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Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

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Prevenção da Insuficiência Renal Crônica. Dra. Sônia Holanda Nefrologista. Na presença de 1 ou mais condições abaixo: 1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins:

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
preven o da insufici ncia renal cr nica

Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

Dra. Sônia Holanda Nefrologista

defini o de doen a renal
Na presença de 1 ou mais condições abaixo:

1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins:

anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário, além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses.

2. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS)

3. RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem lesão renal

DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL
doen a renal cr nica

RFG

IRCT

Tempo

Doença Renal Crônica
  • Perda da Função Renal
      • progressiva
      • insidiosa
      • inexorável
insufici ncia renal cr nica
Insuficiência Renal Crônica

NORMAL

PNC

NEFROESCLEROSE

RINS POLICÍSTICOS

GNC

TERMINAL

estadiamento e classifica o da doen a renal cr nica
ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

* Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC

slide7

Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica

n = 186

r = 0,856

p< 0,0001

Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina

Romão Jr JE, 2004

slide9

Insuficiência Renal Crônica

  • Clearance de Creatinina Estimado
  • Cockcroft-GaultNephron 16:31-41,1976 (r=0,9176)

(140 – Idade em anos) x (Peso em kg)

Clear (ml/min/1,73m2) = ----------------------------------------------------

72 x Creatinina sérica (mg/dL)

Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.

i rc epidemiologia
I RC - Epidemiologia
  • Relevância
  • Doença Renal Crônica como:
    • Problema médico
    • Problema de saúde pública
      • Números crescentes (incidência / prevalência)
      • Morbidade elevada
      • Incapacitação funcional (QoL)
      • Custos elevadíssimos
irc epidemiologia
IRC- Epidemiologia
  • Relevância
  • 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC.
  • 65.000 pacientes mantidos em diálise
  • 25.000 pacientes transplantados renais
  • Reduzida qualidade de vida
  • Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.
preval ncia de pacientes em trs brasil 2000 2005
Prevalência de Pacientes em TRSBrasil 2000-2005

2000 2001 2003 2004 2005

  • Pacientes 46.557 48.806 54.523 58.464 65.121*
  • Hemodiálise 41.900 43.701 48.874 52.176 57.988 (89,9%) ( 89,0%)
  • CAPD 3.587 3.667 3.728 3.754 4.363 ( 7,7%) ( 6,7%)
  • D.P.A. 538 1.030 1.570 1.934 2.486 (89,9%) ( 3,8%)
  • D.P.I. 532 409 351 275 285( 1,2%) ( 0,4%)

www.sbn.org.br

slide13

1975

1980

1985

1990

1995

2000

1970

2005

2010

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL:uma pandemia

Pacientes em diálise, total mundial

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0

Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002

slide14

Transplante Renal no Brasil

transplantes/ano

Ano

SBN-ABTO

slide15

DRC: PROBLEMA

DRC NO BRASIL ( 7% / ano)

70.000

60.000

50.000

40.000

No. de pacientes em TSR

30.000

20.000

10.000

0

1994

2004

Romão Jr JE. SBN, 2004

slide16

DOENÇA RENAL CRÔNICA

  • Prevalência
    • Número de casos com diagnóstico de D.R.C. em um momento, por milhão de pessoas (pmp).

ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM

DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA

DA DRC EM SEUS DIFERENTES

ESTÁGIOS NO BRASIL

slide17

DOENÇA RENAL CRÔNICA

*NHANES III:

1 Pt em TRS  28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2

BRASIL:

58.464 Pts em Diálise  1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)

* National Health and Nutrition Examination Survey

insufici ncia renal cr nica18
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Diagnóstico da Doença Renal

Diagnóstico 1987 1997 2005

Glomerulonefrite Crônica 36,5% 27,5% 13,0%

N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% 11,0% 9,0%

Nefroesclerose 10,8% 16,8% 27,1%

Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3%

D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4%

Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1%

Outros 1,7% 4,6% 12,1%

Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0%

Sec. Saúde SP, 1997

Romão Jr JE, 2004

Sabbaga E. 1987

slide21

DOENÇA RENAL CRÔNICA

FG

(mL/mi/1,73 m2)

ESTÁGIOS

65 mil

<15

V

FALÊNCIA

RENAL

90 mil

15-29

IV

LESÃO RENAL COM FG

SEVERAMENTE DIMINUÍDO

1,8 milhões

30-59

III

LESÃO RENAL COM FG

MODERADAMENTE DIMINUÍDA

1,3 milhões

LESÃO RENAL COM FG

LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA

60-90

II

1,3 milhões

LESÃO RENAL COM FG NORMAL

>90

I

SBN -Ricardo Sesso

AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

estratifica o de riscos para doen a renal cr nica
Estratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica

Hipertensão Arterial

Diabetes Mellitus

História Familiar de DRC

Risco Médio

Risco Elevado

Enfermidades Sistêmicas

Inf. Urinárias de Repetição

Litíase Urinária Repetida

Uropatias

Crianças com Idade < 5 anos

Idosos ( Idade > 60 anos )

Mulheres grávidas

“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ).”

slide24

Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica

Doença Renal

  • Prevalência de DRC
    • Creatinina elevada em 0,48% dos adultos
    • Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%

1.800.000

slide25

Grupos de Risco

Doença Renal

  • Prevalência de DRC
    • Creatinina elevada em 0,48% dos adultos
    • Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%

1.800.000

2.100.000

DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos

DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR

1.920.000

tsr

slide27

Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8.

Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease.

Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W.

Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA. cjurkov@emory.edu

slide28

Teste seu Rim

Consulte seu Médico

avalia o da protein ria e do sedimento urin rio
Avaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário
  • “Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C)
  • “Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar”.(C)
  • “Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.”(C)
  • “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)” (C)
  • “No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia” (C)

* albuminúria normal 30mg/gCr

interpreta o das anormalidades do sedimento urin rio
Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário

Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.

*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

diagn stico da doen a renal cr nica diretrizes avalia o da fun o renal
Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função Renal
  • “A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”
  • Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina.

“Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).”

Equação simplificada MDRD:

FG(ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154

X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro)

Equação de Cockcroft- Gault:

FG (ml/min/1.73m2) =

(140- idade) x peso x

(0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica)

MDRD = Modification Diet in Renal Disease

diagn stico da doen a renal cr nica avalia o da fun o renal crian a
Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança
  • “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”

Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica.

Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:

  • Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica
  • Equação de Counahan- Barratt:
  • FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica
diagn stico da doen a renal cr nica avalia o da fun o renal idoso
Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-Idoso
  • “Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)”

Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feitoexclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem.

ultra sonografia renal est indicada em todos os pacientes com drc d
“Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC”(D)

Ultra-sonografia Renal

  • Vantagens:
  • Sem radiação ionizante
  • Não-invasivo
  • Grande disponibilidade
  • Baixo custo
  • Alta sensibilidade
preven o da progress o da doen a renal cr nica
Evolução Rápida

Nefropatia Diabética

Doenças Glomerulares

Doença Renal Policística

Doença renal do transplante

Gênero masculino

Idade avançada

Fatores modificáveis para a prevenção da progressão da DRC

Maior proteinúria 

Hipoalbuminemia 

HAS 

Controle glicêmico ineficaz 

Fumo 

Evolução mais lenta

Nefroesclerose hipertensiva

Doenças renais tubulo-intersticiais

Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica

“O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”

slide36

Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus vários estágios.

Risco de morte

45,7%

24,3%

19.5%

Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004

diretrizes para drc tratamento
Diretrizes para DRCTratamento

Diagnóstico da IRC

Retardar

Progressão

Prevenir

Complicações

Modificar

Comorbidades

Preparo

para TRS

Inib. ECA

Desnutrição

Cardiopatia

Educação

Contr. HAS

Anemia

Vasculopatia

Escolha TRS

Contr.Glicemia

Osteodistrofia

Neuropatia

Acesso

Restr. Protéica?

Acidose

Retinopatia

Início da TRS

slide39

EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA

Tratamento

anti-hipertensivo

120

100

80

60

RFG, % normal

Sem tratamento

40

20

0

0

12

24

36

48

60

meses

Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985

slide40

ESTUDO

RENAAL

: LOSARTAN DIMINUI O

RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2

Placebo

creat

30

S

Losartan

20

% de pacientes que dobraram a

10

0

12

24

36

48

MESES

Adaptado de

Brenner et

al, N Eng J

Med

, 2001

ESTUDO

IDNT

: IRBERSARTAN DIMINUI

O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2

creat

S

Placebo

0,6

0,5

0,4

% de pacientes que dobraram a

0,3

Irbersartan

0,2

0,1

0,0

0

12

24

36

48

Adaptado de Lewis

et

al, N Eng J

Med

, 2001

preven o da progress o da doen a renal cr nica41
Prevenção da Progressãoda Doença Renal Crônica

“ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem

ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)”

“Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)”

“Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)”

“Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)”

(<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e

proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg

“Controle rigoroso da glicemia (jejum de 80 -120mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)”

Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003

recomenda es para diminuir o risco de agudiza o da drc
Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRC

“Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D)”

“Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A)”

“Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)”

“Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”

terapia renal substitutiva trs
Terapia Renal Substitutiva -TRS

TRANSPLANTE

HEMODIÁLISE

DIÁLISE PERITONEAL

RIM

DOENTE

RIM

DOENTE

NOVO

RIM

BEXIGA

*ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts. COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS

slide47

Fonte:

Ministério da Saúde

Secretaria de Assistência à Saúde

Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas

2006

slide48

Fonte:

Ministério da Saúde

Secretaria de Assistência à Saúde

Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas

2006

slide53

“Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015”

“Support World Kidney Day and help save them”

International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)

www.worldkidneyday.org/index.html

slide54

DRC – Nova epidemia –Considerações finais

  • Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
  • Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal
  • Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento
  • “Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B)

Fonte:

Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal

Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia