Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes) - PowerPoint PPT Presentation

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Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

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Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

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  1. Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

  2. Uso original de las preparaciones de Ig Terapia de reemplazo Otros beneficios clínicos Efectos Anti-inflamatorios e Inmunomoduladores

  3. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the AAAAI J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2006

  4. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:

  5. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: CRITERIOS QUE APOYAN EL USO DE IGIV (Tp de reemplazo): 1.- Niveles Ac protectores frente a organismos encapsulados, virus, o toxinas bacterianas; respuesta Ac pobre o ausente frente a la inmunización o infección. 2.- Hipogammaglobulinemia severa (IgG <200 mg/dL) 3.- Incremento del índice, severidad y duración de las infecciones (infecciones del sistema respiratorio o por organismos encapsulados como el Pneumococo, HI y Meningococo)

  6. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: LLC-B y MM pueden desarrollar Hipogammaglobulinemia por la propia Enf. o la Tp usada. Indice de infección: LLC-B 5 veces más; MM 15 veces más que controles. Reduce el número de infecciones comparada con placebo > uso en pacientes con IgG <500 mg/dL e infecciones recurrentes No existen diferencias según la dosis de administración Neonatos HIV adquieren la infección y desarrollan ID humoral y celular (Adultos células de memoria dan alguna protección frente a infecciones) Niños son más susceptibles de padecer infecciones comunes y oportunistas Dosis: 400 mg/kg c/28 días MM: Debido al catabolismo de IgG x la paraproteína a/v : dosis > + frec

  7. USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

  8. USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES: ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS: • Imbach P, Barandun S, D’Apuzzo V et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopatic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1(8232):1228-31 • Mecanismo de acción: Inmunomodulador Bloqueo Receptor Fc • Unión a inhibidores de receptores Fc • Terapia: Corticosteroides, IgG anti-D o IVIG • IVIG grandes dosis mostraron ventajas comparado a corticosteroides. • Niños (mayoría remite espontáneamente) uso de IVIG es controversial: • Dosis: 400 mg/Kg/día 5 días • 1000 mg/Kg/día 2-3 días o Metilprednisolona 30 mg/Kg x 2-3 días • trombocitopenia severa (<20000 plaquetas(mL) • sangrado significativo • necesidad de corregir el número de plaquetas previa a cirugía • Otras indicaciones: PTI crónica IVIG administración repetida • Embarazo por la toxicidad con otras Tp. • Neonato si plaquetas son <30000 mL.

  9. ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS: • Trombocitopenia aloinmune fetomaterna • Rutinariamente usado como Tp de primera línea (no existen pruebas aleatorias) • Purpura postransfusional • Trombocitopenia severa 7-10 días post transfusión , > causado por alo Ac contra Ag PH 1A • Tp: Corticosteroides, IGIV • Neutropenia Autoinmune • Incremento número de neutrófilos • (posiblemente por inducir la salida de neutrófilos de la MO o prolongar su supervivencia) • Anemia Hemolítica Autoinmune • IGIV cuando fallan otros Tx • Ictericia hemolítica isoinmune neonatal • IGIV en pacientes que no responden a fototerapia • Disminuye la necesidad de transfusiones de intercambio en neonatos. • No usado como rutina • Síndrome de Evans(combinado con otras Tp) • Hemofilia Autoinmune • Auto Ac -------- inhibición del Factor VIII • Tx: Corticosteroides, Ciclofosfamida, ciclosporina. (IGIV en pacientes no respondedores) • Mecanismo de acción: Ac anti-idiotipo en los preparados.

  10. MIOPATIAS INFLAMATORIAS AUTOINMUNES: • Dermatomiositis y Polimiositis • Tx empírico con corticosteroides e inmunosupresores. • IGIV pacientes con enfermedad persistente, resistentes a 1ª y 2ª Tp • ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS: • Artritis Reumatoide severa • efectividad en pac con incremento de IgG de 1000 a 1800 mg/dL post infusión • LES • * IGIV en LES activa severa donde fallaron otras Tp • Estudios retrospectivos (59 pac) mostraron mejoría clínica en el 65% pero respuesta transitoria. • Casos mostraron que dosis altas de IGIV (2800 mg/Kg x día) fue asociado con resolución de la enfermedad en pac con lupus con afección de órganos específicos. • Complicaciones: efectos pro tromboembólicos. • Sindromes Ac antineutrófilo y Vasculitis sistémica • * IGIV como Tp alternativa • Dosis altas (2000 mg/Kg) X 5 días mensualmente (6 de 10 pac con remisión)

  11. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ORGANO ESPECIFICAS: • Diabetes Mellitus Autoinmune • Ac contra los Ag celulares de los islotes. • - Case report: disminución de Ac, y un < requerimiento de insulina. • 2 de 6 estudios pacientes mostraron un < requerimiento de insulina. • Oftalmopatía de Graves • - Ensayo aleatorio: compararon Corticosteroides con IGIV (1000 mg/Kg x 2 días c/3 sem), ambos satisfactorios pero > efectos secundarios con corticosteroides. • Case report: IGIV superior a corticosteroides. • Uveitis Autoinmune • - IGIV 1600 mg/Kg c/4 sem x 6 meses 53 % mejoría visual, 7,7% empeoramiento. • Tp alternativa. • Enfermedad hepática autoinmune • - Case report: normalización enzimas hepáticas, no se detectaron inmunocomplejos.

  12. IGIV EN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS:

  13. NEUROPATIAS PERIFERICAS DESMIELINIZANTES: • 80 % pacientes se recupera en 6 meses; • 20 % mantienen secuelas neurológicas residuales. • 1992 Van der Meche publicó el primer estudio controlado en el Síndrome de Guillain-Barré • IVIG Vs plasmaféresis x 4 semanas de tratamiento (150 pac) • Mejoría en el 53% de los tratados con IGIV • < requerimiento de ventilación mecánica • Polineuropatía Desmielinizante Crónica • Tx: Corticosteroides, IP, inmunosupresores. • IGIV mostró mejoría entre las 2 – 6 semanas comparada a placebo, eficacia similar a IP y Prednisolona. • IGIV 400 mg/Kg x día 5 días, (puede repetirse) en algunos pacientes cada 2 a 8 sem para mantener la mejoría. • Tx preferido en particularmente en niños y pacientes susceptibles de complicaciones por corticosteroides. • Meta análisis: = eficacia entre IGIV, IP, Corticosteroides (en las primeros 6 sem de Tp) • Neuropatía Motora Multifocal • IGIV eficacia 400-500 mg/Kg x día 5 días* Pacientes con enfermedad sintomática y progresiva • Estudios: >80% pacientes mostraron mejoría. • Seguimiento 4-8 años beneficios con IGIV, influenciando en la remielinización o reinervación • IGIV es el Tx más seguro solo o en combinación con inmunosupresores. • (Corticosteroides pueden exacerbar, IP no respuesta)

  14. SINDROMES NEUROMUSCULARES: • Miastenia Gravis • IGIV 400 mg/Kg x día 3-5 días • 2 estudios: IGIV beneficio comparable con IP--- disminución Ac anti receptor de acetilcolina, • mejor tolerancia • Se requieren mas estudios para establecer la dosis óptima, y mantenimiento. • Síndrome Miasténico Eaton-Lambert • 8 de 9 pacientes mejoría clínica entre las 2-4 sem post infusión IGIV 1000 mg/Kg x día 2 días, con descenso de la mejoría a las 8 sem correlacionado con aumento de los Ac anti canales de calcio en suero. • IGIV: Tx alternativo en pacientes que no toleran o no responden otros Tx. • Síndrome de Stiff-man • IGIV cuando no existe respuesta a otras Tp. • ESCLEROSIS MULTIPLE: • 3 estudios mostraron que reduce las exacerbaciones (34% IGIV Vs 15% placebo) • Un estudio (148 pacientes) IGIV 150-200 gr/Kg x día 2 días, intérvalo 4 sem; • 65% no tuvieron exacerbaciones Vs 35% grupo control en 6 meses. • Mecanismo de acción propuesto: promocionar remielinización, efectos anti inlamatorios inhibición de macrofagos. • * IGIV: Tx de segunda línea en la recaída y remisión de la EM (no se estableció aún dosis óptima)

  15. IGIV EN TRASPLANTE: • Tx de soporte en receptores de TMO desde hace 2 décadas. • Enfermedad Injerto contra huésped: • IGIV: efectos inmunomoduladores (GVHD aguda) • Trasplante de órganos sólidos: • Pacientes con rechazo humoral agudo (Ac reactivos), • Case reports: citopenias autoinmunes post trasplante • Pacientes que reciben Trasplante de células madre hematopoiéticas es otro grupo que se beneficia con IGIV. • Un estudio: IVIG 500 mg/Kg sem hasta el día 90, después mensualmente hasta el día 360 después del Trasplante, los beneficios fueron de reducción infecciones, neumonía intersticial, infección por CMV y GVHD.

  16. IGIV EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

  17. Fiebre, 2) Infección conjuntival bilateral, • 3) Alteración mucosa del aparato respiratorio superior, • 4) Lesiones extremidades (edema periférico, descamación periungueal, eritema, descamación • 5) rash a nivel de tronco, 6) linfadenopatías cervicales. • En un 25 % de los casos se presenta aneurisma de arterias coronarias por vasculitis • Tx Standard * Dosis IGIV 2 gr/Kg una dosis dentro los 10 primeros días de la enfermedad +AAS • Sepsis, shock séptico y síndromes con shock tóxico • Meta análisis 492 pacientes: IGIV como Tx adyuvante < mortalidad • Usos específicos: infecciones por estreptococos grupo B en recién nacidos, Síndrome shock tóxico estreptocócico, sepsis post quirúrgica, sepsis asociada a trauma, sepsis neonatal. • Indicaciones requieren una definición mas precisa y más ensayos. • Infecciones órgano específicas: • - Neumonitis por CMV: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ganciclovir mejor supervivencia. • - Neumonitis por VSR: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ribavirina mejor supervivencia. • - Tx anemia severa por Parvovirus B19 (Ac anti eritrovirus)

  18. IGIV - MISCELANEOS:

  19. DESORDENES DERMATOLOGICOS: • Síndrome de Stevens Johnson y Necrosis epidérmica tóxica • Reportes esporádicos: administración temprana de altas dosis de IVIG ayuda en la resolución y disminuye mortalidad. • Mecanismo de acción posible: Ac anti FasL Dosis 2 gr/Kg

  20. Penfigoide bulloso, Pénfigo, Epidermolisis bullosa acquisita • Consenso del uso de IGIV: • 1.- Fallo Tp convencional (prednisona 60 mg/día 6 sem, inmunosupresores por 10-12 sem) • 2.- Efectos adversos significativos o contraindicaciones con Tp convencional • 3.- Enfermedad progresiva aún con Tp convencional • Estudios: IGIV como última alternativa (no respondedores a inmunosupresores) mostrando algún beneficio. • Urticaria Crónica autoinmune • Case Report: 5 pacientes mejora de la urticaria en respuesta a IVIG • En 1 reporte: 9 de 10 pacientes mostraron beneficios • Ensayo abierto: 1/3 pacientes presentaron remisión, 1/3 algún beneficio, el resto no respondió • Uso en pacientes donde fallaron otras Tp.

  21. Candidatas: 1-Concentraciones de anti-D > 5 ui/ml o título a Coombs > 1/16 o actividad biológica de anti-D por quimioluminiscencia > 20 % 2-Bruscos incrementos en la concentración de Anti-D 3-Historia clínica previa: A) Ausencia de antecedentes, el comienzo del Tx depende exclusivamente de la concentración de Anti-D y de su control evolutivo. B) Antecedentes de recién nacido a término, que requirió Tx de transfusión o exsanguinotransfusión, el comienzo será a las 26-28 sem de gestación. C) Antecedentes de muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión intraútero y/o adelantamiento prematuro del parto, comienzo a las 20-22 sem D) Antecedentes de muerte fetal, nacido hidrópico y/o adelantamiento del parto antes de la 32 sem de gestación, comienzo a las 12-14 sem