sous écho avec opérateur entrainé • Dans les formations mixtes à contenu liquide, c’est sur la portion charnue que doit porter le prélèvement;

31. Place de la scintigraphie • Plus d’indication en première intention • 80 à 90% hypofixant • 5 à 10% de malins • Place de deuxième intention dans l’exclusion de la malignité pour les nodules au pronostic incertain

34. L’approche diagnostique est donc pluridisciplinaire

35. Opérer ou surveiller? • Lobo-isthmectomie: mauvais procédé diagnostique et thérapeutique • Chirurgie: 30 à 40% des nodules solides • Ambition: obtenir 1/3 de nodules malins • Risque récurrentiel ou parathyroidien: - de 1% si TT

36. Place de l’hormonothérapie freinatrice • But: réduire la TSH • Efficacité et inocuité discutées • Pas immédiatement indispensable (3 à 30% régressent spontannément) • L’initier après 6 mois d’observation surtout si s’aggrave la dystrophie • Ambition: prévenir l’évolution, constitution de GMN

37. Grossesse: comportement différent? • Favorise augmentation du volume th et remaniement nodulaire • Performance cyto: pas altérée par l’état de grossesse • Chir 2ème trimestre si nodule malins ou cyto suspecte découverts en début de grossesse. • Si affection découverte plus tardivement: attendre le terme

38. CAT devant un goitre

39. CAS CLINIQUE • Patiente de 55 ans • Gêne cervicale • Palpation d’un goitre par le Médecin traitant • TSH: 1.2 • Données complémentaires à fournir dans l’interrogatoire, et examen clinique • Comment compléter ex bio • Ex morpho? • CAT

40. Reconnaître un goitre • Cliniquement • Échographiquement: calcul vol ou épaisseur > 25mm. • Caractériser le goitre • Volume • Consistance • Sensibilité • Homogène ou nodulaire • position • Recherche aa • souffle

41. Recherche de signes compressifs • Trachée • Nerf recurrent • Fausses routes • Compression veineuse • Biologie • TSH, Ac • Echographie • Radio trachée • TDM sans injection • Scintigraphie

42. Le goitre simple • Auto-immun=0 • Dysthyroidie=0 • Contexte inflammmatoire=0 • 10 à 13% pop • Surveillance • THF? Goitre récent et jeune; TSH: 0.5 • Pas de consensus durée de tt

43. Le goitre compliqué • Autonome ou toxique • > 60 ans • ↓ TSH • Chir ou iode. • Tt par ATs transitoire • Goitre compressif • TT • Goitre suspect • Augmentation rapide vol • Compression • Lymphomes (B ou MALT) /anaplasiques

44. Le goitre « symptôme » • Maladie de Hashimoto • Goitre ferme vol modéré • Ac+, TSH variable • si hypo: THS • Thyroidite silencieuse • Du post-partum • Dans les 6 mois suivant l’acc • Phase initiale d’hyper mais Tbii – et scinti blanche

45. Le goitre « symptôme » • Thyroidite sub-aiguë de De Quervain • Douleur • Synd inflammatoire • thyrotoxicose ± phase hypo ensuite • Goitre dur • Scinti blanche • Goitre et maladie de Basedow

46. AMIODARONE ET FONCTION THYROIDIENNE

47. CAS CLINIQUE • Patient de 75 ans • Tt par amiodarone depuis 6 mois • Asthénie, amaigrissement • CAT

48. Hyperthyroidie • 1 cp de 200mg= 75 mg d’iode • Effet prolongé • T4>T3 • Hyperthyroidie par surcharge iodée (type 2) • Thyroide indemme de pathologie sous jacente • Th normale: libération brutale des stocks hormonaux, nécrose des cellules thyroidiennes, • Ac – • Scinti blanche • Hyperthyroidie avec surcharge iodée (type 1) • Mdie de basedow: scinti + • Adénome toxique • GMN

49. traitement • Eradication de la charge iodée • Type 1: ATS ( PTU) • Type 2: corticoides • Jamais de réintroduction de la cordarone.discuter iode 131

50. hypothyroidie • Toujours sur thyroide pathologique • Ac souvent pathologiques • ATS et on maintient amiodarone • En Pratique • Toujours TSH et T4 avant tt par amiodarone • Surv trimestrielle: TSH seule