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Linfadenopatias. José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço) Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL. Introdução. Problema muito frequente na prática clínica

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linfadenopatias

Linfadenopatias

José Pimenta da Graça

(Chefe de Serviço)

Director do Serviço de Medicina II

Director do Departamento de Medicina

Hospital de Egas Moniz - CHLO

Assistente Convidado de Medicina I

FCMUNL

introdu o
Introdução

Problema muito frequente na prática clínica

Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico

Etiologia muitas vezes identificada

Pode ser o único sinal clínico

Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficos

introdu o3
Introdução

Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda.

Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação?

defini o
Definição
  • Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas
  • Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm
  • Número
  • Consistência
epidemiologia
Epidemiologia
  • Baixa prevalência de malignidade

MGF-Holanda-

10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna

Centro Referência

50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos

  • Estudo(220 doentes)

84% - adenopatia benigna

        • 63% - reactiva ou inespecífica
        • 37% - específica

16% - adenopatia maligna

classifica o
Classificação

Importante para formular Dx diferencial

A mais simples e clinicamente útil

Localizada – 75%

1 área - infecção, linfoma, metástase

Generalizada - 25%

2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma HIV, metástases

hist ria cl nica
Tarefa principal para DX diferencial

Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadas

Idade, evolução, áreas envolvidas

Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia específica

Sintomas constitucionais

febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemas

Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite

Doença de Kikuchi

História Clínica
hist ria cl nica13
História Clínica
  • Epidemiologia
  • exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV(sexo n/protegido, Tx IV, transfusões)
  • Medicação

Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas

exame objectivo
Exame Objectivo
  • Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos
  • Características:
  • Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite)

(supraclavicular, paraumbilical)

  • Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV)
  • Tamanho - > a 1 cm – ----------- se inguinal>1,5 cm
  • Consistência -pétrea: neoplasia ou metástase

elástica: linfoma

mole ou flutuante: infecção ou inflamação

  • Dor -processo inflamatório ou supurativo

hemorragia no centro necrótico de nódulo maligno

estiramento da cápsula por crescimento rápido do nódulo

  • Conglomerado– Tuberculose, linfoma
linfadenopatias generalizadas
Linfadenopatias Generalizadas

Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados

Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes

Doentes imunodeprimidose com infecção HIV – Dx dif mais abrangente

Sinais clínicos característicos:

rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, artrite

Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos

exame objectivo17
Exame Objectivo

Sinais de doença sistémica

Exantemas e enantemas

Sinais de anemia

Sinais de diátese hemorrágica

Icterícia

Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural)

Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico

Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares)

Esplenomegalia

Ascite

Artrite

Edemas MIs

diagn stico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hx clínica e Ex Físico podem não chegar

A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx

Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico

Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)

Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)

s ndromes cl nicos
Síndromes Clínicos

Ramo Diagnóstico

Ramo Sugestivo

Ramo Inexplicado

Quase sempre doença sistémica significativa

Idade, tamanho e características das adenopatias

Exames específicos quando indicados

exame histol gico
Exame Histológico
  • Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil
  • Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer
  • Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas
  • Escolha do nódulo:

o maior

o maisanormal

o maisacessível

Evitar os gânglios inguinais e os axilares

exame histol gico23
Exame Histológico
  • Aspiração por agulha fina

indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide

grande número de resultados não diagnósticos

  • Bxexcisional - procedimento de eleição

(conservaa arquitectura do nódulo)

  • Fragmento gânglio
    • Anatomia Patológica
    • Imunofenotipagem
    • Microbiologia

(exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)

bibliografia
Bibliografia

Wilson J et al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004. McGraw-Hill. 349-351.

Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66:2103-10.

Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79:338-47.

Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-46.

Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-20.

Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.

Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990:139-44.