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  1. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Experiencia en Error Médico y Seguridad del Paciente Lucas Gustavo De Feo Director del Área Asistencial

  2. Condiciones Particulares Hospital Universitario, escuela de Medicina Residencias de Medicina Interna, Nefrología, Cirugía, Infectología, Anatomía Patológica y Bioquímica. Dos salas de internación (Medicina Interna). Seguimiento diario del paciente por un mismo equipo médico ( sala general / UTI ).

  3. Condiciones Particulares 70 camas internación general y UTI ( 7 ) 383 agentes con responsabilidad asistencial. 118 profesionales: 50 médicos de planta 21 bioquímicos 3 farmacéuticos 2 asistentes sociales 29 médicos residentes 7 bioquímicos residentes

  4. Condiciones Particulares Los especialistas ofician de consultores. Tres Ateneos Generales por semana: Quirúrgico Clínico (1 caso por sala) Anatomopatológico (necropsias) Recorrida de sala de lunes a sábados: Jefe de Sala, Jefe de Clínica Médica, Consultor Clínico, Director de Área Asistencial, Director del Hospital.

  5. Errores en la MedicaciónEventos Adversos Prevenibles de los Fármacos: indicación 56%; administración 34% (AHRQ) Supervisión escalonada Pasado reciente: Recorrida de Farmacéuticos Reformulación de la Dirección Docente de Enfermería Indicaciones Informatizadas. Futuro inmediato: Farmacovigilancia

  6. Errores Quirúrgicos2/3 Eventos Adversos y 1 de cada 8 muertes hospitalarias(AHRQ) Ateneo Quirúrgico ( general ). Seguimiento Clínico-Quirúrgico. Pasado reciente: Residencia de Cirugía Evaluación prequirúrgica unificada y normatizada.

  7. Errores Diagnósticos Ecografía: 25 años experiencia. Tomografía: 20 años experiencia. Radiología: 20 años de experiencia Jefes de Sala : 10-9 y -6 años en la función. Consultor Clínico: 30 años de experiencia Pasado reciente: Equipos de atención en consultorio externo Informes de laboratorio al inicio de la recorrida de sala

  8. Cultura del Error y Seguridad del Paciente. Instalar la idea y el debate. Reconocimiento del error como el principio de su corrección. Desalentar la idea de “daño culposo” y el “temor al perjuicio”. Diagnóstico de la situación institucional. Formular políticas que contribuyan a la prevención y corrección de errores del sistema. Medir el impacto de los cambios introducidos

  9. Diagnóstico de Situación Evaluación Cuantitativa Encuesta desarrollada por Bryan Sexton y Robert Helmerich Universidad de Texas Autoadministrada Traducción con doble validación: Español/Inglés Inglés/Español Objetivo: medir la percepción de seguridad institucional en agentes de distintas áreas

  10. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa de la Población Médicos de Planta 6 Médicos Residentes 9 Farmacéuticos 3 Enfermeros 15 Supervisora Enfermería Residentes Bioquímica 5 Total 33

  11. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa Más de 3 años recibidos 77 % Más de 3 años especialidad 75 % Más de 7 años especialidad 57 % Más de 35 años de edad 54 %

  12. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa-Resultados

  13. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa-Resultados

  14. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa-Resultados

  15. Diagnóstico de situación Evaluación Cuantitativa-Resultados