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Dysfonction diaphragmatique chez le sujet ventilé. D.E.S.C Réanimation Médicale Véronique LERAY (Lyon) 08/12/2005. Dysfonction diaphragmatique. Déséquilibre entre la capacité du diaphragme à générer une force et les charges qui lui sont imposées. CHARGES. PERFORMANCE. DIAPHRAGME.

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Presentation Transcript
dysfonction diaphragmatique chez le sujet ventil

Dysfonction diaphragmatique chez le sujet ventilé

D.E.S.C Réanimation Médicale

Véronique LERAY (Lyon)

08/12/2005

dysfonction diaphragmatique
Dysfonction diaphragmatique
  • Déséquilibre entre la capacité du diaphragme à générer une force et les charges qui lui sont imposées

CHARGES

PERFORMANCE

DIAPHRAGME

m thode d exploration diaphragme en r animation
Méthode d’exploration diaphragme en réanimation
  • Examen clinique: respiration paradoxale abdominale
  • Imagerie: intérêt limitée
  • Mesure de la P inspiratoire statique maxlors d’un effort inspiratoire contre résistance: difficile
  • Pression transdiaphragmatique: mesure P intra-thoracique (sonde oesophagienne) et mesure P intra-abdo (sonde gastrique)
  • Pression transdiaphragmatique max statique:

Indice Tension-Tps: Ti/Tt Pdi/Pdi max

  • EMG: latence de réponse à la stimulation
m thode d exploration du diaphragme en r animation
Méthode d’exploration du diaphragme en réanimation
  • Stimulation phrénique bilatérale: étudie la réponse à un stimuli, de façon indépendante de l’état de conscience du patient ou de son état neurologique
  • Utilisateur de stimulateur magnétique:
    • Stimulation cervicale,antérolatérale ou antérieure
stimulation phr nique
Stimulation phrénique

Stimulation phrénique magnétique antérieure

r le d l t res de la ventilation
Rôle délétères de la ventilation
  • Infection nosocomiale: PAV
  • VILI-VALI
  • Altération hémodynamique (PEEP)
  • Toxicité de l’oxygène
  • Dysfonction diaphragmatique induite par ventilation mécanique (VIDD)
vidd ventilator induced diaphragm dysfunction
VIDD: ventilator-induced diaphragm dysfunction
  • Diminution de la capacité du diaphragme à générer une force musculaire

HYPOTHESES:

  • La mise au repos prolongée du diaphragme induite par la VM contrôlée serait à l’origine d’une dysfonction diaphragmatique:
    • ATROPHIE d’immobilisation
  • Données essentiellement animales
vidd tudes animales
VIDD: études animales

*

*

*

*

*

*

*

*

*

* étude in vitro

* étude in vivo

dysfonction diaphragmatique10
Dysfonction diaphragmatique

P.transdiaphragmatique

= reflet force diaphragme

Sassoon et al. JAP 2002- Diaphragme de lapin in vivo

Fréquence stimulation

phrénique

dysfonction diaphragmatique et anesth sie
Dysfonction diaphragmatique et anesthésie

+ anesthésie

Pas de différence entre gpe anesthésie et Ctrl

Powers. JAP 2002- rats

In vitro

en r sum
En Résumé
  • La dysfonction diaphragmatique chez l’animal:
    • Apparaît après une courte période de VMC
    • Degré de sévérité temps-dépendant
      • avec la durée de la VM
  • Dysfonction indépendante des agents anesthésiques
  • Absence de dysfonction lors de la VS
vidd m canismes
VIDD: mécanismes
  • Atrophie musculaire
  • Stress oxydant
  • Altération structurales
  • Remodelage des fibres musculaires
i atrophie diaphragme
I. Atrophie diaphragme

Pm/Pb

-13,4%

*

VMC:4 jours

Yang et al. AJRCCM 2002

rats:

Réduction masse musculaire dans le gpe VMC

hypoth ses m canisme atrophie
Hypothèses mécanisme atrophie

Shanely. AJRCCM 2002

In vitro-rats

  • Synthèse protéique diminuée
    • de m-RNA IGF-1 diaphragme en VMC Gayan-Ramirez. Eur Repir J 2003- rats
  • Protéolyse
    • Protéases
    • Calpaine
    • protéasome
ii stress oxydant
II. Stress oxydant
  • Après 18h de VM:
    • l’oxydation protéique (protein carbonyls)
    • de la peroxydation lipidique (8-isoprostane)
  • Pas de différence entre grpe contrôle et le gpe VS

Shanely. AJRCCM 2002

In vitro-rats

slide17

Jaber S. ICM 2005- cochons

  • Diminution système antioxydant (SOD)
  • Temps dépendant
iii alt ration structurales
III. Altération structurales

3 jours VS-PEP

Controle

3 jours VM

  • Destruction myofibrilles
  • Vacuoles lipidiques sarcoplasmiques
  • Mitochondries anormalement petites
  • avec lésions membranaires focales

Sasson et al. JAP 2002- diaphragme de lapins

alt rations structurales
Altérations structurales

Sasson et al. JAP 2002

iv remodelage fibres musculaires
IV. Remodelage fibres musculaires
  • Modification de la composition diaphragmatique des fibres de myosine (chaine lourde)
  • Type 1: lentes et endurantes
  • Type 2: rapides et peu endurantes
remodelage fibres
Remodelage fibres

Diaphragme

Soleus

Rats: expression isoformes de MHC

Yang et al. AJRCCM 2002

VM 2-4 j

slide22

Etude randomisée controlée, in vitro

  • 3 gpe ventilation:
    • Controlée
    • Assistée
  • Étude propriétés contractiles isométriques
  • Train de stimuli de 20, 50, 75 et 100 Hz : détermine Po

Sassoon. AJRCCM 2004- lapin

slide23

VMC

INACTIVITE DIAPHRAGMATIQUE

STRESS OXYDATIF

ALTERATION STRUCTURALE

MYOFIBRILLES

REMODELAGE

FIBRES MYOSINE

  • PROTEOLYSE

.Sepsis

.Corticoides

.Curares

.Dénutrition

.Tble électrolytes

ATROPHIE MUSCULAIRE

DYSFONCTION CONTRACTILE DIAPHRAGME

dysfonction diaphragmatique patients en r a
Dysfonction diaphragmatique patients en réa

Watson. CCM 2001

  • 33 patients stables, ventilé pour pathologies variables
  • Durée moy VM: 26j
  • Résultats:
    • 50% en moyenne du Pdi par rapport aux sujets sains

(Pdi moy: 10,1 cmH20 vs 27,6 sujet

N)

    • BPCO: Pdi moy: 6,63
    • 80% patients: diminution Pdi
effet du volume pulmonaire sur la contraction diaphragme
Effet du volume pulmonaire sur la contraction diaphragme
  • Augmentation du Volume pulmonaire = réduction de longueur diaphragme

= diminution de la force de contraction

Réduction de la capacité inspiratoire lors distension pulmo.

PEEP = effet néfaste sur la contraction du diaphragme

hyperinflation dynamique et dysfonction diaphragmatique
Hyperinflation dynamique et dysfonction diaphragmatique
  • Courbure diaphragmatique réduite
  • Muscle raccourci
  • Surface de zone apposition réduite
causes dysfonction diaphragmatique non li s la ventilation
Causes dysfonction diaphragmatiquenon liés à la ventilation

4

3

1

2

Similowski. Réanimation 2003

causes dysfonctions diaphragmatiques non li es la ventilation
Causes dysfonctions diaphragmatiquesnon liées à la ventilation
  • Anomalies des centres respiratoires: coma profond, encéphalite
  • Anomalies nerveuses:
    • Lésion médullaires haute (> D4)
    • Radiculopathie: Guillain Barré
    • Neuropathie acquise en réanimation: dénervation du diaphragme ?
    • Atteinte phrénique post-opératoire (chir cardiaque, aorte thoraco-abdominale)
    • AVC: altération de la conduction motrice centrale
  • Anomalies musculaires:
    • Myosite, sepsis, anomalies métaboliques, toxiques, endocriniennes, médicaments, hypophosphorémie
    • Myopathie dégénérative intrinsèque
  • Anomalie pariétales thoraciques (volet costal…),abdominales (chirurgie abdominale)
hypophosphor mie et dysfonction diaphragmatique
Hypophosphorémie et dysfonction diaphragmatique
  • Déficit en ATP et 2,3 DPG

Aubier et al NEJM 1985

    • 8 patients ventilés pour DRA
    • Etude de la pression transdiaphragmatique avant et après correction d’une hypophosphorémie
  • significative de la Pdi après correction de l’hypophosphorémie
    • Pdi= 9,75 vs 17,25 cmH2O (p< 0,001)

HYPOPHOSPHOREMIE= RISQUE DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE

polyneuromyopathie de r animation et dysfonction diaphragme
Polyneuromyopathie de réanimation et dysfonction diaphragme
  • Sepsis: dégénerescence axonale primaire distale dans le neurone
  • SIRS: anomalie de la microcirculation: facilite la diffusion des curares et stéroides vers l’axone:
    • Curares (bloc neuromusculaire): dénervation surajoutée
    • Corticostéroides: myopathie surajoutée
  • Dysfonction diaphragmatique
augmentation charges

AUGMENTATION CHARGES

PERFORMANCES

CHARGES

dysfonction du diaphragme par charges excessives
Dysfonction du diaphragme par charges excessives

Dans quelles circonstances le diaphragme peut-il subir une charge excessive ?

  • Prolongation inutile d’une épreuve de VS mal tolérée lors du sevrage de la VM +++
  • Résistance élevée: sonde, filtre, broncho-obstruction
  • Compensation charge métabolique: acidose, hyperthermie…

CHARGES EXCESSIVES PROLONGEE

= RISQUES DEGATS MUSCULAIRES

prevention dysfonction diaphragme
PREVENTION DYSFONCTION DIAPHRAGME

Limiter les facteurs aggravants: dénutrition, corticoide, tble métabolique, endocrinien, hypophosphorémie

  • Ne pas prolonger inutilement une épreuve de VS mal tolérée lors du sevrage:
    • charge excessive prolongée = lésions musculaires
  • Prévention du VIDD ?
    • Maintenir une activité musculaire diaphragmatique:
    • VM assistée plutôt que VM contrôlée ?
    • Role préventif des anti-oxydant ? Betters. AJRCCM 2004-rats
slide36

Anti-oxydant: TROLOX

Etude in vitro

Randomisée, contre placebo

4 groupes:

-contrôle: pas de VM

-VM + SSI

-VM + Trolox pdt 12h

-VS + anesthésie

Durée: 3j

Betters. AJRCCM 2004-rats

conclusion
Conclusion
  • Dysfonction diaphragmatique pendant la VM: origine multifactorielle et sous-estimée c
  • VIDD: étude expérimentales +++ mais phénomène observé dans pls espèces

= Rats, lapins, cochons, babouins …

  • Nécessité d’études cliniques pour confirmer ce phénomène chez l’homme ++
vidd quand la suspecter
VIDD: quand la suspecter ?
  • Période de VM controlée,
  • Echec de sevrage de la VM
  • Absence d’autres causes de faiblesse diaphragmatique:
    • Choc, sepsis en cours
    • Dénutrition majeure, trouble électrolytique, métabolique
    • Neuromyopathie de réanimation
  • C’est un diagnostic d’exclusion de l’échec du sevrage de la VM
bibliographie
Bibliographie
  • Sassoon JAP 2001
  • Watson CCM 2001
  • Sassoon et al. JAP 2002
  • Shanely et al. AJRCCM 2002
  • Yang et al. AJRCCM 2002
  • Gayan-Ramirez ICM 2003
  • Similowski Réanimation 2003
  • Powers JAP 2002
  • Sassoon JAP 2002
  • Shanely AJRCCM 2004
  • Betters AJRCCM 2004
  • Jaber ICM 2005