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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA QUINTO NIVEL “B” MEDICO QUIRÚRGICO II TEMA: VALORACION NEUROLÓGICA INTEGRATES: TUBAY YOZA ANDREA FERNANDA PILATASIG NARVEZ ANA LUCÍA PICO PICO CARLOS JULIO DOCENTE: LICDA. MARGARITA BRIONES MANABÍ-PORTOVIEJO-ECUADOR 30-09-2011
DEFINICIONES: Proceso complejo y ordenado, basado en la recogida de datos sobre el funcionamiento del sistema neurológico, a través de la observación, la interrogación y la exploración.
Objetivos: 1. Determinar síntomas neurológica y su posible localización. precozmente que indiquen signos afectación y 2. Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de instaurar precozmente un tratamiento adecuado a ante un empeoramiento de la lesión. 3. Verificar la efectividad del tratamiento. 4. Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico, mediante la valoración de la función cerebral, de los pares craneales, de la cavidad sensorial, de la actividad motora y de los reflejos.
No se recomienda monitorizar al paciente en el grado de sedación. No en pacientes conectados a ventilación mecánica y bajo los efectos musculares. de relajantes
Material: Linterna otoscopio Oftalmoscopio Depresores de la lengua Agujas de seguridad Martillo de reflejos Diapasón Gasas estériles Hoja de Glasgow
Miosis Medias Midriasis
Valoración de Enfermería Estado de conciencia. Vía aérea. Ventilación. Secreciones orotraqueales Circulación, presión arterial (90-110) Presencia de arritmias. Búsqueda de traumas. Temperatura.
EXAMEN FISICO Nivel de conciencia Función motora Función pupilar Función respiratoria Signos vitales
Evaluación del despertar Se realiza una evaluación del sistema reticular y de su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El despertar es el nivel mas bajo de disminución del nivel de conciencia y su observación se centra en la capacidad del paciente para responder a estímulos verbales o nocivos de una manera apropiada.
Evaluación del contenidos de la conciencia El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional mas alto y se relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y tiempo. Las alternativas que indican grados de conciencia de confusión y desorientación puede ser el primer signo de deterioro neurológico
Niveles de conciencia Alerta: Paciente responde inmediatamente a los estímulos externos mínimos. Confusión : Respuesta inadecuada a preguntas, disminución de la atención y memoria Letargo: somnoliento, se queda dormido con rapidez Delirio: Confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con excitación sicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos Estupor: Despierta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estímulos Coma: Ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos
Diagnósticos de enfermería 1. Alteración de la permeabilidad de la vía aérea R/C presencia de secreciones bronquiales, estado de conciencia. 2. Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar disminución pulmonar. 3. Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la relación v/q e hipo ventilación alveolarhipoventilacion alveolar. 4. Alteración de la nutrición por defecto R/C falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica.
Diagnósticos de enfermería 1. Riesgo de lesión. 2. Dolor 3. Ansiedad R/C perdida de la integridad biológica, psicológica y/o socia. 4. Riesgo de la alteración en la integridad cutánea R/C estado de conciencia, inmovilidad, estado nutricional. 5. Infección
Planificación: 1. Mejorar la calidad de atención de la Enfermera en pacientes con Trastornos del SNC, por medio de una adecuada valoración de los patrones funcionales de salud. 2. Restablecer o mejorar el funcionamiento de los patrones de salud afectados, por medio de los cuidados de Enfermería. 3. Vigilar constantemente los parámetros hemodinámicos. 4. Proporcionar apoyo emocional. 5. Iniciar la rehabilitación bio- spico- social del paciente para su incorporación a su vida normal.
Cuidados de enfermería Mantener la cabecera elevada 30 A 45 y en orientación frontal Excepto en post- operatorio de Hematomas crónicos. Mantener la normotermia. Controlar la ventilación que la PCO2 se manteniendo un nivel de 25- 30 Mmhg. Y la PO2 por encima de 70 Mmhg. Administración medicación para mantener la presión arterial sistólica entre 140 y 160 mmHg. de fármacos diuréticos , antiepilépticos y Colocar ventriculostomia a la altura determinada sobre el agujero de Monroe (habitualmente a 15 cm) el drenaje ventricular si existe un catéter de Control de glucemias
Valore el dolor Cuidados en los movimientos de paciente. Control de los ruidos Control estricto de diuresis, volumen, color, y densidad especifica. Valore signos de deshidratación. Valore signos de intoxicacion hidrica. Alimentación enteral. Ritmo evacuatorio. Aplicar medidas de prevención como: ulceras por presión.
Monitoreo constante signos vitales
Monitoreo de PIC Desplazamiento del catéter Infección Posibles hematomas en el sitio de inserción El sistema de drenaje Confección de la planilla de Valoración neurológica.
Evaluación: Se evaluara desde que el paciente sale de quirófano a UCI hasta cando es enviado a piso- y dado el alta. Se llevara el registro de todas las acciones realizadas en el pacientes con trastornos del SNC así se podrá comprobar si la vigilancia constante logro ayudar a establecer hermonidamicamente al usuario, si se evito infecciones gracias a las técnicas asépticas utilizadas en el mismo, y por ultimo si se logro la integración en el medio en el que se desenvuelve (social y familiar).
