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JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris

Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge. JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris. PLAN.

Audrey
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JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris

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Presentation Transcript

  1. Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris

  2. PLAN • Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires • Complications médicales - pulmonaires • Cardiovasculaires • Digestives • Complications chirurgicales

  3. Deaths after lung resection from 1988 to 2002 NIH Chest 2006;130;1462-1470

  4. 1993-2005 (registre norvégien) 4395 résections pulmonaires Age Sexe Coté opéré Type de resection Score de charlson Nombres opérations/hopital 2002-2008 (registre américain) 18800 résections pulmonaires Age Sexe BMI Prise de corticoides ASA VEMS (baisse de 10%) Chimio-radiothérapie Insuffisance rénale Urgence ou programmé PS Type de resection Thorax 2007;62:991–997. Ann thorac surg 2010;90:875-83

  5. Complications post-opératoires Patient Age, sexe, obésité, handicap respiratoire (BPCO….), autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS SEVO ? APD ? Anesthésie PCA ? • Drogues… • Douleur post-op • Prévention… chirurgie • Type, urgence, programmée • Indication : cancer, infection… • Procédure • Chirurgien ….

  6. Complications Médicales • Complications respiratoires • Pneumonies post opératoires • Atélectasies encombrement • IRA, ALI, SDRA • Embolies pulmonaires • ….

  7. Facteurs associés au risque de complication respiratoire • Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires) • Lié à l’intervention (durée de l’intervention, mode de ventilation, type d’exérèse, non extubation post-op immédiate) • Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)

  8. Fonction respiratoire en post-opératoire Dysfonction diaphragmatique Baisse des volumes pulmonaires  CV  CRF  VT Immédiate et précoce (<24 h) Dureuil. JAP 86 Transitoire et réversible (J3 à J7) Dureuil. BJA 87 Simonneau ARRD 83 Warner. Anesthesiology 2000

  9. Oedèmes pulmonaires • OAP de surcharge • Oedème pulmonaire de réexpansion • Oedème pulmonaire post pneumonectomie • TRALI (transfusions) • SDRA post inhalation • SDRA sur pneumonie infectieuse

  10. Atélectasies post-opératoires • Facteurs de risque: • Age • Obésité • Dénutrition • Fonction respiratoire altérée • BPCO • Suppuration chronique, DDB • Poursuite du tabagisme • Difficultés de VUP • Anastomoses bronchique • Parietectomies • Lésion phrénique • Mauvais contrôle de la douleur • Saignements post opératoires • Défaut de réexpansion, twist • Deshydratation • Morphiniques à haute doses • POCA • Traitement • Hydratation • Bronchodilattateurs • VNI biPAP • Kinésithérapie • Mobilisation • Retrait des drains • Fibroaspiration

  11. Pneumonies post-opératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire (PPO): • Complication fréquente et grave. Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135:847-57 Dupont H ICM 2003 • Diagnostic difficile. • Microbiologie? • Antibiothérapie? • 1ere cause de mortalité post opératoire

  12. PPO études prospectives • 27 études • Nbre de patients variable: 30 à 600 • Pas de définition de la PPO: 7 / 26 • Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27 • Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%

  13. Incidence des PPO Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

  14. Outcome Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

  15. days days Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

  16. Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgeryRadu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: 1669-74. • Etude prospective de cohorte: Janv 2000 -Dec 2004 • Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure pour cause non infectieuse • Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours pdts • Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h. • Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%) • PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%) • Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%) • Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement documentées

  17. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE D’EXERESE PULMONAIRE • Fréquence: 3 à 10% • Pronostic sévère si recours à l’intubation • Etiologies variées • Respiratoire • Extra respiratoire • Cardiovasculaire • Neurologique • Abdominale • Sepsis • …. • Mortalité • 25 à 70%

  18. Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire de résection pulmonaire

  19. VNI en post-opératoire

  20. Risque thromboembolique en chirurgie thoracique • EP Mortelle • Fracture fémur 7% • PTH 3% • lobectomie ou pneumonectomie pour KC 2.9% • Neurochirurgie 1.5 • Chir thoracique 1.3% • Chir gynécologique 1% • chir générale 0.8% • Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7 database américaine 18800 resections Fréquence 0.4% Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83

  21. COMPLICATIONS CARDIAQUES • Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%) Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42

  22. COMPLICATIONS CARDIAQUES • Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009 Chirugie de risque intermédiaire

  23. COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999) • Mineures Nausées, vomissements Distension gastrique RGO • Majeures Hemmoragies digestives Syndrome pseudoocclusif Ischémie mésentérique • Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20% • Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type d’analgésie, VNI?

  24. PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES • Post-opératoire • Surveillance • Douleur • Rachianesthésie, • PCA etc • Kinésithérapie et mobilisation • VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires?? • Prise en charge précoce des complications • Fibroscopie bronchique • VNI si IRA • Drainage • Troubles du rythme… Si patient à risque USCR ou USIR Médico-chirurgicale

  25. COMPLICATIONS CHIRURGICALES« Saignement » • Rare < 1% 48 1ères heures • Drainage « productif » hémothorax (caillotage) • Surveillance : TA, pouls, NFS, Rx pulmonaire • « Reprise chirurgicale » si : retentissement hémodynamqiue déglobulisation volume > 1 litre • Thoracoscopie > thoracotomie hémostase « faite », décaillotage

  26. COMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (1) • 5 à 10% • Bullage persistant (> 5 j.) ± décollement pulmonaire • Prise en charge : “poumon à la paroi” - décaler le drain -  ou  aspiration - valve de Heimlich, blood patch - ablation du drain à orifice ouvert (J12) - jamais de test de clampage

  27. COMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (2) • Bullage + poumon décollé -  niveau d’aspiration Décollement minime - l’accepter - gestion d’un drain qui bulle QS Décollement important « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique • Décollement pulmonaire sans bullage - mobiliser les drains - drainage itératif • Prévention : - technique chirurgicale précise - agrafages sur bandelettes - colles biologiques - positionnement du drainage

  28. PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE • Rare : 1 à 2% • Lobectomie : - Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée drainage, irrigation - lavage, antibiotique fibroscopie bronchique - Phase chronique : thoracoplastie si apicale mise-à-plat si basale • Pneumonectomie : Diagnostic difficile → ponction si T°, Σ inflammatoire - drainage, irrigation - lavage - débridement thoracoscopique ++ - mise-à-plat ± thoracoplastie si échec

  29. PYOTHORAX AVEC FISTULE1°) Lobectomies Très rares (bilobectomie inf. et moyenne) - drainage - irrigation - lavage Petite fistule → « patience » → colles par voie endoscopique Fistule large → mise-à-plat Petite fistule tardive : poche organisée drainage de posture

  30. PYOTHORAX AVEC FISTULE2°) Pneumonectomies Rares : 2 à 5% Grave Mécanisme : fistule primaire forçage de la bronche par le pyothorax Urgence vitale : drainage - drain déclive de gros calibre - 2 ou 3ème EIC - évacuer la cavité (aspiration douce) - éviter l’inondation controlatérale - patient en position demi-assise Ces 1ers gestes sont déterminants pour l’avenir

  31. TRAITEMENT APRES LE DRAINAGE(phase aiguë) • Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours) défaut technique reprise chirurgicale réfection de la suture + myoplastie • Fistule « habituelle » (7 → 15ème jour) traitement initial conservateur irrigation - lavage prudente, antibiotique → stabiliser le patient ± débridement thoracoscopique

  32. FISTULE APRES PNEUMONECTOMIE(Phase chronique) Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine • Thoracoplastie d’affaissement (petite fistule)  volume de cavité favorise la cicatrisation bronchique préalable à la guérison du pyothorax • Mise-à-plat de la cavité (fistule large) - meilleur contrôle du sepsis - autonomisation du patient → amélioration de l’état général → conditions indispensables pour la cicatrisation bronchique

  33. ALTERNATIVES • Thoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps → affaissement complet de la cavité • Irrigation - lavage prolongée • Mise-à-plat avec suture itérative de la bronche et myoplastie Toujours prendre en compte : - maladie causale et son pronostic - désir du patient - son environnement (HAD)

  34. CAS PARTICULIER Fistule bronchique et décompensation respiratoire • Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie) • Difficultés de ventilation - intubation sélective - sonde trachéale poussée dans la bronche gauche (contrôle endoscopique) à travers une trachéotomie • Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois passée la phase critique

  35. DEVENIR DES MISES-A-PLAT Fermeture presque toujours réalisable • Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatrisée - comblement pour myoplastie - thoracoplastie préalable ? - méthode de Clagett (petite poche) • Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistante - thoracoplastie préalable - épiplooplastie de comblement ± myoplastie

  36. CONCLUSIONS • Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoires • Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisés • Il n’y a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniques • Les progrès des techniques chirurgicales font qu’elles doivent rester très rares

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