โดย ผศ.ร.อ.หญิง ดร. ศิริพันธุ์ สาสัตย์ คณะพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

1. ทีมสหสาขาวิชาชีพ โดย ผศ.ร.อ.หญิง ดร. ศิริพันธุ์ สาสัตย์คณะพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Multidisciplinary VS Interdisciplinary

2. Older persons are generally having multiple diseases & increasing complexity and scope of problems

3. Comprehensive patient care often involves trying to solve problems which are beyond the scopeof expertise and training of any one provider.

4. Especially in long-term care settings, health care professionals work together as a team to meet the needs of the older adults.

5. Care of older adult is generally accepted to be an interdisciplinary team project The older adult does not“belong”to medicine, nursing, physiotherapy, or any other disciplines.

6. ความสำคัญ • เพื่อตอบสนองต่อปัญหาผู้สูงอายุที่ซับซ้อน • ตระหนักถึงความหลากหลายวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง • ด้วยมีการใช้ความรู้และทักษะพิเศษ จึงต้องได้รับการประเมินโดยทีมที่ให้การดูแลมากกว่าจากคนใดคนหนึ่ง • ได้ผลลัพธ์ดีกว่าสาขาวิชาชีพใดวิชาชีพหนึ่ง • ได้เนื้อหาและข้อมูลจากการวิเคราะห์มากกว่า • ทำให้สมาชิกเป็นเครือข่ายความช่วยเหลือ สนับสนุนซึ่งกันและกัน • เกิดกระบวนการเรียนรู้จากการแลกเปลี่ยนทักษะและประสบการณ์ระหว่างวิชาชีพ

7. ข้อโต้แย้ง • ทำให้การดูแลแต่ละวิชาชีพมองเห็นไม่เด่นชัด – บทบาทของพยาบาลต้องชัดเจน • เครื่องมือและกลวิธีที่มีอยู่ค่อนข้างซับซ้อน บรรลุเป้าหมายได้ยาก • ประสิทธิภาพการให้บริการยังไม่ชัดเจน

8. How do teams work together?

9. "a team is a small number of consistent people committed to a relevant shared purpose, with common performance goals, complementary and overlapping skills, and a common approach to their work. Team members hold themselves mutually accountable, team results are outcomes." Team Lorimer & Manion (1996)

10. Health Care Team • คือ Interdisciplinary team ที่สมาชิกมาจากสาขาวิชาชีพที่แตกต่างกันเข้ามามีบทบาททั้ง formal & informal เพื่อให้บริการที่ดี (Walsh, 1994) หน่วยงานทางด้านสุขภาพ เป็นทีมวิชาชีพที่สำคัญ ที่ทำงานร่วมกันเพื่อให้บรรลุเป้าหมายเดี่ยวกัน (Bond & Bond, 1994)

11. การทำงานร่วมกันเป็นทีม วิชาชีพต่างๆ จะต้อง“balance responsibilities” • Values • Knowledge • Skills • Goal about patient Majority opinion (more expert opinion, unanimity, or consensus may be more appropriate methods of decision making than autocratic choice

12. Working together • Different training and experience, each member of the team bring different strengths • Team member need to work together in order to best unitize the expertise and insights of each member

13. การทำงานเป็นทีม • พัฒนาแผนการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ • ประชุมกันอย่างสม่ำเสมอเพื่ออภิปรายเรื่องแผนการดูแล • ทบทวนแผนการดูแล และสมาชิกแต่ละคนให้ข้อคิดเห็นตามความเชี่ยวชาญของตน

14. การทำงานเป็นทีม • หากผู้ช่วยดูแลไม่ได้อยู่ในทีมเป็นทางการ ข้อคิดเห็นของผู้ช่วยพยาบาลก็ควรได้รับการเอาใจใส่ด้วยเนื่องจากเป็นผู้ที่ใกล้ชิดผู้สูงอายุมากที่สุดการมีส่วนร่วมของผู้ดูแลเป็นสิ่งสำคัญที่จะนำไปสู่ความสำเร็จของการนำกิจกรรมการดูแลจากที่ประชุมไปใช้

15. หลักสำคัญเพื่อทำให้งานประสบความสำเร็จหลักสำคัญเพื่อทำให้งานประสบความสำเร็จ • จนท.ต้องมีวุฒิภาวะ มีบุคลิกแน่วแน่ ตั้งใจที่จะทำงานร่วมกับวิชาชีพอื่น • สมาชิกในทีมทุกคน ทำหน้าที่คล้ายกับผู้ทรงคุณวุฒิในการะบวนการตัดสินใจ • ผู้ป่วย/คค. มีสิทธิ์มีเสียงเท่ากับสมาชิกในทีม

16. หลักสำคัญเพื่อทำให้งานประสบความสำเร็จหลักสำคัญเพื่อทำให้งานประสบความสำเร็จ • หัวหน้าทีมต้องเคารพและยอมรับการแสดงความคิดเห็นของสมาชิกทุกคน • ให้ความสนใจในการทำงานเป็นทีม • การบริการและเป้าประสงค์ขององค์กรควรได้รับการพิจารณาและแก้ไขยุทธศาสตร์อย่างสม่ำเสมอ • สมาชิกแต่ละคนควรให้ความสนใจต่อความขัดแย้งที่เกิดขึ้น & หาทางแก้ไขเพื่อสร้างทีมให้เข้มแข็ง

17. Multidisciplinary VS Interdisciplinary

18. Multi-disciplinary Team “เป็นกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับความพยายามของแต่คนจากสหสาขาวิชาชีพต่างๆ ในการเข้าใจบทบาทและหน้าที่ของวิชาชีพตน โดยที่สมาชิกแต่ละคนจะต้องรู้ทักษะที่จำเป็นในการปฏิบัติในวิชาชีพของตน” (Walsh, 1994)

19. Interdisciplinary หมายถึง “กิจกรรมตามวัตถุประสงค์ร่วมกันโดยตรง โดยที่แต่ละคนเป็นตัวแทนของสหสาขาวิชาชีพต่างๆ สมาชิกภายในกลุ่มต้องเพิ่มความรับผิดชอบในการค้นหาทักษะ เพื่อให้การทำงานเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และมีความรู้ในการส่งต่อไปยังกลุ่มที่เกี่ยวข้องมากกว่าการรวมกิจกรรมของสมาชิกแต่ละคนไว้ด้วยกัน” (Walsh, 1994)

20. การปฏิสัมพันธ์ระหว่างสาขาวิชาชีพ สมาชิกทุกคนจะมีส่วนร่วมในทุกกิจกรรมและพึงพากันเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ทีม interdisciplinary ส่งผลทำให้เกิดความต้องการประสานความร่วมมือกันมากขึ้น ผู้ที่มีพื้นฐานต่างกันนำความรู้มารวมกันเพื่อนำไปสู่การวางแผนการดูแลได้ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น รูปแบบของทีมสหสาขาวิชาชีพ ผู้ให้บริการทางสุขภาพมีแนวโน้มที่จะรักษาผู้ป่วยอย่างเป็นอิสระและมีการแบ่งปันข้อมูลซึ่งกันและกัน ในขณะที่ผู้ป่วยจะถูกมองเป็นผู้รับการดูแล (Wiecha, 2004) ผู้ให้บริการใช้ข้อมูลของการประเมินผู้ป่วยร่วมกันแต่มักทำงานเป็นอิสระในการวางแผนการดูแล (ประคอง อินทรสมบัติ, 2546) Interdisciplinary Multidisciplinary" John Wiecha (2004)

21. Interdisciplinary Team • สมาชิกในทีมมีการประสานความร่วมมือ และประสานงานกันมากกว่า • มีปฏิสัมพันธ์ทั้งทางการและไม่เป็นทางการ • ทำงานแบบพึ่งพากัน • สมาชิกมีส่วน contribute องค์ความรู้เฉพาะและความชำนาญในการประเมินผู้ป่วย • สมาชิกแบ่งปัน ทำความเข้าใจผู้ป่วย ความต้องการ ปัญหาสุขภาพและแหล่งประโยชน์ต่างๆ เพื่อประสานแผนการดูแลตามเป้าหมายที่วางไว้ • ติดตามประเมินผล • ปรึกษากัน เกิดนวตกรรมใหม่ๆ ประคอง อินทรสมบัติ (2546)

22. กิจกรรมในกลุ่ม Interdisciplinary Teamเป็นกิจกรรมที่มีการวิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูลร่วมกัน ที่ให้ผลลัพธ์มากเกินกว่าคนใดคนหนึ่งทำขึ้น การดำเนินการของทีม เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์สูงสุดของผู้ป่วยและครอบครัว - Priority setting - Co-ordinate treatment - Education & Counselling - Discharge Planning ควรให้บริการแบบ Client-Centred & เป็นสิ่งที่สังคมต้องการ

23. Interdisciplinary collaboration • มีความสำคัญเพื่อดำรงไว้ซึ่งคุณภาพการดูแลผู้สูงอายุ • สมาชิกในทีมมีส่วนร่วมในการดูแล • เป้าหมายคือความสำเร็จในการสื่อสาร • จำแนกความคาดหวัง และการให้การบริการแต่ละวิชาชีพ

24. Interdisciplinary collaboration (cont.) • ระบุวิธีการบันทึกข้อมูลของสมาชิกแต่ละคนและ แบบฟอร์ม และความถี่ของการสื่อสารระหว่าง intra- and interdisciplinary team • ระบุวิธีการประเมินเพื่อใช้วัดผลลัพธ์การดูแล (outcome of care)

25. ผู้ป่วยและครอบครัว พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล แพทย์ นักสังคมสงเคราะห์ โภชนากร นักกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัด Speech therapist Podiatrist จิตแพทย์ Audiologist Dentist สมาชิกสหสาขาวิชาชีพ

26. Team Approach to Rehabilitation พยาบาล แพทย์ ผู้ให้คำปรึกษาด้านฟื้นฟูสภาพ Podiatrist กรมการขนส่ง ผู้ป่วย นักอรรถบำบัด โภชนากร เภสัชกร นักกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัด นักดนตรีบำบัด

27. ชุมชนผู้เกษียนอายุ หน่วยบริการทางสังคม ครอบครัว เพื่อน Home Health Care แพทย์ประจำตัว สาธารณสุข ผู้สูงอายุ OPD Multi-disciplinary Assessment ระบุปัญหา ความต้องการ ให้ข้อเสนอแนะ ทีมประชุมร่วมกับผู้ป่วยและญาติ

28. บทบาทของสหสาขาวิชาชีพบทบาทของสหสาขาวิชาชีพ

29. บทบาทของแพทย์ • ซักประวัติ • ตรวจร่างกาย • การตรวจทาง • ห้องปฏิบัติการ

30. บทบาทของพยาบาล • Coordinator of team services • ตรวจระบบต่างๆ • ตรวจความสามารถในการทำหน้าที่ของร่างกาย • ตรวจภาวะสมรรถภาพสมอง

31. บทบาทของนักกายภาพบำบัดบทบาทของนักกายภาพบำบัด • ประเมินผล ความสามารถในการทำหน้าที่- • ADL • Rang of motion • Manual muscle testing • Screening for gait problems • ใช้ข้อมูลจากสาขาวิชาชีพอื่นเพื่อเป็นแนวทางในการหาสาเหตุการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ • -ผลกระทบจาก polypharmacy ต่อการเคลื่อนไหว

32. บทบาทของเภสัชกร • การประเมิน • การตอบสนองต่อยา • อุบัติการณ์ของ polypharmacy • ผลจากการใช้ยาไม่ถูกต้อง • Review ยาก่อนผู้ป่วยพบแพทย์ • ให้ขอเสนอแนะเรื่องยา ความต้องการใช้ยา

33. ตรวจสอบผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉินตรวจสอบผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน เครือข่ายทางสังคม เพื่อน เพื่อนบ้าน ครอบครัว หน่วยงาน องค์กรในชุมชนที่ใช้บริการอยู่ สิ่งแวดล้อมของบ้าน แหล่งประโยชน์ทางเศรษฐกิจ ความสนใจ อาชีพเดิม ความสามรถในการจัดการกับภาวะเครียด บทบาทของนักสังคมสงเคราะห์

34. การประเมินผล • สมาชิกในทีมทุกคนพบกันเพื่อพิจารณาผลที่พบ • ระบุความต้องการการดูแล • ให้ข้อเสนอแนะ • ตั้งเป้าหมายในระยะสั้นและระยะยาว • ผลการประเมินจะเป็นภาพรวมของทั้งทีม

35. ตัวอย่าง กิจกรรม ทีมสหสาขาวิชาชีพ • การประเมินผู้ป่วย • การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย • การใช้ยาเหมาะสม • การฟื้นฟูสภาพและการปรับสิ่งแวดล้อม • การติดตาม ดูแล และแนะนำ

36. ตัวอย่างสมาชิก ในทีมสหสาขาวิชาชีพ • Geriatrician/physician • Geriatric resources nurse • Ambulatory service nurse • Pharmacist • Physiotherapist • Dietitian • Social Worker

37. ตัวอย่าง บทบาทสมาชิกทีมสหสาขาวิชาชีพ • แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านผู้สูงอายุ(Geriatrician/physician)- • วินิจฉัยโรค ปัญหาผู้ป่วย • การใช้ยาที่เหมาะสม • ติดต่อสื่อสารกับแพทย์สาขาอื่นๆ • เตรียมแผนการจำหน่าย ตั้งแต่วันแรก

38. ตัวอย่าง บทบาทสมาชิกMulti-disciplinary Team • Geriatric resources nurse: GRN) พยาบาลที่สนใจการดูแลผู้สูงอายุ ward ต่างๆ ได้รับความรู้เพิ่มเติมด้านผู้สูงอายุ • ประสานงานการดูแล • สื่อสารกับญาติ ผู้ดูแล ครอบครัว • ประเมินสภาพผู้ป่วย (Functional Ass.) • ADL เป็นพื้นฐานการวางแผนการฟื้นฟูสภาพ เตรียมความพร้อมผู้ดูแล บ้าน สวลใ เพื่อวางแผนจำหน่าย

39. ตัวอย่าง บทบาทสมาชิก Multi-disciplinary Team • Ambulatory service nurse: พยาบาลที่ให้การดูแล แนะนำ กำกับการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน • รับการปรึกษาจาก GRN ให้ประเมินสภาพผู้ป่วย discharge planing • เตรียมผู้ดูแล ให้คำแนะนำ ประเมินความสามารถผู้ดูแล • การดูแลให้อาหาร • การสวนปัสสาวะ • ทำแผล • การดูดเสมหะ

40. ตัวอย่าง บทบาทของสมาชิกในMulti-disciplinary Team • Pharmacist • ดูแลเรื่องยาให้เหมาะสม ชนิด ขนาด วิธี • แนะนำ ดูแลเพื่อลด side-effect, drug interaction, polypharmacy • Physiotherapist • ให้คำปรึกษาตั้งแต่ Ac.illness • ประเมิน ตั้งเป้าหมายการฟื้นฟูสภาพ • แนะนำเรื่องการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

41. ตัวอย่าง บทบาทของสมาชิกในMulti-disciplinary Team • Dietitian • เลือกวิธี ชนิด ขนาดอาหารให้ผู้ป่วย • Social Worker • ประสานการปรับปรุง สวล. • ช่วยเหลือด้านการเงิน (ในอดีต)

42. ปัญหาอุปสรรคการดำเนินงานปัญหาอุปสรรคการดำเนินงาน • ความจำเป็นในการใช้เตียง • จำหน่ายผู้ป่วยเร็ว • ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นฟูสภาพที่บ้านโดยญาติ • ฟื้นสภาพได้น้อยกว่าที่ควรจะเป็น สิรินทร ฉันศิริกาณจน (2546)

43. ตัวอย่าง วิธีดำเนินงาน • แพทย์ GRN ประเมินผู้สูงอายุโรค สมรรถภาพของร่างกายวางแผนดูแล & จำหน่ายผู้ป่วย • เภสัชกร review เรื่องยาที่ได้รับ • โภชนากรแนะนำเรื่องการให้อาหาร • สมาชิกในทีมพบกันสัปดาห์ละ 1 ครั้งเพื่อทราบข้อมูลผู้ป่วยใหม่ รับมอบผู้ป่วยที่ได้รับส่งต่อ • เสนอความก้าวหน้าผู้ป่วยรายเก่าและที่กลับบ้าน • พยาบาลเยี่ยมบ้านรายงานประเมินการดูแลที่บ้าน

44. จะทำอย่างไรเมื่อมีความคิดเห็นไม่ตรงกัน?จะทำอย่างไรเมื่อมีความคิดเห็นไม่ตรงกัน? • การมีความคิดเห็นไม่ตรงกันของแต่ละวิชาชีพเป็นเรื่องปกติ เนื่องจากความแตกต่างด้านความรู้ ประสบการณ์ คุณค่า และแนวความคิดที่หลากหลายของสมาชิกในทีม • วิธีการแก้ไขปัญหา • ให้การเคารพซึ่งกันและกัน • พฤติกรรมที่การแสดงการเคารพ เช่น การฟังและพิจารณาข้อคิดเห็นของแต่ละฝ่าย แสดงออกโดยคำพูด กริยาท่าทางและการกระทำ

45. “I acknowledge and respect your perspective in this matter, but for the following reasons. I disagree with your conclusions, and believe I should do something else…”

46. เอกสารอ้างอิง • ประคอง อินทรสมบัติ (2546) Team care for hospitalized geriatric patients.เอกสารประกอบการประชุมวิชาการประจำปี เรื่อง การดแลผู้สูงอายุอย่างต่อเนื่อง.19-21 พ.ย.46 ณ ศูนย์วิจัยจุฬาภรณ์.98-100. • สิรินทร ฉันศิริกาจณ (2546)การดูแลผู้ป่วยสูงอายุโดยทีมสหสาขาวิชา. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการประจำปี เรื่อง การดแลผู้สูงอายุอย่างต่อเนื่อง.19-21 พ.ย.46 ณ ศูนย์วิจัยจุฬาภรณ์. 92-97 • Eliopoulos, C. (1990) Caring for the Elderly in Diverse Care Setting, Philadelphia : J.B.Lippincott Company. • Luggen, A.S. and einer, S.E. (2001) NGNA: Core Curriculum for Gerontological Nursing (2nd ed.) , St.Louis : Mosby. • O’Neill, P.A. (2002) Caring for the Older Adult: A Health Promotion Perspective, Philadelphia : W.B.Saunders Company. • ETHICS IN MEDICINE University of Washington School of Medicine. Retrieved on 2 March 2009 from: http://depts.washington.edu/bioethx/topics/team.html