Lithogénèse

1. Lithogénèse • Comment se forment les calculs? • Urine: • Eau • Substances chimiques • Concentration • Sursaturation -> nucléation (cristaux) • Substances chimiques peu solubles dans l’eau • Calcium • Oxalates, phosphates • Acide urique • Croissance • Temps • Retention • Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux urinaire

2. De quoi dépend la composition des urines? • Alimentation • Calcium? • Sel? • Protéines? Viandes? • Culturel • Climat • Soleil: vitamine D, absorption de calcium • Hydratation • Social • Système de santé • Pays industrialisés, tiers monde Environnement Bactéries Bactéries Métabolisme 95%: calculs calciques

3. Pathophysiologie des calculs calciques • Excès de concentration en calcium et/ou oxalate • Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive • Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) • Apport alimentaire de calcium • Sel • Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) • Hyperoxaliurie • Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) • Hyperuricurie • Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique • Hypocitraturie • Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

4. Hypercalciurie

5. Pathophysiologie des calculs calciques • Excès de concentration en calcium et/ou oxalate • Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive • Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) • Apport alimentaire de calcium • Sel • Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) • Hyperoxaliurie • Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) • Hyperuricurie • Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique • Hypocitraturie • Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

6. Oxalate Oxalate Apport en calcium et oxalurie Calcium Calcium Oxalate Calcium Malabsorption des lipides intestinales: saponification avec le calcium

7. Hyperoxalurie • Oxalurie > 45 mg/j ou > 450 µmol/j • Hyperoxaliurie primitive • Type I: déficit enzymatique: alanine-glyoxyulate-transférase (AGT) • Néphrocalcinose, insuffisance rénale terminale à 15 ans, HTA, troubles du rythme • Type II: extrèmement rare, déficite en glycérate déshydrogénase • Hyperoxaliurie secondaire • Vitamine C • Décolonisation Oxalobacter formigenes (antibiotiques?) • Hyperoxalurie intestinale • Absorbtion pahtologique: perméabilité augmenté suite à une infection • Malabsorption: saponification (graisse+calcium)

8. Pathophysiologie des calculs calciques • Excès de concentration en calcium et/ou oxalate • Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive • Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) • Apport alimentaire de calcium • Sel • Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) • Hyperoxaliurie • Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) • Hyperuricurie • Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique • Hypocitraturie • Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

9. Hyperuricurie • Deux étiologies: • Alimentaire, (abats, dégradation de la purine) • Endogène • pH urinaire < 5,5: cristallisation • Favorise la formation de calculs d’oxalate de calcium • Nucléation hétérogénique • Environ 25% des patients ayant un calcul d’oxalate de calcium ont une hyperuricurie

10. Hypocitraturie • Acidose -> réabsorption de citrate urinaire • Acidose tubulaire • Hyperoxaliurie intestinale • Hypokalémie (acidose intracellulaire) • Exercice physique (accumulation d’acide lactique) • Protéines animales • Excès de sel

11. Pathophysiologie des calculs non calciques • Calculs d’acide urique • Calculs de cystine • Calculs infectieux

12. Calculs d’acide urique • pH urinaire • Excès d’acide urique uriniare • Goutte • Pathologies myéloprolifératives (dégradation des noyaux, dérivées de purine) • Diarrhée chronique (colite ulcéreuse, entérite) • Diurèse diminuée • Déficit alcalin • Traitement: • Régime (pauvre en purine) • Alcalinisation par citrate de potassium • Allopurinol = Zyloric

13. Calculs de cystine • « COLA » cystine, ornithine, lysine, arginine • calculs peu radio-opaques, • résistants aux ondes de choc • récidivantes • Seuil de cristallisation: > 250mg/l

14. Calculs infectieux • Microorganismes, activité « uréase » • Urée -> ammoniaque, pH ↑ • Cristatallisation du phosphate • Germes: • Proteus • Klebsielle • Pesudomonas • Staphylococcus • Stase urinaire, infection

15. Enquête étiologique d’une lithiase urinaire

16. Objectifs de l’enquête étiologique • Identifier la nature de la lithiase, • Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique, hyperoxalurie primaire) • Aspect radiologique • SPIR • Reconnaître une maladie (lithiases secondaires) • Identifier les facterur de risque • Nutritionnels • Métaboliques

17. Analyse du calcul • Aspect radiologique: • Calculs radio-opaques: • Oxalate de calcium dihydraté: spiculé • Oxalate de calcim monohydraté: rond ou memmelonné • Phospate da calcium, rond très opaque • Moyennement radio-opaque: • Struvite (phosphato magnésium ammoniaque), coralliforme • Faiblement radio-opaque • Cystine • Radio-transparent • Acide urique • Analyse par spectrophotométrie infrarouge (SPIR)

18. Objectifs de l’enquête étiologique • Identifier la nature de la lithiase, • Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique, hyperoxalurie primaire) • Aspect radiologique • SPIR • Reconnaître une maladie (lithiases secondaires) • Identifier les facterur de risque • Nutritionnels • Métaboliques

19. Exploration de première intention Tous les patients Exploration approfondie Lithiase sévère, évolutive Enfant Rein unique Lithiase multiple, néphrocalcinose Insuffisance rénale Types d’exploration

20. Examens de première intentionà faire 2 fois

21. Interprétation des examens de première intention

22. Exploration approfondie

23. Prévention: mesures aspécifiques • Diurèse > 2000 ml • Diminution du sel • Diminution de la consommation d’oxalate

24. Prévention: oxalate de calcium • Restriction de l’apport de calcium? • Balance négative, ostéoporose, absorption d’oxalate • Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria.N Engl J Med 2002; 346(2):77-84. • Régime pauvre en sel et en protéines animales donne de meilleurs résulats que la restriction calcique (charge acide alimentaire, mobilisation du calcium osseux -> restriction en calcium aboutit à une résorption osseuse) • Apport de calcium normal

25. Thiazides (Esidrex, 50 mg) • Traitement de l’hypercalciurie rénale et de l’hypercalciurie absorptive + diurèse > 2,5 litres !!! • Favorise la réabsorption tubulaire du calcium • Corrige l’hyperparathyroïdie secondaire et le métabolisme de la vitamine D. • Compléter par l’administration de citrate de potassium: (6g dilué dans 2 litres) • Prévention de l’hypokaliémie • Augmentation du citrate urinaire

26. Citrate de postassium • Remplace l’eau de Vichy • Retention de sodium • Effet du citrate de potassium (6 g dans 2 ltires d’eau) • Augmente la citraturie • Effet protecteur: Inhibition de la cristallisation de l’oxalate de calcium • Augmente le pH uriniare • Dissolution des calculs d’acide urique, cystine • Corrige l’acidose métabolique • Diarrhée chronique • Acidose tubulaire

27. Allopurinol = Zyloric • Inhibiteur de la xanthine oxidase • Diminue le taux d’acide urique

28. Α-Mercapto-propionyl-glycine(= tiopronine = ACADIONE) • Penicillamine: toxique • ACADIONE: 1+1+2cp/jour • Cystine -> cysteine, (ponts disulfides, plus soluble) • Alcalinisation par citrate de potassium: pH 7

29. Traitement de l’oxaliurie intestinale • Régime pauvre en oxalates • Régime hypolipidique • Carbonate de calcium p.os • Citrate de potassium: corrige l’acidose et augmente la citraturie

30. Pour en savoir plus… • Fiche diététique de l’Association Française d’Urologie • Cystinurie • Le Centre de Recherches et d'Informations Scientifiques et Techniques Appliquées aux Lithiases (CRISTAL)