bases de la nutrition p riop ratoire l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Bases de la Nutrition périopératoire PowerPoint Presentation
Download Presentation
Bases de la Nutrition périopératoire

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

Bases de la Nutrition périopératoire - PowerPoint PPT Presentation


  • 337 Views
  • Uploaded on

Bases de la Nutrition périopératoire. Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’elbeuf. Résultats Enquête nutritionnelle (I). 11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans). Dénutrition et infections nosocomiales. p<0,05. p<0,05. p<0,05. A. B. C. Patients infectés (%).

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Bases de la Nutrition périopératoire' - Jims


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
bases de la nutrition p riop ratoire

Bases de la Nutrition périopératoire

Dr D Jusserand

service de réanimation polyvalente

CH d’elbeuf

slide2

RésultatsEnquête nutritionnelle (I)

  • 11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans)
slide3

Dénutrition et infections nosocomiales

p<0,05

p<0,05

p<0,05

A

B

C

Patients infectés (%)

slide4

conclusion

40 % des patients hospitalisés sont dénutris

la prévalence des infections nosocomiales est doublée

chez les patients sévèrement dénutris

dépistage clinique précoce de la dénutrition

prise en charge précoce

slide5

dénutrition

  • Infections
  • retard cicatrisation, escarres, fistules
  • défaillances d ’organes
  • difficultés de sevrage, autonomie
  • durée et coûts de séjour
quand d pister la d nutrition
Quand dépister la dénutrition ?

 Systématiquement à l’entrée du patient

 Avant une intervention chirurgicale lourde

Puis réévaluation régulière au cours du séjour +++

valuation du statut nutritionnel crit res cliniques
Évaluation du statut nutritionnel critères cliniques

 Jugement clinique global

 Ingesta alimentaire: enquête difficile

 Perte de poids > 10 %

 IMC < 18,5 kg/m2

 Circonférence du bras < 26 cm

valuation du statut nutritionnel crit res biologiques
Évaluation du statut nutritionnelcritères biologiques

 Albumine < 30g/l

 Préalbumine < 110 mg/l

  • Protéines de transport sécrétées par le foie
  • Demi-vie:
    • albumine 21jours
    • préalbumine 2 jours
  • Limites: Δ volume circulant, Ins hép, sd infl +++

Toujours coupler au dosage de la CRP

buts de la nutrition
Buts de la nutrition

 traiter ou prévenir la dénutrition en vue d ’éviter les complications

 limiter le catabolisme azoté

 diminuer la durée et la gravité de la réponse métabolique à l ’agression?

immunonutrition

indications de la nutrition en chirurgie programm e
Indications de la nutrition en chirurgie programmée
  • Nutrition pré opératoire:
    • Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd
  • Nutrition post opératoire:
    • Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd
    • Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%)
    • Dès la survenue d’une complication post opératoire grave

Conférence de consensus 1995

composition d une nutrition artificielle
Composition d’une nutrition artificielle

Micronutriments

Électrolytes

oligo éléments

vitamines

Macronutriments

Glucides

Lipides

Protides

Pharmaconutriments

Glutamine

Arginine

AG -3

nucléotides

quels objectifs nutritionnels caloriques
glucides: 2/3

lipides: 1/3

Quels objectifs nutritionnels caloriques ?

30 à 35 Kcal non protéiques/Kg/j

slide13

Contrôle de la glycémie

glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l

Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67

Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

slide14

Quels objectifs nutritionnels protéiques ?

0.2 – 0.35 g N/kg/]

1.5 – 2.5 g prot/kg/j

slide15

Quels apports en eau et micronutriments ?

  • Adaptés aux besoins: bilan entrée/sortie et à la fonction rénale
  • Eau: 25 à 40 ml/kg/j,
  • Electrolytes: Na, Ca, Cl, K, Mg, Ph +++ (dénutrition)
  • Oligo-éléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn
  • Vitamines: B, PP, C, Ac folique, A,D,E,K
slide16

Micronutriments (II)

  • Pertes et besoins augmentés +++ en cas d ’agression
  • Solutés de NE:
      • apport adapté si 2000 ml/j
      • Souvent pauvres en électrolytes (eau de vichy)
      • insuffisant pour sujet agressé
      • pas de sélénium
  • Solutions de NP: avec ou sans électrolytes,
  • !!!PAS d ’ OE, ni de vitamines
immunonutriment glutamine
Immunonutriment: glutamine
  • aa conditionnellement essentiel en cas d ’agression
  • Rôles:
    • amélioration de l ’immunité
    • maintient de la trophicité intestinale
    • Antioxydant

DIPEPTIVEN°

slide18

Immunonutriment: arginine

  • aa conditionnellement essentiel en cas d’agression
  • Rôles:
      • stimule les fonctions immunitaires
      • favorise la cicatrisation
      • métabolisme azoté
  • IMPACT°
slide19

Alpha- cétoglutarate d’ornitine

  • Précurseur de la glutamine et de l’arginine
  • Adjuvant de la nutrition
  • Rôles:
      • Métabolisme azoté
      • Cicatrisation +++ : ESCARRES
  • CETORNAN°: 10g x 2/j
slide20

Immunonutriments

  • AG 3:
      • Diminue la réponse inflammatoire
      • Huile de poisson: OMEGAVEN°
      • IMPACT°, CRUCIAL°
  • Cu, Zn, Sé, Mn , vit ACE, carotène:
      • Action antioxydante: SOD, GP
      • CRUCIAL°
  • Nucléotides:
      • Stimulent la prolifération cellulaire notamment intestinale et des cellules immunitaires
      • IMPACT°
nutrition p riop ratoire
Nutrition périopératoire
  • Interrompre l’alimentation orale le moins longtemps possible en périopératoire +++
  • Dénutrition modérée:
      • alimentation orale hypercalorique et hyperprotidique
      • + compléments oraux (fortimel 260kcal/20gP, clinutren 250kcal/8gP…..)
  • Dénutrition sévère:
      • Nutrition entérale et/ou parentérale
nutrition ent rale parent rale
Nutrition Entérale > parentérale
  • plus physiologique
  • préserve lerôle de barrière et la fonction immunitaire du tube digestif
  •  complications infectieuses
  • moindre coût +++
  •  Limites: intolérance digestive, apports réels< apports prescrits
ne acc s au tube digestif
NE: accès au tube digestif
  • Sondes d ’alimentation entérales:
    • nasogastriques
      • polyuréthane ou silicone, ch 8 à 12
      • Contrôle régulier de la position de la sonde
    • nasoduodénales, nasojéjunales: pancréatite aiguë
  • Gastrostomies: coma prolongé, néo ORL
  • jéjunostomies: pancréatite aiguë chirurgicale, chir oesogastroduodénale
quand d buter la nutrition ent rale
Quand débuter la nutrition entérale ?
  • Précocement:
    • avant la 48ème heure
    • bénéfice sur la morbidité infectieuse, durée de séjour:
      • chirurgie abdominale (péritonite, transpl hép)
      • polytraumatisé (abdominaux),
      • neurochirurgie, brûlés
    • patient hémodynamiquement stable
les m langes de ne
Les mélanges de NE

AET: apport énergétique total

immunonutrition ent rale
Immunonutrition entérale
  • Oral IMPACT°:
      • Nutrition pré opératoire
      • Chirurgie carcinologique lourde
      • 3 sachets x 5 / jour
      • Durée minimum de 7 à 10 jours préop
  • IMPACT°:
      • Nutrition postopératoire précoce
      • Chirurgie carcinologique lourde
      • Durée: 7 jours seulement puis relais par un produit hypercalorique/hyperprotidique
ne modalit s d administration
NE: modalités d ’administration
  • Position demi assise +++
  • Bolus ou discontinu (malade stable, ambulatoire)
  • En continu sur 24 heures à l ’aide d ’un régulateur de débit ( patient agressé, insulinothérapie, affections digestives, gastroparésie, site jéjunal)
  • Augmentation progressive sur 48 à 72 heures en cas d’intolérance digestive uniquement !!!
  • lavage simple des mains, tubulures changées toutes les 24 heures
nutrition parent rale
Nutrition parentérale
  • indications:
      • Si la nutrition entérale est contre indiquée, impossible ou insuffisante
      • Exclusive ou en complément de la voie entérale ou orale
  • périphérique ou centrale
  • voies d ’abord:
      • Voie périphérique: grosse veine et petit cathlon
      • Voie centrale: sous clavière > jugulaire interne > fémorale
      • kt polyuréthane ou silicone, asepsie chirurgicale
      • 1 voie exclusive
np p riph rique
NP périphérique
  • bon capital veineux
  • osmolarité < 800 mosm/l (oliclinomel n4)
  • apport calorique < 2000 Kcal / j
  • durée < 10 jours
  • nutrition de complément +++
slide32

Micronutriments et NP

  • Apports minimum recommandés
      • cernévit°: 1 fl / jour, HPV 2 à 4 ml/j
      • décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition sévère
      • phocytan°: 1 amp / jour
      • Mg Cl2: 1 amp / jour
      • vitamine K : 20 mg par semaine
  • pertes dig ++,brûlés, chir lourde, sepsis
      • zinc° : + 10 mg / j
      • sélénium ° : + 100 mcg / j
slide33

Micronutriments et NP

  • Apports spécifiques :
      • fer: venofer° 1 X / sem si anémie
      • iléostomie: 9 g NaCl / l
  • vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique
pharmaconutriments sp cifiques
Pharmaconutriments spécifiques
  • Glutamine:
      • Seulement en cas de NP exclusive
      • Indications: Post opératoire compliqué, polytraumatisé, pancréatite aiguë grave

DIPEPTIVEN ° : 1.5 - 2 ml/Kg/j

  • Omega 3:
      • Indications: SDRA, SIRS sévère

OMEGAVEN°: 1 – 2 ml/Kg/j

np modalit s d administration
NP: modalités d’administration
  • Discontinu:
      • patient stable ambulatoire
  • Débit continu sur 24 h:
      • phase aiguë, ins card ou rénaux, insuline IV
  • lavage chirurgical des mains
  • tubulures changées toutes les 24 h
  • 1 voie exclusive
surveillance de la nutrition
Surveillance de la Nutrition
  • Contrôle de l ’efficacité nutritionnelle:
      • Amélioration subjective,  asthénie
      •  POIDS, albumine, préalbumine
  • Contrôle de la tolérance clinique
      • Pouls, TA, hydratation, transit, ictère, T°
      • selles
      • bilan entrées/sorties (diurèse…)
  • Contrôle de la tolérance biologique
bilan azot
Bilan azoté

Bilan [entrée – sortie] pour les protéines

1 g azote = 6,25 g protéine

Entrée d’azote

= protéines ingérées (g/24h ) / 6,25

Azote dans les selles (2g)

Azote non uréique (2g)

Sortie d’azote

= azote urinaire

= urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4

Limite = ins rénale

conversion de l’U (mmol) en N (g)

conclusion
Conclusion
  • Dépistage de la dénutrition +++
  • Prise en charge nutritionnelle précoce
  • Nutrition entérale voire orale si possible
  • Réévaluation régulière et adaptation des apports aux besoins
  • Respect des règles d’administration
slide40

références

  • Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte:conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes
  • Nutrition de l’agressé:conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes
  • Nutrition entérale en réanimation:recommandations conférence d’experts 2003. Srlf
  • Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation.G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. Ed Elsévier
  • Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001