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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte Centro Studi e Ricerche AMD. % DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001.

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Presentation Transcript
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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare

Dott. Carlo B. Giorda

M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte

Centro Studi e Ricerche AMD

prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con sca
Prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con SCA

The Euro Heart Survey on diabetes and the heart

Diabete noto 31%

Totale

Diabete non noto 69%

Bartnik M , European Heart Journal 2004; 25: 1880– 1890

slide4

DIAB

ST

ST

NO DIAB

McGuire DK GUSTO-IIb Eur Heart J 2000; 21:1750-8

slide5

Cumulative event curves for different outcomes in patients with and without diabetes. RRs and CIs are given by univariate Cox regression analysis.

Patients affected by

ACS without ST elevation

OASIS Registry

Malmberg K et al,

Circulation 2000;102:1014

mortalit dopo ima in diabetici trattati con strategia invasiva precoce
Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce

HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36)

HR 3.47 (95% CI: 1.57 -7.4)

Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195

slide7

Per quali ragioni il diabete

comporta una

prognosi particolarmente sfavorevole

nell’ambito delle Sindromi Coronariche Acute

?

slide8

insulino-

insulino-

trombofilia

trombofilia

resistenza

resistenza

obesità

obesità

ipertensione

ipertensione

iperglicemia

iperglicemia

dislipidemia

dislipidemia

IL “CONTENITORE” DIABETE DI TIPO 2

slide9

IPERGLICEMIA

N.B. :L’Iperglicemia all’esordio della Sindrome

Coronarica Acuta può

presentarsi anche in soggetti non noti

per essere diabetici

slide11
Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA

Non diabetici

Diabetici

Capes SE, Lancet 2000; 355: 773– 78

metanalisi iperglicemia e rischio relativo di mortalit entro 30 giorni dall ictus
Metanalisi: iperglicemia e rischio relativo di mortalità entro 30 giorni dall’ictus

R.R.

Iperglicemia definita da >110 a >144 mg/dl

Iperglicemia definita da >110 a >126 mg/dl

Iperglicemia definita da >120 a >126 mg/dl

Capes SE,Stroke 2001; 32:2426-2432

slide13

Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial

Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005

Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital Mortality after Acute Myocardial Infarction

Predictor OR p

Age 1.06 <0.0001

SPB 0.98 <0.0001

HR/5 beats 1.13 <0.001

Current smoker 0.29 0.02

Previous Aspirin Use 0.35 0.002

Peak troponin/10 U 1.02 0.02

Admission Glucose

<161 mg/dl 1.0

162-217 mg/dl 1.14 ns

218-300 mg/dl 2.84 0.04

>301 mg/dl 5.03 0.001

slide14

Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial

Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005

HbA1c measured within 2 years before admission did not predict

In-hospital mortality after AMI in Diabetic Patients

HbA1c measured within 2 years OR (95% CI)

before admission (>2)

First quartile 1.0

Second quartile 0.64 (0.17-2.33)

Third quartile 1.01 (0.31-3.27)

Fourth quartile 1.08 (0.31-3.23)

CONCLUSION: ACUTE HYPERGLYCEMIA, AND NOT LONG-TERM GLYCEMIC CONTROL, AFFECTS IN-HOSPITAL AMI MORTALITYIN DIABETIC PATIENTS

slide15

ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.

Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005

HYPERGLYCEMIA

FREE RADICAL

FORMATION

Coagulation

activation

Amplified

Inflammatory

Immune reactions

Endothelial

dysfunction

slide16

ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.

Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005

Hyperglycemia during AMI

Arrhythmias

and QT elongation

Impaired LV function

Increased

infarct size

Impairment of

ischemic pre-conditioning

Increased incidence

of no-reflow phenomenon

slide17

Iperglicemia in corso di sindromi coronariche acute

Iperglicemia in paziente diabetico noto

Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato

Iperglicemia in paziente NON diabetico:

“da stress”

A qualunque gruppo appartenga,

l’iperglicemia è sempre un fattore prognostico sfavorevole e deve essere comunque trattata

L’HbA1c durante il ricovero potrebbe aiutare la diagnosi differenziale

Entro tre mesi dall’evento, OGTT !

slide18

A QUALE LIVELLO DI GLICEMIA INIZIA IL RISCHIO ?

Cooperative Cardiovascular Project 2005

slide19

Chi trattare?

Tutte le iperglicemie indipendentemente dalla diagnosi di diabete

Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti dopo

slide20

Significato prognostico delle ipoglicemie

  • nelle prime ore post-infartuali
slide21

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

AIM: To investigate the associations between glycometabolic state at

admission and during hospitalization and 2 yrs all-cause mortality risk among a cohort of patients with diabetes admitted with ACS

-Unstable Angina

-Non Q wave MI

using data from a single-centre consecutive

patient registry collected during 1988-98 (Goteborg, Sweden)

713 consecutive patients :

105 on diet alone

204 on insulin alone

254 on SU alone

8 on MET alone

115on combination therapies

slide22

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Adjusted all cause mortality according to the quartile of

BG at admission

Quartiles 1 2 3 4

mg/dl <153 154-208 209-274 >275

(n=177) (n=168) (n=169) (n=172)

Adjusted HR quartile 4 vs 1 (95% CI)

Deaths in-hospital 2.46 (1.12-5.42) p<0.0001

Deaths within 30 days 2.41 (1.22-4.77) p<0.0001

Death within 2 years 1.69 (1.14-2.51) p<0.0001

slide23

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Association between the lowest recorded BG during

Hospitalization and incidence of death within 2 years.

Adjusted HR (95% CI)

< 55 mg/dl (n=44) 1.93 (1.18-3.17)

56-119 mg/dl (n=364) 1.0

> 120 mg/dl (n=276) 1.48 (1.09-1.99)

slide24

ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005

Hypoglycemia

Counterregulatory catecholamine increase

Precipitation or acceleration of ischemia

Increased Myocardial damage

The association of both hyper- and hypoglycemia with post-ACS

Mortality risk underscores the importance of continuous investigation

To define the optimal glycemic control strategies during and after ACS

studio digami mortalit nei gruppi a rischio diverso
Studio DIGAMI: mortalità nei gruppi a rischio diverso

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

-52%; p= .046

n.s.

-52%; p= .020

n.s.

Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

studio van den berghe 2001 mortalit intraospedaliera
Studio Van den Berghe 2001:mortalità intraospedaliera

p= .01

p= .005

p= .01

p<.04

p= .9

Van den Bergh G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

slide28

Controllo glicemico nei 3 gruppi

Malmberg K. et al. EHJ 2005

DIGAMI 2

digami 2 mortalit
DIGAMI 2: mortalità

Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

digami 2 analisi epidemiologica
DIGAMI 2: analisi epidemiologica

Predittori di mortalità

Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%

Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

esempio di protocollo di terapia insulinica e v
Esempio di protocollo di terapia insulinica e.v.
  • Obiettivo glicemico:
    • 80-180 mg/dL
  • Infusione:
    • 10- 100 Unità/ 100 ml 0.9% Na Cl con pompa
  • Inizio terapia:
    • I pazienti trattati con ipoglicemizzante orale entro 24 ore iniziano quando glicemia >120 mg/dL.
    • Tutti gli altri quando è >70 mg/ dl
  • Fine terapia:
    • quando il paziente si alimenta ed ha ricevuto la prima dose di insulina s.c.
  • Fluidi endovenosi:
    • 5-10 g di glucosio per ora (soluzioni glucosate, TPN, nutrizione enterale…)

Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10– 18

glicemia algoritmo u h di insulina
Glicemia Algoritmo (U/h di insulina)
  • (D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)
nuove frontiere
Nuove frontiere

Esiste un “door to needle” del trattamento insulinico dell’iperglicemia?

le raccomandazioni operative pi recenti sull iperglicemia nella sca 1
Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (1)

La glicemia deve sempre essere presente negli esami di lab all’ingresso (evidenza A)

Prevedere il successivo monitoraggio glicemico (B)

Considerare trattamento intensivo per valori > 180. indipendentemente dalla diagnosi di diabete (B)

In assenza di evidenze conclusive, l’obiettivo da porsi è di mantenere tra 90 e 140 senza ipo

AHA

Statement 2008

le raccomandazioni operative pi recenti sull iperglicemia nella sca 2
Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (2)

L’infusione endovenosa di insulina è attualmente il trattamento più efficace (evidenza B)

Iniziare il trattamento il più presto possibile (C)

Se l’ospedalizzazione avviene in non ICU prevedere almeno terapia con insulina s.c. (B)

Nei soggetti senza diagnosi precedente di diabete definire la diagnosi prima della dimissione (OGGT, Hba1c) (B)

AHA

Statement 2008

durata del ricovero

Durata del ricovero

Esistono molti lavori che evidenziano come la durata del ricovero dei diabetici sia aumentata sino al 60%, con aumento dei re-ricoveri

(anche dati italiani).

Esistono più lavori (anche un trial) che evidenziano come la presenza di un team multidisciplinare intraospedaliero riduca la durata della degenza e la frequenza di re-ricovero

Non esistono dati di tale tipo specificamente su ricoveri cardiologici o SCA (auspicabili)

necessit di nuovi modelli di assistenza

Necessità di nuovi modelli di assistenza

Auspicare superamento della consulenza, a favore della creazione di team medici e infermieristici per il problema delle SCA nel paziente iperglicemico

Arrivare a protocolli condivisi intraospedalieri.

Raccolta dati per audit.

Riunioni periodiche per la revisione

Formazione comune di tutti le figure coinvolte (anche infermieri)

Coinvolgimento del MMG già alla dimissione?

la posizione della cardiologia usa
LA POSIZIONE DELLA CARDIOLOGIA USA

Compelling evidence for tight glucose control in patients in the intensive care unit (…) supports the importance of intensive insulin therapy to achieve a normal blood glucose level in critically ill patients

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Circulation. 2004; 110: 588- 636

effetti del glp 1 sulla disfunzione del vs in corso di infarto del miocardio
Effetti del GLP- 1 sulla disfunzione del VS in corso di infarto del miocardio

Lazaros A Circulation 2004; 109: 962- 965

protezione del miocardio ischemico con glucagon like peptide 1
Protezione del miocardio ischemico con Glucagon Like Peptide- 1

In vivo

In vitro

Controlli

Controlli

GLP- 1

GLP- 1

Dimensione dell’infarto espressa come percentuale della zona a rischio

Bose AK Diabetes 2005; 54: 146– 151