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Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge. JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris. PLAN.

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Presentation Transcript
slide1

Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge

JF. REGNARD; C. LORUT

Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale

Hôtel-Dieu de Paris

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PLAN
  • Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires
  • Complications médicales

- pulmonaires

    • Cardiovasculaires
    • Digestives
  • Complications chirurgicales
slide3

Deaths after lung resection

from 1988 to 2002 NIH

Chest 2006;130;1462-1470

slide4
1993-2005 (registre norvégien)

4395 résections pulmonaires

Age

Sexe

Coté opéré

Type de resection

Score de charlson

Nombres opérations/hopital

2002-2008 (registre américain)

18800 résections pulmonaires

Age

Sexe

BMI

Prise de corticoides

ASA

VEMS (baisse de 10%)

Chimio-radiothérapie

Insuffisance rénale

Urgence ou programmé

PS

Type de resection

Thorax 2007;62:991–997.

Ann thorac surg 2010;90:875-83

slide5

Complications post-opératoires

Patient

Age, sexe, obésité, handicap respiratoire (BPCO….),

autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS

SEVO ?

APD ?

Anesthésie

PCA ?

  • Drogues…
  • Douleur post-op
  • Prévention…

chirurgie

  • Type, urgence, programmée
  • Indication : cancer, infection…
  • Procédure
  • Chirurgien ….
complications m dicales
Complications Médicales
  • Complications respiratoires
      • Pneumonies post opératoires
      • Atélectasies encombrement
      • IRA, ALI, SDRA
      • Embolies pulmonaires
      • ….
facteurs associ s au risque de com pl ication res p iratoire
Facteurs associés au risque de complication respiratoire
  • Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires)
  • Lié à l’intervention (durée de l’intervention, mode de ventilation, type d’exérèse, non extubation post-op immédiate)
  • Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)
slide8

Fonction respiratoire en post-opératoire

Dysfonction

diaphragmatique

Baisse des volumes

pulmonaires

 CV

 CRF

 VT

Immédiate et précoce (<24 h)

Dureuil. JAP 86

Transitoire et réversible (J3 à J7)

Dureuil. BJA 87

Simonneau ARRD 83

Warner. Anesthesiology 2000

oed mes pulmonaires
Oedèmes pulmonaires
  • OAP de surcharge
  • Oedème pulmonaire de réexpansion
  • Oedème pulmonaire post pneumonectomie
  • TRALI (transfusions)
  • SDRA post inhalation
  • SDRA sur pneumonie infectieuse
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Atélectasies post-opératoires

  • Facteurs de risque:
  • Age
  • Obésité
  • Dénutrition
  • Fonction respiratoire altérée
  • BPCO
  • Suppuration chronique, DDB
  • Poursuite du tabagisme
  • Difficultés de VUP
  • Anastomoses bronchique
  • Parietectomies
  • Lésion phrénique
  • Mauvais contrôle de la douleur
  • Saignements post opératoires
  • Défaut de réexpansion, twist
  • Deshydratation
  • Morphiniques à haute doses
  • POCA
  • Traitement
  • Hydratation
  • Bronchodilattateurs
  • VNI biPAP
  • Kinésithérapie
  • Mobilisation
  • Retrait des drains
  • Fibroaspiration
pneumonies post op ratoires apr s chirurgie d ex r se pulmonaire ppo
Pneumonies post-opératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire (PPO):
  • Complication fréquente et grave.

Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135:847-57

Dupont H ICM 2003

  • Diagnostic difficile.
  • Microbiologie?
  • Antibiothérapie?
  • 1ere cause de mortalité post opératoire
slide12

PPO études prospectives

  • 27 études
  • Nbre de patients variable: 30 à 600
  • Pas de définition de la PPO: 7 / 26
  • Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27
  • Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%
slide13

Incidence des PPO

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

slide14

Outcome

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

slide15

days

days

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

slide16

Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgeryRadu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: 1669-74.

  • Etude prospective de cohorte: Janv 2000 -Dec 2004
  • Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure pour cause non infectieuse
  • Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours pdts
  • Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h.
  • Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%)
  • PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%)
  • Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%)
  • Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement documentées
insuffisance respiratoire aigue apres chirurgie d exerese pulmonaire
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE D’EXERESE PULMONAIRE
  • Fréquence: 3 à 10%
  • Pronostic sévère si recours à l’intubation
  • Etiologies variées
    • Respiratoire
    • Extra respiratoire
      • Cardiovasculaire
      • Neurologique
      • Abdominale
      • Sepsis
      • ….
  • Mortalité
    • 25 à 70%
risque thromboembolique en chirurgie thoracique
Risque thromboembolique en chirurgie thoracique
        • EP Mortelle
  • Fracture fémur 7%
  • PTH 3%
  • lobectomie ou pneumonectomie pour KC 2.9%
  • Neurochirurgie 1.5
  • Chir thoracique 1.3%
  • Chir gynécologique 1%
  • chir générale 0.8%
  • Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7

database américaine 18800 resections

Fréquence 0.4%

Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83

complications cardiaques
COMPLICATIONS CARDIAQUES
  • Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%)

Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42

complications cardiaques22
COMPLICATIONS CARDIAQUES
  • Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009

Chirugie de risque intermédiaire

complications digestives gilljam m chest 2003 cetindag ib ann thorac surg 1999
COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999)
  • Mineures

Nausées, vomissements

Distension gastrique

RGO

  • Majeures

Hemmoragies digestives

Syndrome pseudoocclusif

Ischémie mésentérique

  • Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20%
  • Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type d’analgésie, VNI?
prevention des complications post operatoires
PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
  • Post-opératoire
    • Surveillance
    • Douleur
      • Rachianesthésie,
      • PCA etc
    • Kinésithérapie et mobilisation
    • VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires??
    • Prise en charge précoce des complications
      • Fibroscopie bronchique
      • VNI si IRA
      • Drainage
      • Troubles du rythme…

Si patient à risque

USCR

ou USIR

Médico-chirurgicale

complications chirurgicales saignement
COMPLICATIONS CHIRURGICALES« Saignement »
  • Rare < 1% 48 1ères heures
  • Drainage « productif »

hémothorax (caillotage)

  • Surveillance : TA, pouls, NFS, Rx pulmonaire
  • « Reprise chirurgicale » si :

retentissement hémodynamqiue

déglobulisation

volume > 1 litre

  • Thoracoscopie > thoracotomie

hémostase « faite », décaillotage

complications chirurgicales probl mes d a rostase 1
COMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (1)
  • 5 à 10%
  • Bullage persistant (> 5 j.)

± décollement pulmonaire

  • Prise en charge : “poumon à la paroi”

- décaler le drain

-  ou  aspiration

- valve de Heimlich, blood patch

- ablation du drain à orifice ouvert (J12)

- jamais de test de clampage

complications chirurgicales probl mes d a rostase 2
COMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (2)
  • Bullage + poumon décollé

-  niveau d’aspiration

Décollement minime

- l’accepter

- gestion d’un drain qui bulle QS

Décollement important

« reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique

  • Décollement pulmonaire sans bullage

- mobiliser les drains

- drainage itératif

  • Prévention : - technique chirurgicale précise

- agrafages sur bandelettes

- colles biologiques

- positionnement du drainage

pyothorax sans fistule bronchique
PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE
  • Rare : 1 à 2%
  • Lobectomie :

- Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée

drainage, irrigation - lavage, antibiotique

fibroscopie bronchique

- Phase chronique : thoracoplastie si apicale

mise-à-plat si basale

  • Pneumonectomie :

Diagnostic difficile → ponction si T°, Σ inflammatoire

- drainage, irrigation - lavage

- débridement thoracoscopique ++

- mise-à-plat ± thoracoplastie si échec

pyothorax avec fistule 1 lobectomies
PYOTHORAX AVEC FISTULE1°) Lobectomies

Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)

- drainage

- irrigation - lavage

Petite fistule → « patience »

→ colles par voie endoscopique

Fistule large → mise-à-plat

Petite fistule tardive : poche organisée

drainage de posture

pyothorax avec fistule 2 pneumonectomies
PYOTHORAX AVEC FISTULE2°) Pneumonectomies

Rares : 2 à 5%

Grave

Mécanisme : fistule primaire

forçage de la bronche par le pyothorax

Urgence vitale : drainage

- drain déclive de gros calibre

- 2 ou 3ème EIC

- évacuer la cavité (aspiration douce)

- éviter l’inondation controlatérale

- patient en position demi-assise

Ces 1ers gestes sont déterminants pour l’avenir

traitement apres le drainage phase aigu
TRAITEMENT APRES LE DRAINAGE(phase aiguë)
  • Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)

défaut technique

reprise chirurgicale

réfection de la suture + myoplastie

  • Fistule « habituelle » (7 → 15ème jour)

traitement initial conservateur

irrigation - lavage prudente, antibiotique

→ stabiliser le patient

± débridement thoracoscopique

fistule apres pneumonectomie phase chronique
FISTULE APRES PNEUMONECTOMIE(Phase chronique)

Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine

  • Thoracoplastie d’affaissement (petite fistule)

 volume de cavité favorise la cicatrisation

bronchique préalable à la guérison du pyothorax

  • Mise-à-plat de la cavité (fistule large)

- meilleur contrôle du sepsis

- autonomisation du patient

→ amélioration de l’état général

→ conditions indispensables pour la cicatrisation

bronchique

alternatives
ALTERNATIVES
  • Thoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps

→ affaissement complet de la cavité

  • Irrigation - lavage prolongée
  • Mise-à-plat avec suture itérative de la bronche et myoplastie

Toujours prendre en compte :

- maladie causale et son pronostic

- désir du patient

- son environnement (HAD)

cas particulier
CAS PARTICULIER

Fistule bronchique et décompensation respiratoire

  • Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie)
  • Difficultés de ventilation

- intubation sélective

- sonde trachéale poussée dans la bronche

gauche (contrôle endoscopique) à travers

une trachéotomie

  • Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois passée la phase critique
devenir des mises a plat
DEVENIR DES MISES-A-PLAT

Fermeture presque toujours réalisable

  • Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatrisée

- comblement pour myoplastie

- thoracoplastie préalable ?

- méthode de Clagett (petite poche)

  • Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistante

- thoracoplastie préalable

- épiplooplastie de comblement ± myoplastie

conclusions
CONCLUSIONS
  • Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoires
  • Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisés
  • Il n’y a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniques
  • Les progrès des techniques chirurgicales font qu’elles doivent rester très rares