hipertensión

1. El paciente con hipertensión sometida a cirugía Propósito de la revisión Las recomendaciones generales para el manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad hipertensiva no han evolucionado mucho en los últimos 20 años, sin embargo, nuevos conceptos fisiopatológicos han surgido y nuevas técnicas de monitoreo están disponibles hoy en día. En esta revisión, vamos a discutir su importancia y el papel potencial en el cuidado perioperatorio moderno de los pacientes hipertensos. Hallazgos recientes Para los pacientes hipertensos, el riesgo cardiovascular total más que la presión arterial (PA) por sí sola debe determinar la estrategia preoperatoria. Excepto para la hipertensión grado 3, la cirugía no debe ser aplazada en base a una PA elevada en la evaluación preoperatoria. Nuevos datos sugieren que incluso episodios hipotensivos breves durante la cirugía pueden tener un impacto significativo en el resultado. La hipertensión sistólica aislada es el fenotipo predominante en pacientes ancianos que pueden ser particularmente vulnerables a la hipoperfusión en el contexto perioperatorio. Nuevas técnicas de monitorización como la ecocardiografía y la espectroscopía de infrarrojo cercano pueden proporcionar información crucial para optimizar el control intraoperatorio de la PA basándose en la fisiopatología de un paciente individual. Resumen La hipertensión es muy frecuente en los pacientes que se presentan para la cirugía, pero su impacto en el resultado quirúrgico todavía se debate. Las pautas sobre la estratificación del riesgo y la gestión hemodinámica perioperatoria de los pacientes con enfermedad hipertensiva siguen siendo escasas y no pueden confiar mucho en nuevas pruebas sólidas. El daño al órgano diana asociado con la enfermedad hipertensiva en lugar de una alta PA per se parece determinar el riesgo perioperatorio. En ausencia de nuevos datos, un enfoque individualizado y fisiopatológico para controlar la PA puede ser la mejor opción para guiar a estos pacientes durante el período perioperatorio. Palabras claves Control de la presión arterial, riesgo cardiovascular, hipertensión, medicina perioperatoria NTRODUCCIÓN La hipertensión es una enfermedad cardiovascular progresiva que afecta a alrededor del 30-45% de la población adulta en Europa. Su prevalencia aumenta abruptamente con el envejecimiento. Las sociedades europeas de hipertensión y cardiología definen hipertensión como persistente SBP al menos 140 mmHg y / o DBP al menos 90 mmHg [1]. Los rangos de presión arterial (PA) en adultos se clasifican en siete categorías, con tres grados de gravedad de la hipertensión y una categoría separada para la hipertensión sistólica aislada (Tabla 1). La urgencia hipertensiva y la urgencia hipertensiva se definen como una elevación aguda de la PAS de al menos 180 mmHg o PAD de al menos 110 mmHg, con y sin la presencia de daño en el órgano final, respectivamente. Existe una relación continua e independiente entre la PA y la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y enfermedad renal. La mayoría de los pacientes con enfermedad hipertensiva tienen factores de riesgo adicionales para eventos cardiovasculares y renales, que modifican esta relación.

2. Las directrices recientes, por lo tanto, ya no se centran sólo en los valores de la PA, pero toman el riesgo cardiovascular total como el principal determinante para la selección de un tratamiento antihipertensivo específico [2]. La importancia del estricto control de la PA en la prevención a largo plazo de los eventos cardiovasculares está bien establecida y se basa en pruebas sólidas. Esto no se aplica al período perioperatorio. Aunque hay pocas pruebas de que el aumento de la PA preoperatoria afecta el resultado postoperatorio, la hipertensión no controlada en el contexto preoperatorio sigue siendo una de las principales razones para la cancelación de la cirugía [3]. Las directrices sobre cómo orientar las PA intraoperatorias en pacientes con enfermedad hipertensiva son también vagas. En ausencia de estudios bien controlados, parece prudente basar el manejo hemodinámico en un conocimiento profundo de la fisiopatología de la enfermedad. Se espera que nuevas técnicas de monitoreo, como la espectroscopía de infrarrojo cercano, proporcionen una mejor orientación en la optimización del control de la PA para individuos Pacientes [4 &&]. PUNTOS CLAVE El daño de los órganos diana asociado con la enfermedad hipertensiva y el riesgo cardiovascular total, en lugar de una alta presión per se, parecen determinar el riesgo perioperatorio. El fenotipo de hipertensión sistólica aislada con mayor presión de pulso y disfunción diastólica predomina en los ancianos y constituye un perfil de riesgo perioperatorio particular que requiere más atención científica y clínica. En ausencia de guías basadas en la evidencia, un enfoque individualizado y fisiopatológico para el control de la PA puede ser la mejor opción para guiar a los pacientes hipertensos durante el período perioperatorio. Las técnicas de monitoreo basadas en la espectroscopía del infrarrojo cercano son prometedoras para la evaluación en tiempo real de los límites de autorregulación como base para el manejo individualizado de la presión. IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN PREOPERATORIA El efecto de la hipertensión crónica en el riesgo perioperatorio se determina principalmente por la presencia de consecuencias a largo plazo, es decir, enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal, todas las cuales se sabe que afectan la morbilidad perioperatoria y mortalidad [5]. No está claro si el aumento de BP tiene un efecto independiente. Las sociedades europeas actualizadas Cardiología / Sociedad Europea de Anestesiología directrices sobre la evaluación cardiovascular y la gestión en la cirugía no cardíaca que los médicos pueden considerar "no" aplazar la cirugía no cardíaca en pacientes con grado 1 y 2 de hipertensión. Sin embargo, los pacientes con un nuevo diagnóstico de hipertensión deben ser examinados para detectar daños en el órgano final y factores de riesgo cardiovascular. Se requiere un electrocardiograma preoperatorio y un nivel de creatinina sérica, mientras que las pruebas adicionales se dirigen por una historia clínica y un examen clínico enfocados. Se demostró que el péptido natriurético de tipo B se correlaciona con marcadores de procesos inflamatorios cardíacos y remodelación en pacientes hipertensos asintomáticos [6]. El péptido natriurético tipo B preoperatorio podría ser un complemento útil para la estratificación del riesgo, pero no hay evidencia suficiente en la actualidad para su uso como una prueba de rutina de detección en pacientes hipertensos. Las razones válidas para retrasar la cirugía son la PA de grado 3, el descubrimiento de daño en el órgano final que no ha sido previamente evaluado o tratado, o la sospecha de hipertensión secundaria sin causa debidamente documentada [7 &]. Es importante destacar que una sola medición de PA en las clínicas de evaluación preoperatoria puede ser una estimación de la PA basal. Un reciente documento de consenso de la Asociación de

3. Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda y la Sociedad Británica de Hipertensión pone de relieve el importante papel de los médicos de atención primaria para garantizar que los pacientes ingresados en el hospital para la cirugía electiva se sabe que tienen BP por debajo del grado 2. FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR La hipertensión primaria es un síndrome complejo que implica la hiperactividad del sistema nervioso simpático [9], las alteraciones hormonales y metabólicas, y la activación del sistema inmunológico [10]. La estrecha asociación entre la hipertensión y la diabetes tipo 2 se ha atribuido al hecho de que ambas enfermedades comparten factores de riesgo comunes, pero datos recientes sugieren que existe una relación más compleja y posiblemente patógena [11]. Se sabe desde hace mucho tiempo que un aumento persistente de la PA induce el remodelado estructural de las arterias de resistencia más pequeñas temprano en el desarrollo de la hipertensión. Para compensar la tensión aumentada de la pared vascular, la capa media de la pared vascular se espesa y la relación de la pared a la luz aumenta a expensas del diámetro luminal. Esta adaptación vascular, denominada remodelación interna eutrófica, crea una elevación crónica de la resistencia vascular. También puede explicar la respuesta exagerada a los vasopresores típicamente observados en pacientes hipertensos [12, 13]. El aumento del tono miogénico y la vasoconstricción arteriolar protegen los capilares de la exposición continua a altas presiones, pero también causan rarefacción funcional y, finalmente, incluso capilar estructural [14]. Se piensa que este último ocurre a través de la apoptosis celular, inducida por condiciones de bajo esfuerzo cortante en los microvasos no perfundidos. En los últimos años, la atención se ha centrado más en los cambios degenerativos que se producen en las arterias de conducto más grandes. Tales vasos sirven normalmente para amortiguar el volumen y la presión durante la sístole cardiaca y liberar esta energía durante la diástole para preservar la perfusión continua del órgano. La hipertensión se asocia con una pérdida de cumplimiento en tales arterias de conducto, un proceso llamado rigidez arterial [15]. Como resultado de este proceso fisiopatológico, la transformación de los volúmenes cíclicos de apoplejía cardiaca en un flujo continuo continuo liso (el efecto Windkessel) se hace menos eficiente y las ondas de presión arterial típicamente muestran una amplitud aumentada con presiones de pulso mayores, es decir, una mayor diferencia entre PAS y PAD [16 &]. Las presiones y formas de onda de presión en cualquier parte de la circulación arterial son una suma de las presiones delanteras, generadas por la expulsión cardíaca cíclica de la sangre al sistema y reflejan ondas de presión que se recuperan de las arteriolas periféricas. En condiciones normales, estas ondas reflejantes se suman al componente diastólico de las ondas de presión hacia adelante a nivel de las arterias centrales y aumentan la presión diastólica. En las localizaciones más periféricas de la circulación arterial, la fase entre las ondas delantera y reflejante es mucho menor, por lo que la suma de las presiones se desplaza hacia la sístole. Explica los cambios típicos en el patrón de forma de onda de BPs registrados a distancia creciente de la aorta central. Con el endurecimiento arterial, las ondas de presión viajan a mayor velocidad y se recuperan para llegar más temprano a la aorta central. La suma sistólica de presión y la pérdida de aumento diastólico amplifican las presiones de pulso ya aumentadas en las arterias de conducto central de pacientes con rigidez arterial. (Fig. 1) Estas presiones de pulso patológicamente aumentadas causan una doble carga para el corazón. En primer lugar, hay un aumento continuo de la postcarga cardiaca, ya que el corazón debe ahora expulsar contra las presiones sistólicas aumentadas. El aumento de la carga de trabajo en el corazón induce hipertrofia ventricular izquierda (LV) para compensar las tensiones de la pared más alta, pero esto va en detrimento del cumplimiento del VI y la función diastólica. En segundo lugar, la disminución de las PADs perjudican la perfusión miocárdica y hacen que el miocardio hipertrófico sea sensible a la isquemia miocárdica.

4. Tabla 1. Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial en la oficina Categoria SBP (MMHg) PSD Optima < 120 Y <80 Normal 120-129 Y/O 80-84 Normal alta 130-139 Y/O 85-89 Hipertensión Grado 1 140-159 Y/O 90-99 Hipertensión Grado 2 160-179 Y/O 100-109 Hipertensión Grado 3 >= 180 Y/O >=110 Hipertensión sistólica aislada >= 140 Y <90 FIGURA 1. Los paneles indican la presión sanguínea compuesta por una onda de presión que se desplaza hacia delante y hacia atrás: la línea negra completa muestra la señal de presión en la aorta central compuesta de ondas de presión delanteras (grises) y hacia atrás (líneas punteadas). Panel izquierdo: las flechas indican aumento sistólico cuando la onda de presión hacia atrás viaja a mayor velocidad [2] en comparación con la normal [1] debido al endurecimiento arterial. Panel derecho: las flechas indican la pérdida de aumento diastólico debido a la llegada temprana de laonda de presión de desplazamiento hacia atrás [2]

5. PRESIÓN EN PULSO Y HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA Rigidez arterial se observa normalmente en los pacientes de edad avanzada desde el envejecimiento induce una pérdida progresiva de la elastina en las arterias de conducto [17, 18]. Por lo tanto, la sistólica aislada hipertensión, con DBP baja o normal y presiones de pulso aumentadas, es el fenotipo predominante en esta población. Los pacientes con hipertensión sistólica aislada pueden ser particularmente vulnerables durante la cirugía y la anestesia: antihipertensivos los fármacos y los anestésicos disminuyen invariablemente tanto la PAS como la PAD. Los intentos de disminuir la PAS hacia niveles "normales" pueden causar hipotensión diastólica e hipoperfusión de órganos. En los ancianos hipertensos, se informó de una reducción excesiva de la PA deteriora la función cognitiva [19]. En la cirugía cardíaca, las presiones de pulso altas preoperatorias se han asociado con un aumento de tres veces en la mortalidad perioperatoria, un aumento de la incidencia de insuficiencia renal, y con una reducción de la supervivencia a largo plazo [20, 21]. Esto no se ha observado consistentemente en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Las presiones de pulso aumentadas no son invariablemente el resultado del endurecimiento arterial ya que el ejercicio también incrementa transitoriamente la presión sistólica sin cambios o una ligera disminución de la presión diastólica. En la búsqueda de un método objetivo para diagnosticar y cuantificar el endurecimiento arterial se han propuesto varias técnicas a partir de las cuales la evaluación de la velocidad de onda del pulso se considera actualmente el patrón oro. Un aumento de la velocidad de la onda de pulso de 1 m / s se informó de causar un aumento del riesgo ajustado del 15% en la mortalidad cardiovascular en la población general [16]. La validez de este índice en la medicina perioperatoria no ha sido claramente establecida, pero puede ser un valioso indicador de riesgo en la evaluación preoperatoria de los pacientes hipertensos. HIPERTROFÍA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION DIASTOLICA EN PACIENTES HIPERTENSIVOS La hipertensión arterial es la principal causa de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Hasta hace poco, se prestaba poca atención al diagnóstico de HVI en un ECG preoperatorio, excepto por considerarlo el resultado de la hipertensión crónica o como un indicador potencial de estenosis aórtica. En los últimos años sin embargo, se ha vuelto cada vez más claro que la disfunción diastólica, típicamente presente en la HVI, es un síndrome específico que afecta a la reserva cardiovascular y puede evolucionar a un tipo distinto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Es importante destacar que incluso la disfunción diastólica asintomática se ha asociado con mayor morbilidad cardiovascular a los 30 días ya largo plazo en pacientes sometidos a cirugía vascular [23]. La ecocardiografía basada en el estudio Doppler del flujo transmitral y la velocidad anular mitral se ha convertido en la técnica estándar para evaluar la función diastólica. Ha reemplazado gradualmente el cateterismo invasivo para las mediciones de la presión del VI [24] y también se ha utilizado para la estimación de las presiones de llenado del VI durante la cirugía, así como en pacientes críticamente enfermos con éxito variable [25]. Existen pocas pautas concretas para el manejo perioperatorio de pacientes con disfunción diastólica. Con una tolerancia pobre a la hipovolemia, y al mismo tiempo un mayor riesgo de sobrecarga de fluidos, estos pacientes tienen márgenes muy estrechos para la optimización de fluidos [26]. Las nuevas técnicas de monitorización, como la ecocardiografía y la evaluación dinámica de la precarga, pueden ser útiles para orientar la terapia de volumen durante la cirugía mayor. GESTIÓN INTRAOPERATORIA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA BP variaciones fuera de la gama fisiológica son comunes durante la cirugía y se asocian con mal resultado post-operatorio cardiovascular [27]. Curiosamente, hay poco acuerdo sobre la definición de la hipotensión intraoperatoria y la hipertensión [28]. En un estudio retrospectivo de cohortes, Monk et al. Utilizó tres definiciones diferentes para las PA anormales y encontró consistentemente una asociación entre la hipotensión

6. y la mortalidad a los 30 días. No hubo asociación entre la hipertensión y la mortalidad en ese estudio [29 &&]. Sin embargo, no se especificó la proporción de pacientes con enfermedad hipertensiva conocida y no se realizó estratificación para el uso de fármacos antihipertensivos. Estudios anteriores han demostrado una mayor incidencia de hipotensión intraoperatoria cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se continuaron antes de la cirugía. Más recientemente, estos resultados fueron cuestionados y se argumentó que la retirada de los inhibidores de la ECA en el período perioperatorio deteriora el resultado [30]. B-Bloqueadores debe continuar, pero el inicio de la terapia de bloqueo b poco antes de la cirugía ya no se recomienda ya que el estudio de evaluación isquémica perioperatoria encontró un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular después de altas dosis de metoprolol. Los pacientes hipertensos se consideran en especial riesgo de hipoperfusión y daño orgánico durante episodios hipotensores. El rango de presión para la autorregulación se desplaza hacia la derecha de modo que la presión dependiente de la perfusión de órganos se produce a una presión arterial media más alta que la normal. Dado que los límites inferiores de seguridad para la PA arterial varían impredeciblemente entre los pacientes, es una práctica común utilizar las presiones preoperatorias despiertas como referencia para un individuo y no desviarse más del 25-30% durante la anestesia y la cirugía. En general, las recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de los pacientes hipertensos se basan en la opinión. En la Tabla 2 se presenta un resumen. Tabla 2. Recomendaciones para el período perioperatorio Tratamiento de los pacientes con enfermedad hipertensiva (opinión basado) Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio PAS <= 180 mmHg PAD <= 110 mmHg PAM no inferior De 25-30% De despertar Reanudar el antihipertensivo Medicamentos en la ingesta oral O sustituir i.v. ECG, Creatinina en suero, Electrolitos (Diuréticos) Para el órgano blanco Daño (corazón, Cerebro, riñón) Atenuar respuesta simpático a Laringoscopia (o usar mascarilla Laringea) Medir la presión arterial Cada 5-15 minutos primera hora Luego cada 30 minutos hasta 3 h postoperatorio Antihipertensivos; Continuar DOS: b bloqueadores, CCB; Considerar el uso de monitorización no invasiva del gasto cardíaco y NIRS Tratar la hipertensión postoperatoria PAM > 100 y <130mmHg FC >= 50 bpm Metoprolol: repetir 2-5 mg bolus i.v Labetolol: repetir 10-20 mg bolo i.v Nicardipina: 0,5 - 1 mg / kg / min i.v Nitroglicerina: 0,1-5 mg / kg / min i.v Stop DOS: diuréticos, inhibidores de la ECA, sartanes CCB, bloqueador de los canales de calcio; DOS, día de la cirugía; I.v., por vía intravenosa; MAP, presión arterial media; SAP, presión arterial sistólica. HERRAMIENTAS DE MONITOREO El análisis del contorno de pulso se ha convertido en una técnica popular para medir el gasto cardíaco de una línea de presión arterial. Sin embargo, los algoritmos que calculan el cumplimiento de los nomogramas poblacionales no tienen en cuenta el endurecimiento arterial. Tales sistemas pueden ser propensos a error en pacientes con hipertensión sistólica aislada a menos que se calibren con un método independiente. Del mismo modo, la evaluación de precarga dinámica, un concepto basado en la variación de la presión arterial debido a la interacción

7. cardiopulmonar en ventilación mecánica, no ha sido validado en pacientes hipertensos. Si la disfunción diastólica está presente, la sensibilidad a los cambios inducidos por la ventilación del llenado del VI es más pronunciada y esto puede traducirse en diferentes valores de corte para la capacidad de respuesta del líquido. La validación del concepto en esta población específica parece justificada. La espectroscopia de infrarrojo cercano está ahora encontrando su camino más allá del campo de neuromonitorización como monitor no invasivo del estado hemodinámico global, ya que refleja las concentraciones venosas de oxígeno, y una forma única de evaluar dinámicamente la perfusión regional de tejidos y órganos [31]. Estudios recientes muestran que la información procesada de espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) en relación con los cambios en la PA permite una evaluación no invasiva de la autorregulación de la perfusión cerebral. Este enfoque muestra un gran potencial clínico ya que la evaluación en tiempo real de los límites de autorregulación permitiría un manejo individualizado de la presión. Los datos preliminares en cirugía cardiaca mostraron que la PA por debajo de los límites de la autorregulación determinada con NIRS se asoció de forma independiente con mayor morbilidad y mortalidad operatoria después de la cirugía cardíaca [32]. NIRS también se muestra para detectar la pérdida de autorregulación en la perfusión espinal después de la reparación de un aneurisma torácico [33]. Se esperan más estudios en cirugía no cardíaca, ya que esto podría determinar nuestra estrategia para el manejo de la PA en pacientes hipertensos en el futuro. Nuevas modalidades de imagen han hecho de la microcirculación un objetivo visible para la investigación clínica de cabecera [34]. Los estudios preliminares en pacientes hipertensos muestran cambios fisiopatológicos en vasos de resistencia y arteriolas precapilares, y rarefacción capilar. Aunque todavía en una etapa experimental, la técnica se muestra prometedora como una herramienta para monitorear los efectos de las intervenciones terapéuticas en el nivel microcirculatorio. CONCLUSIÓN La enfermedad hipertensiva causa cambios fisiopatológicos en el sistema cardiovascular y se asocia con daño en órganos diana que afecta el resultado perioperatorio. La evaluación en la clínica preoperatoria debe centrarse en el perfil de riesgo completo de un paciente y quizás menos en la PA instantánea. En la población de edad avanzada, el fenotipo de hipertensión sistólica aislada con mayor presión de pulso y disfunción diastólica constituye una entidad particular en riesgo en el periodo perioperatorio, lo que requiere un mayor interés científico y clínico. En ausencia de nuevos datos de resultado, un enfoque individualizado y fisiopatológico para controlar la PA intraoperatoria puede ser la mejor opción para guiar a los pacientes hipertensos durante el período perioperatorio. Las nuevas herramientas de monitoreo como la ecocardiografía, los dispositivos de salida cardíaca no invasiva y el NIRS proporcionan información incremental sobre el estado cardiovascular y pueden resultar importantes para lograr este objetivo. Expresiones de gratitud