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COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

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COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO - PowerPoint PPT Presentation


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COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO. Anziani. Giovani. Trattamento possibile in laparoscopia ?. ERCP.

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Presentation Transcript
slide1

COLEDOCOLITIASI

NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

Anziani

Giovani

Trattamento possibile in laparoscopia ?

ERCP

slide2

Calcoli nel coledoco sono presenti nel 5-20 % dei pazienti portatori di colelitiasi, specie se anziani; oltre al quadro clinico della colelitiasi, possono essere asintomatici oppure determinare un aggravamento della sintomatologia dolorosa e la comparsa di ittero, di colangite e di pancreatite. La comparsa di colelitiasi con coledocolitiasi è comunque un’indicazione al trattamento.

COLEDOCOLITIASI

NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

slide3

Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni Autori sostengono l’esecuzione di una ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti anziani), per procedere all’estrazione del calcolo e poter attuare così un intervento chirurgico più semplice (colecistectomia laparoscopica); eccezionalmente, in anziani e/o pazienti a rischio in cui l’ERCP abbia avuto successo, è possibile soprassedere alla colecistectomia. L’aggressione chirurgica della via biliare sarebbe così limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso della ERCP.

ERCP

slide4

ERCP

Rimozione

Non rimozione

Anziani a rischio

Altri pazienti

Sorveglianza

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA

slide5

COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

Giovani

SI

NO

Trattamento possibile in laparoscopia ?

COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB

LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMIA

LAPAROTOMICA

Bonifica VB

Non bonifica VB

ERCP

DRENAGGIO TRANSPAPILLARE

slide6

COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

Giovani

Per altri invece la litiasi coledocica va comunque trattata chirurgicamente assieme alla colelitiasi (in particolare nei pazienti giovani), per via laparoscopica se si possiede l’attrezzatura e l’esperienza richieste, per via laparotomica negli altri casi.

Trattamento possibile in laparoscopia ?

slide7

COLECISTECTOMIA

LAPAROTOMICA

Coledoco dilatato

Papilla pervia

Calcolo > 2 cm, calcoli numerosi, anziani

Calcolo incuneato in papilla

+ COLEDOCOTOMIA CON TUBO DI KEHR

ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA

ERCP

PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE

slide8

La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può essere una sorpresa intraoperatoria (va ricordato che la sensibilità dell’ecografia è molto minore per la coledocolitiasi che per la colelitiasi, 50 vs 95%), diagnosticata con la semplice palliazione della via biliare o con una Rx colangiografia intraoperatoria; una coledoscopia (se il calibro del coledoco lo consente) può fornire un’ulteriore conferma.

COLEDOCOLITIASI

RISCONTRATA ALL’INTERVENTO

slide9

COLEDOCOLITIASI

RISCONTRATA ALL’INTERVENTO

Laparotomico

Laparoscopico

COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB

LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMIA

LAPAROTOMICA

slide10

Se durante un intervento laparoscopiconon si riesce o non è possibile trattare la coledocolitiasi, si può cercare di inserire un drenaggio transpapillare ed attuare una ERCP sulla guida di esso (intra- o postoperatoria); oppure, in particolare se l’ERCP intraoperatoria è fallita, convertire in laparotomia.

COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB

LAPAROSCOPICA

slide11

Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico :

- se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una COLEDOCOTOMIA e all’estrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty; con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si termina l’intervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà l’esecuzione di una colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli residui

- se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia.

- infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di confezionare un’ ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodeno-anastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla Roux).

slide12

Calcoli nel coledoco possono residuare (nell’1-4% dei casi) dopo un intervento sulla colecisti e/o sulle vie biliari, nonostante l’esecuzione di una Rx colangiografia o di una coledocoscopia intraoperatorie o di un’esplorazione chirurgica della via biliare.

COLEDOCOLITIASI

RESIDUA

slide13

COLEDOCOLITIASI

RESIDUA

Con tubo di Kehr

Senza tubo di Kehr

Rimozione

Non rimozione

ERCP

slide14

Se è presente un tubo di Kehr e il calcolo è < 10-15 mm, possono essere condotte delle manovre attraverso il Kehr che permettono di estrarre o di sospingere il calcolo nel duodeno (successo nel 95% dei casi; morbilità 5%)

COLEDOCOLITIASI

RESIDUA

Con tubo di Kehr

slide15

Se le manovre falliscono o se non è presente il tubo di Kehr (e questo è comunque il caso di molte coledocolitiasi che si rivelano a distanza di tempo della colecistectomia), si eseguirà una ERCP con sfinereotomia la cui morbilità (5%: sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore di quella di un reintervento; nell’80-90% dei casi è possibile procedere all’asportazione dei calcoli residui.

ERCP

slide16

ERCP

Rimozione

Non rimozione

PTC

Monoctanoina

ESWL

Valutazione del rischio

Accettabile

Alto

REINTERVENTO

Litolisi orale

slide17

Se l’ERCP fallisce, è possibile un approccio percutaneo transepatico, oppure tentare una perfusione con monoctamina, potente solvente del colesterolo (solo in pazienti con tubo di Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti; o ancora tentare di dissolvere i calcoli con la litotrisia (ESWL; 85 % di successo)

PTC

Monoctanoina

ESWL

slide18

Se no è possibile in alcun modo estrarre i calcoli conviene programmare un reintervento (nel 60% dei pazienti non trattati compaioni complicanze entro 18 mesi; coliche, colangiti, pancreatite). Solo i pazienti in cui l’intervento è improponibile si ripiegherà su una terapia litolitica orale (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico, 5 + 5 mg/Kg/die), le cui percentuali di successo sono comunque basse.

Valutazione del rischio

Accettabile

Alto

REINTERVENTO

Litolisi orale