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健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢

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健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢. 楊志良 亞洲大學健康學院 Dec. 19, 2007. 支付制度的影響 — 採 購照護. 一、醫療項目之執行 二、 健康照護總體支出及其成長 三、資源的配置 醫療體系總體發展 部門(門診 、 住院;公立、私立;城、鄉; 科別等) 之支出 與發展 四、保險行政 五、醫療專業自主權 六、 醫療品質及民眾滿意度. 控制費用確保品質責任. 保險人醫療審查介入程度. 醫療提供者專業自主性. 醫療提供者管理需求. 對醫療體系整合之促進. 費用控制效果. 論量計酬.

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健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢


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Presentation Transcript
slide1

健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢

楊志良

亞洲大學健康學院

Dec. 19, 2007

slide2
支付制度的影響—採購照護

一、醫療項目之執行

二、 健康照護總體支出及其成長

三、資源的配置

醫療體系總體發展

部門(門診、住院;公立、私立;城、鄉; 科別等)

之支出 與發展

四、保險行政

五、醫療專業自主權

六、 醫療品質及民眾滿意度

slide3

控制費用確保品質責任

保險人醫療審查介入程度

醫療提供者專業自主性

醫療提供者管理需求

對醫療體系整合之促進

費用控制效果

論量計酬

醫師

+++

-

-

-

論病例計酬

醫院

++

+ +

論人計酬

系統

+ +

+ + +

+ +

+ +

總額預算

體系

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

支付制度之比較分析

資料來源:楊志良1998 研一 Hsin-Yi Huang 10.31.2000

terminology of budget constrain
Terminology of Budget Constrain
  • Global budget
  • Fixing health budgets
  • Closed budget
slide5
總額預算制度之實施背景

資源有限,健康慾望無窮

建立付費者與提供者協商及制衡機制

提升提供者專業自主,同時承擔財務及品質責任

降低政府與提供者間對抗

slide7
總額預算之分類

價量:上限制--價量互動

   目標制--價格固定,回溯性調整

單一或多元:全國一個總額或依部門有多   

      個總額

個別或總體:對個別醫院總額(加拿大)

      或對眾多提供者給予總額

slide8
總額實施對醫界之影響

限制總體支出但確保一定之費用成長(2001年為4.11%)

外部對抗轉化為內部矛盾

健保三角關係轉變為四角關係

專業團體之角色變遷--自主性及功能性

prisoners dilemma
總額支付下醫療提供者的Prisoners’ Dilemma

個別醫院:最佳狀況--別人抑制浪費,自己增加數量

     次佳狀況--大家抑制浪費

     最差狀況--大家浪費

醫界總體:最佳狀況--大家抑制浪費

     次佳狀況--大家抑制,少數浪費

     最差狀況--大家浪費

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德國健保的形成原則

自主管理原則

共同參與原則

社會連帶原則

slide12

德國健保的三特色

強制性且自願性的加入疾病基金會

疾病基金會提供的服務包含疾病的預防、疾病的篩檢、診斷性的治療及處置、疾病的治療

疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理

slide13

協商年度醫療費用總額

各個疾病基金會

保險醫師聯合會

依協商結果支付費用

支付費用

申請、審核

繳納之保險費

醫療服務提供者

雇主被保險人

提供醫療服務

德國之健康保險架構

slide14
1977---Health Care Cost Containment Act
  • 1980s---the physician payment system was further amended, to directly control the overall expenditure level.
  • 1987---Expenditure caps were first used
  • 1992---the expenditure cap mechanism was replaced with an expenditure targeting mechanism.
global budgeting in germany
Global budgeting in Germany :

改革的背景

改革的法案

1993年健康照護改革法案

slide16
改革的背景
  • The percentage of GDP that Germany has devoted to health care grew from 6.0 percent in 1970 to 9.1 percent in 1991.
  • To control the increasing resources being devoted to health care, in 1993 the German government implemented reforms.
slide17
Exhibit 1Annual Growth In Physician Expenditures And Income Per Sickness Fund Member, Western Germany,1985-1993
the 1993 health care reform act
The 1993 Health Care Reform Act

1992 GSG 健康照護改革法案pass

1993 改革內容

1.Expenditure controls on physician services

2.Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians

3.Incentives to control volume

expenditure controls on physician services
Expenditure controls on physician services

Physician expenditure – expenditure cap mechanism

Promote outpatient surgery and preventive care and the special needs of new eastern states – allowed a higher growth rate than were the general physician

To protect against possible boycotts by physicians and dentists, the new law limits the rights of providers in the case of a boycotts.

slide20
藥品價格及總額預算控制

1.藥品價格為自由市場,廠商可自定價格,

惟為了保障病患權益,由製藥工業與立法

機構考量大盤商及藥局利潤後訂出零售葯

價與藥品稅。

2.全德藥價為單一不二價。

slide21

以一種15DM成本價的藥品為例:

製造商出廠價格 → 15DM

經銷商 + 18% → 17.70DM

藥局 + 48% → 26.20DM

營業稅+ 16% → 30.39DM

30.39DM為一般定價,而KK 支付藥局的

價格為30.39DM×95%=28.87DM(折

扣率為5%)。

5.雖然新藥不斷推出,KK 會對每種藥品定

一平均價

german drug global budgeting
German Drug global budgeting

藥費總額係以全德23 區,每區皆各有一

個總額,藥品費用有無超支,要經一年後

才結算。所以如超支,醫師要被追償者,

可在第二年平衡預算,如第二年未能平衡

者,則第三年扣償。

slide23
藥品總額預算制度於1992 年立法,1993

年開始實施,由KK 與KV 協商其預算,

而預算須受:(1)投保人數及其年齡結構

(2)政府規定病人部分負擔額的變動而有

影響。

slide24
藥費總額預算是由KV 與KK 兩方協商,並
  • 依社會法典第84 條規定,以下列四種因素
  • 決定總額:
  • (1)保險對象人數及年齡結構的改變
  • (2)藥品及物理治療價格指數變化
  • (3)保險給付項目的改變
  • (4)新藥及新治療方法的改進
  • 同時協商談判中,也須考慮下列成長因
  • 素:
  • (1)學名藥及me- too 藥品因素
  • (2)重複用藥貢獻率
  • (3)新藥貢獻率
  • (4)由醫院移轉到一般門診用藥影響率
  • (5)有爭議的藥品費用
  • (6)重病及低收入者的藥品
  • (7)保險財務的付費能力
expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians
Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians

Limits growth in pharmaceutical expenditures

  • placing physicians financial risk

Amount

over the lower limit ,up to upper limit

  • Reduce next year’s total physician budget

excess upper limit –

  • Pharmaceutical industry would have to reimburse the sickness funds
slide26

Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians

Prescribe

  • More than 15% -- economic monitoring
  • More than 25% -- physicians ‘ income will be automatically reduced

Setting prices – Reference Price System

  • Prescription drugs
  • Over-the-counter drugs

Increasing consumer copayments

  • Past -- on price
  • Now -- on quantity – reduce incentives to consume
slide29

Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians

Cut back on research and development of new drugs

Increasing referrals -- to other ambulatory care

physicians and referrals to hospital

Led to additional expenditures

  • Direct expenditures
  • Indirect expenditures

1995-1998 without penalty due to strong protest

slide30

支 付 制 度 間 的 轉 換

  • 醫師費
  • 支出目標---1977-1985,1992
  • 支出上限---1986-1991,1993-1997
  • 1998---個別醫師 支出目標

醫院 支出上限

  • 藥品費
  • 支出上限---1993,1994-1997
  • 支出目標---1998
reform on payment abolish global budget in 2006
Reform on Payment-- Abolish global budget in 2006
  • Adopt DRGs for hospital payment
  • Revise fee-for-service according RBRVS
background of tw drg
Background of TW-DRG

全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施,總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內,但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測,將使實施之成效大打折扣。有鑑於此,行政院衛生署指示,應研擬住院DRG

basic concept of drg
Basic concept of DRG

Patient classification

  • International classification of diseases, injuries and death
  • ICD-CM
  • Triage
  • ApacheII
  • DRG
slide35
診斷關聯群之沿革
  • 60年代末期:耶魯大學,主要為監視照護的品質及服務的利用
  • 70年代末期:新澤西州大規模使用,作為前瞻性付費制度之支付基準
  • 1983:Social Security Act,Medicare的前瞻性付費制度之支付基準
case mix complexity
Case mix complexity的概念

可以下列特性描述病人

疾病嚴重度(severity of illness)

預後(prognosis)

治療的困難性 (treatment difficulty)

介入的需要(need for intervention)

資源耗用強度(Resource intensity) :包括處理一種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形態

slide37

Redefine the Products of Hospitals

Hospital Operation

Physician Orders

Products

Input

Output

Vaginal delivery w/o complicating diagnosis

Appendectomy w/o complicated principal diagnosis, Age <70

Lens procedures……

Patient days

Meals

Lab procedures

Surgical procedures

Medications…….

Labor

Materials

Equipment

Management

Effectiveness

Efficiency

slide38
診斷關聯群病人分類的特性
  • 在定義DRGs時的病人特性應為日常的病例摘要系統所能獲得以確保診斷關聯群可被廣泛的應用
  • 可管理的診斷關聯群數量(數百種) 以確保醫院能分析資料
  • 同一個DRG應包含資源耗用相近的病人
  • 同一個DRG應包含以臨床特性相近的病人
    • 一個診斷關聯群之病人具有共同器官系統或病原學,並有特定的醫學專科子宮刮搔術與扁桃腺切除術相同資源耗用,不同器官系統與醫學專科不同診斷關聯群
    • 預期將會影響資源耗用的病人特性,應納入定義診斷關聯群之考量有無腹膜炎之盲腸炎患者同器官系統與醫學專科,不同資源耗用
slide39
診斷關聯群的構成-主要診斷類別
  • 主要診斷類別:由醫師訂出確保臨床一致性,共分為25個互斥的主要診斷類別
  • 每一個主要診斷類別相對應一個器官系統或病原學,且通常與一個特定的專科有關不會有一個DRG所包含的病人會分屬不同的主要診斷類別
  • 通常主要診斷類別由器官系統所構成,而非病原學∵臨床照護以器官系統分類為主,如腎臟之惡性腫瘤屬器官系統分類
    • 器官系統類別:如呼吸系統、循環系統、消化系統如食物中毒的感染症,為分類於消化系統
    • 非以器官系統類別:全身性感染性疾病、骨髓增生性疾病敗血症,為分類於全身性感染性疾病
slide40
診斷關聯群的構成
  • 先依:主要診斷類別(major diagnostic categories, MDCs) (table 1)分類
  • 次依:是否有外科處置(以是否使用手術室為判斷基準)
formation of the drgs
Formation of the DRGs

Major Diagnostic Categories

1. Diseases and disorders of the nervous system

2. Diseases and disorders of the eye

3. Diseases and disorders of the ear,nose..

4. Diseases and disorders

respiratory,circulatory,digestive….

13.Diseases and disorders of the female

reproductive system

14. 15…….

23.Factors influencing health status ...

slide42
診斷關聯群的構成-外科群、內科群
  • 醫師基於是否該項處置通常須使用手術室最為判斷基準,分下列二類
  • 外科群(surgical groups) :如封閉式心臟瓣膜切斷術
    • 以精確的手術再分類,如實例一
    • 階層順序(hierarchical order) :若病人之主要診斷進行多項手術,應以階層順序最高之手術為其分類,如同時有子宮刮搔術與子宮切除術,應屬子宮切除術之外科分類
  • 內科群(medical groups) :但皮膚縫合屬此類
    • 以精確的診斷再分類
    • 以瘤、症狀(symptoms) 或與器官系統相關的其他狀況分類
formation of the drgs43
Formation of the DRGs

For a MDC

Typical DRG structure

Type of surgery

Major surgery

Yes

Major surgery

OP procedure

MDC

Neoplasms

No

Specific condition related organ

Principal Dx

slide44

Diagnosis- Related Groups, Fourth Revision

DRG = Diagnosis Related Group; MDC=Major Diagnostic Category; M=Medical DRG, P=Procedure (or Surgical )DRG; CC= Comorbidity or Complication ; W=with ; W/O=Without

slide45
診斷關聯群的修正
  • Yale:DRG包含所有年齡層之病人
  • Health Care Financing Administration (HCFA) :
    • Medicare prospective payment system
    • DRG修正的重點為與老人相關
  • 未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正,變成應用診斷關聯群的嚴重限制
slide46

某DRG RW(相對權重) =

某DRG的平均費用

全國住院平均費用

slide47

某醫院的CMI(case-Mix Index) =

某醫院某時期出院病人RW值總計

該時期出院病人數

slide48

預算中平下(Budget Neutral)

全年出院病人支出

Per RW$值=

全年出院病人RW值總計

background of tw drg49
Background of TW-DRG

全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施,總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內,但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測,將使實施之成效大打折扣。有鑑於此,行政院衛生署指示,應研擬住院DRG

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依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議,醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎,參考臨床專業意見,經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商,並依協商結論提供醫界試用半年,後參考各界修訂意見,修訂為第三版DRGs草案(969項DRGs)及支付原則草案。依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議,醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎,參考臨床專業意見,經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商,並依協商結論提供醫界試用半年,後參考各界修訂意見,修訂為第三版DRGs草案(969項DRGs)及支付原則草案。
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註:1. RW ( Relative Weight,權重):「各DRG平均點數/全國平均點數」

2. SPR (Standard Payment Rate,標準給付額):「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值

配合費用上限臨界點各方案(採何方案由協商決定)

方案一;SPR值為33,882點

方案二;SPR值為30,132點

方案三;SPR值為30,132點

slide52
MDC1
  • 神經系統之疾病與疾患
  • MDC2
  • 眼之疾病與疾患
  • MDC3
  • 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患
  • MDC4
  • 呼吸系統之疾病與疾患
  • MDC5
  • 循環系統之疾病與疾患
  • MDC6
  • 消化系統之疾病與疾患
  • MDC7
  • 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患
  • MDC8
  • 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患
  • MDC9
  • 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患
  • MDC10
  • 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患
  • MDC11
  • 腎及尿道之疾病與疾患
  • MDC12
  • 男性生殖系統之疾病與疾患
  • MDC13
  • 女性生殖系統之疾病與疾患
  • MDC14
  • 妊娠、生產與產褥期
  • MDC15
  • 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒
  • MDC16
what will happened after implementing drg
What will happened after implementing DRG?
  • “Human ball”?
  • Shorten LOS and lower occupancy rate?
  • More wards closed?
  • More hospitals closed?
  • Efficiency improved?
winner or loser under drg payment
Winner or loser under DRG payment?

Depends on

1. Standard payment rate

2. Hospital base rate

3. Management after implementing DRG

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Who should take financial as well as quality responsiveness?

Probability risk versus technical risk

proposed payment reform in 1999
Proposed Payment Reform in 1999
  • Modify payment unit before implement GB—DRG for paying hospital(50 case payment)
  • Capitation for primary care—encourage risk adjustment capitation research
  • Adopt Multiple payment system
slide58

隸屬關係

監督或合約關係

單一非政府公法人保險人

與多元醫療服務承攬人制度

選擇醫療服務承攬人

保險對象

繳交保險費

醫療服務

承攬人

(健保局)

醫療院所

RAC

衛生署

行政院

(依法監督)

醫療服務

承攬人

醫療院所

全民健保基金會

RAC

醫療院所

RAC

醫療服務

承攬人

全民健保爭議審議委員會