entropiamonitorointi
Download
Skip this Video
Download Presentation
Entropiamonitorointi

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 38

Entropiamonitorointi - PowerPoint PPT Presentation


  • 122 Views
  • Uploaded on

Entropiamonitorointi. 18.10.2007 Johanna Wennervirta HUS, Meilahden sairaala. Asiat. Miksi unta pitäisi monitoroida? YA:n aikainen hereillä olo Milloin monitoroida? EEG Entropiamonitoroinnista Monitoroinnin virhelähteistä Take home messages. Hyvä yleisanestesia.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Entropiamonitorointi' - Leo


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
entropiamonitorointi

Entropiamonitorointi

18.10.2007

Johanna Wennervirta

HUS, Meilahden sairaala

asiat
Asiat
  • Miksi unta pitäisi monitoroida?
  • YA:n aikainen hereillä olo
  • Milloin monitoroida?
  • EEG
  • Entropiamonitoroinnista
  • Monitoroinnin virhelähteistä
  • Take home messages
hyv yleisanestesia
Hyvä yleisanestesia
  • Kortikaalinen aivotoiminta lamattu sopivasti EEG monitorointi
    • Tajuttomuus (tahaton hereillöolo 0.1- 0.4%
    • muistamattomuus
  • Subkortikaalinen keskushermoston toiminta lamattu sopivasti
    • kivuttomuus  uusi monitorntimenetelmä (SSI) tulossa tähän piakkoin?
    • autonomisten vasteiden lamaus  vakaa hemodynamiikka (RR ja pulssi)
    • liikkumattomuus ja riittävä lihasrentous  NMT
ideaalinen anestesiasyvyyden monitorointi
Ideaalinen anestesiasyvyyden monitorointi
  • Muuttuu suhteessa anesteetin pitoisuuden muutoksiin
  • Neuromuskulaariblokki ei vaikuta
  • Ei riipu käytetystä anesteetista
  • Muuttuu suhteessa kirurgiseen stimulaatioon
  • Heijastaa tajuisuuden astetta
  • Mitattavissa on-line
  • Non-invasiivinen, halpaJones, 2000
kliiniset mittarit
“Kliiniset mittarit”
  • Verenpaine, pulssi, liikehtiminen, kyynelehtiminen
  • Huono hereillä olon mittariMoerman 1994, Russell 1993
mac minimum alveolar concentration
MAC, minimum alveolar concentration
  • Anesteetin ET-pitoisuus jolla saadaanestettyä liikevaste kivuliaalle stimulukselle 50%:lla potilaista
    • MAC kuvaa anesteetin tehoa selkäydintasolla1,2
  • Tajuttomuus ilman kipustimulusta jo 0.4 MAC
    • aivot 3 x herkempi anesteetin vaikutukselle kuin selkäydin
  • Anesteettien keskinäisen tehon vertailuun
  • Kuvaa väestötason keskiarvoja, ei kerro yksittäisen potilaan anesteettiatarpeesta

1. Anesthesiology 1993:78:707-12

2. Anesthesiology 1994: 80: 606-10

milloin pit isi monitoroida
Milloin pitäisi monitoroida?
  • Anesteettien annostelun optimointi

1. yksilökohtaisen vasteen mukainen annostelu

2. PÄIKI-anestesia

      • yliannostelun välttäminen 1
    • 3. hereilläolon suhteen riskileikkaukset 2
      • Huonon kardiovaskulaaristatuksen potilaat
      • YA keisarileikkaus, traumapotilaat
      • aiempi anestesian aikainen hereilläolo
      • kohonnut toleranssi (alko, lääkkeet)
    • 4. anestesia, jossa tarvitaan syvä relaksaatio

1. Acta Anaesth Scand 2003; 47: 165. 2. Lancet 2004: 363; 1757.

mit hy ty eeg monitoroinnista anestesiassa
Mitä hyötyä EEG-monitoroinnista anestesiassa?
  • Anesteettien aliannostelun välttäminen
    • anestesian aikainen hereilläolo vähenee1,2
    • eksplisiittisten muistikuvien ja trauman jälkeisen stressireaktion (PTSD) esiintyminen vähenee
    • riskiryhmien turvallinen anestesia
  • Anesteettien yliannostelun välttäminen
    • nopeampi herääminen
    • nopeampi toipuminen
    • vähemmän anestesian jälkeisiä sivuvaikutuksia kuten PONV:ia

1. Myles et al. Lancet 2004: 363; 1757-63

2. Ekman et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 20-6

slide12
EEG
  • EEG:stä tarkastellaan frekvenssiä, amplitudia, rytmiä, spesifisiä käyrämuotoja ja artefaktoja.
  • EEG:n frekvenssi jaetaan neljään osaan
    • Delta ( < 4 Hz): lapsilla, aikuisilla syvässä unessa
    • Theta (4-8 Hz): kevyessä unessa, varhaisnuoruudessa
    • Alpha (8-13 Hz) : aikuisilla, hereillä kun silmät on kiinni
    • Beta (> 13 Hz): aktiivisessa toiminnassa, jotkut lääkkeet
anestesiaindeksien laskenta
Anestesiaindeksien laskenta
  • Spontaani EEG
    • Entropia: signaalin epäjärjestyksen määrä1
    • BIS: ainakin kolmen eri laskenta-algoritmin yhdistelmäindeksi2

1. Viertiö-Oja et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 154-61

2. Rampil. Anesthesiology 1998: 89; 980–1002

anestesia aineet ja eeg
Anestesia-aineet ja EEG
  • Asteittaiset annosriippuvaiset muutokset tavallisimmilla hypnooteilla
  • Pieni annos (sedaatio): aktivaatio,  (>13 Hz) lisääntyy,  (4-8 Hz) vähenee
  • Keskimääräinen annos (kevyt anestesia): Keskitaajuus laskee, amplitudi kasvaa, tuloksena  ja  (< 4 Hz)
  • Suuri annos (syvä anestesia): burst suppressio ja suppressio
entropia
Entropia ?
  • Termodynamiikka: Entropia suhteessa termodynaamisen systeemin kaikkien mahdollisten mikrotilojen logaritmiin, suhteessa systeemin ”epäjärjestyksen” määrään
  • Entropia informaatio-teoriassa: Shannon & Weaver 1949
  • Signaalin epäsäännöllisyys, kompleksisuus, ennakoimattomuus
slide17
Laaja taajuus- hajonta

Korkea entropia

Vain muutama

taajuus

Matala entropia

Entropia mittaa signaalin epäsäännöllisyyttä

Spektraalinen entropia on riippumaton amplitudista tai taajuusasteikosta

mit entropia monitoroi
Mitä Entropia monitoroi?
  • Yleisanestesian hypnoottista komponttia
  • Tietoisuuden ja muistikuvien synnyn estämiseen tarvittavan anestesian määrää
  • Analgesia vaikuttaa epäsuorasti
    • Huono analgesia lisää aivoihin suuntautuvaa afferenttia stimuloivaa impulssiliikennettä
    • Hypnoottia kuluu paljon, kun kipulääkettä on vähän ja päinvastoin
  • Suoraa analgesiamonitoria ei toistaiseksi ole saatavilla
entropiamonitorointi1
Entropiamonitorointi
  • Aika-taajuusbalansoitu spektraalinen entropia
  • Kaksi lukua: SE ja RE
  • SE = State Entropy, lasketaan EEG-sisällöstä
  • RE = Response Entropy, EEG + frontaalinen EMG (FEMG)
  • Eri taajuuksille erilaiset aika-ikkunat
  • Laaja artefaktarejektio

1. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:154

slide20
EMG

Korkea fr.EEG

Matala fr.EEG

Aika-taajuusbalansoitu?

Mitä nopeampitaajuinen signaali, sitä lyhyempi onlaskentaan tarvittava näytepätkä

kaksi entropianumeroa
Kaksi Entropianumeroa?
  • SE = State Entropy 0.8 - 32 Hz, EEG:tä, indeksin vaihtelualue 91 - 0
  • RE = Response Entropy 0.8 - 47 Hz, EEG + EMG, indeksin vaihtelualue 100 - 0
    • Frontaalinen EMG (fEMG) on erittäin resistentti relaksanttien vaikutuksille
    • Kipu ja kevyt anestesia aktivoivat fEMG:n, RE nousee tällöin SE:n yläpuolelle
  • Jos EMG:tä ei ole, RE = SE
  • Riittävä anestesia: SE 40-60,
    • RE - SE < 10
entropian erityspiirteit
Entropian erityspiirteitä
  • EMG hyväksytty informatiiviseksi signaalin osaksi
  • Sama laskukaava kaikilla anestesiasyvyyksillä
    • Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 153
  • Antaa viitettä myös analgeettitarpeesta?
  • Nopea, RE reagoi 2 sec
  • RE:n nousu nopea heräämisen ennakoija
slide23
Burst suppressio

BS:n näkyminen raakaEEG:ssä = unilääkkeen yliannostelu !

scandinavian eeg multicenter study
Scandinavian EEG Multicenter Study
  • Entropiamonitoroinnin merkitys
    • 1. Anesteetin kulutukseen
    • 2. Anestesiasta toipumisnopeuteen
    • 6 sairaalaa, 368 potilasta (48+160+160)
    • Prospektiivinen, randomoitu
        • Vakkuri et al 2005, Anesthesiology
ongelmatilanteita
Ongelmatilanteita?
  • Neurologiset poikkeavuudet
    • Epilepsia, enkefalopatiat?
  • Ketamiini-anestesia
  • Hypotermia
  • Hypoglykemia
  • Hypoksia
  • Hypotensio
  • Ulkoiset häiriölähteet (diatermia, tahdistin)
  • EKG-artefakta!
artefaktoja
Artefaktoja

Relaksanttivaikutus

A. EKG + 50 Hz

B. Takykardia, EKG

C. Ballistokardio-

grafia

D. EMG

E. Liikuttelu

F. Bair Hugger

G. Diatermia

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

artefaktojen vaikutus bis iin re hen ja se hen aivokuolleilla elinluovuttajilla
Artefaktojen vaikutus BIS:iin, RE:hen ja SE:hen aivokuolleilla elinluovuttajilla

SE, RE ja BIS erosivat 0:sta 17%, 18%, ja 62% rekisteröintiajasta (P < 0.0001 kaikille)

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

slide29
1. NMBA

2. Sternotomia

3. Maksan perfuusio säilytysnesteellä

State Entropia ja BIS aivokuolleella elinluovuttajallaelinten irrotusleikkauksessa

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

re se ja bis lapsilla
RE, SE ja BIS lapsilla
  • 20 imeväistä (1 kk - 1 v), 40 lasta (1 -15 v) sevo anestesiassa
  • RE, SE, BIS käyttäytyminen OAAS:n ja ET-sevon funktiona
  • Tulokset: Korreloi hyvin OAAS:n ja käänteinen korrelaatio ET-sevo-pitoisuuteen lapsilla, mutta ei imeväisillä
  • Konkluusio: RE ja SE hyödyllisiä anestesiasyyvyden mittareita, toimivat kuten BIS lapsilla, mutta ei < 1v:illa

Klockars et al: Anesthesiology 2006;104:708

milloin anestesian eeg monitorointi ei ole luotettava
Milloin anestesian EEG-monitorointi ei ole luotettava?
  • Ketamiinianestesiassa1
  • Mono”anestesia” typpioksiduulilla2

1. Hans et al. Br J Anaesth 2005: 94; 336-40

2. Anderson et al. Br J anaesth 2005: 92; 167-70

slide32
Ketamiinin aiheuttamia gammasukkuloita

Maksimow et al. Clin Neurophysiol 2006:117;1660-8

tajuttomuus vs amnesia
Tajuttomuus vs. amnesia
  • 56 pt, isolated forearm technique (IFT)
  • TCI-propofoli ja –alfentaniili
  • Tutkittu intubaation ja inkision välisellä ajalla
  • BIS 60 - 70
  • Kehotus ”purista kättä”, seurataan vastetta
  • Varma noudattaminen (pt puristaa kättä pyynnöstä kerran tai kaksi): 37 pt

Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5

tajuttomuus vs amnesia1
Tajuttomuus vs. amnesia
  • Vain 9 (25%) 37:stä muisti kehotuksen leikkauksen jälkeen haastattelussa
  • BIS 67.6 jos muisti
  • BIS 67.1 jos ei muistanut
  • Konkluusio: leikkauksen jälkeinen haastattelu ja siinä muistaminen aliarvioivat anestesian aikaisen hereilläolon insidenssin
  • Jos BIS > 60, pt voi muistaa tai olla muistamatta

Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5

tajuttomuus vs amnesia2
Tajuttomuus vs. amnesia
  • Onko anestesian aikainen hereillä olo haitallista, jos potilas ei koe eikä muista kipua tai lihashalvausta jälkeenpäin?
  • Pitääkö monitorin kertoa, että potilas on todennäköisesti tajuton?VAI
  • Riittäisikö, jos monitori kertoo että potilas ei todennäköisesti muista anestesian aikaisia tapahtumia jälkeenpäin?
jos ep ilet potilaasi olevan hereill anestesian aikana
Jos epäilet potilaasi olevan hereillä anestesian aikana
  • Jos epäilet hereillä oloa, puhu potilaalle heti- jo anestesian aikana!
    • Jos kuulet puheeni, hra X, huomasin juuri että nukutuksesi on liian kevyt, ja annan heti lisää unilääkettä
    • Ei mitään hätää, nukahdat ihan kohta. Leikkausta ei aleta/jatketa ennen kuin nukahdat
    • Et voi liikkua etkä puhua, mutta se johtuu vain nukutusaineista, sinussa ei ole mitään vikaa
take home messages
Take home messages
  • Hyvä anestesia  tasainen verenkierto ja liikkumaton pt
  • Anestesiasyvyyden monitoroinnilla vältät anesteettien yli- ja aliannostelun = pitkittynyt herääminen, PONV ja anestesian aikaisten muistikuvien muodostuksen taikka hereillä olon
  • Opettele tuntemaan raakaEEG:n peruspiirteet ja tavallisimmat häiriösignaalit
  • Opettele tuntemaan käyttämäsi monitori, ja ensimmäsenä tarkista raakasignaali (EEG), jos indeksi käyttäytyy oudosti
  • Matala indeksiluku + liikahdus = kattamaton kipu
  • Korkea indeksiluku, joka laskee lihasrelaksantin annon jälkeen = EMG
take home messages1
Take home messages
  • Yli 1-v lapset: BIS ja Entropia toimivat
  • Tehosedaatio: BIS ja Entropia eivät toimi
  • Köyhän anestesiasyvyysmonitori: älä anna lihasrelaksanttia
  • Jos epäilet hereilläoloa anestesian aikana, lisää unilääkitystä heti ja vaikutuksen alkua odottaessa puhu potilaalle rauhoittavasti
    • bentsodiatsepiinit voivat vähentää muistikuvien määrää
ad