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PRISE EN CHARGE DE L’ANALGESIE LOCOREGIONALE EN SALLE DE NAISSANCE. Philippe Dailland. APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES. DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE Faible

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Presentation Transcript
Diapositive 1 1269235

PRISE EN CHARGE

DE L’ANALGESIE

LOCOREGIONALE

EN

SALLE DE NAISSANCE

Philippe Dailland


Diapositive 1 1269235

APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES

DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE

Faible

Ou nulle 15 %

Modérée 28 % 35 %

Sévère 38 % 37 % 30 %

Intolérable 35 % 35 % 20 %


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EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL

PAIN SCORES

Clinical pain

Pain after accidents

50

Labor

pain

Causalgia

40

Amputation of digit

Primiparas

(no trainiing)

Prinmiparas

(trained)

Multiparas

30

20

Bruise

Fracture

Cut

Laceration

Sprain

Chronic Back pain

Cancer pain

Phantom limb pain

Post herpectic pain

Toothache

Arthritis

10

Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37


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EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL

61.3 %

Minime

Faible

Modérée

Sévère

Très sévère

Insupportable

Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63


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PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL

  • Dilatation du col utérin

  • Contraction et distension de l’utérus

  • Distension de la filière génitale et du périnée

  • Etirement des structures anatomiques voisines

    - Annexes

    - Péritoine pariétal

    - Urèthre

    - Vessie et rectum

    - Plexus lombosacré







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LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES

  • Méthode psychoprophylactique (Lamaze)

  • Méthode de Leboyer

  • Sophrologie

  • Haptonomie

  • Hypnose

  • Acupuncture classique

  • Electro-acupuncture

  • Stimulation électrique (TENS)

  • Analgésie électrique


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LES ANALGESIES MEDICAMENTEUSES

  • Sédatifs

  • Tranquillisants

  • Les morphiniques (péthidine)

  • Le protoxyde d’azote (Entonox)


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LES MORPHINIQUES PAR VOIE PARENTERALE

  • ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE

  • Dépression respiratoire maternelle

  • HypoTA orthostatique

  • Nausées – Vomissements

  • Retard à l’évacuation gastrique

  • Diminution de l’activité utérine

  • DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN


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QUALITE DE L’ANALGESIE INDUITES PAR LES TECHNIQUES

Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100)

Aucune 80 70

Entonox 128 61

Bloc honteux 24 68

Péthidine 120 58

Autres 88 57

PERIDURALE 423 29


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TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE

PREPARATION :

- Voie veineuse de bon calibre (16 G)

- Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité

- Prendre connaissance des dossiers d’anesthésie et d’obstétrique

- Vérifier la T° et le bilan de coagulation

_ Vérifier le RCF et la dilatation cervicale

(demander à la sage-femme)

_ Enregistrement continu du RCF et des CU

POSITION :

- Décubitus latéral gauche (moindre risque d’hypotension)

- Position assise (ponction plus facile surtout chez l’obèse)

NIVEAU DE PONCTION :L2 - L3 ou L3 - L4


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TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE

REALISATION :

- Désinfection soigneuse de la peau

- Port obligatoire d’un bonnet et d’un masque

- Lavage chirurgical des mains

- Port obligatoire de gants stériles à usage unique

- Plateau à usage unique pour APDL

- Anesthésie locale du point de ponction cutané (Xylocaïne 2 %)

- Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy par la

technique du mandrin liquide (sérum physiologique +++)

- Une fois dans l’espace, vérifier l’absence de reflux sanguin ou de

LCR (si doute, bandelette glucose)

- Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm au maximum

- Retirer l’aiguille de Tuohy.


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TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE

REALISATION :

- SI DIFFICULTES, NE JAMAIS TENTER DE RETIRER LE

CATHETER AU TRAVERS DE L’AIGUILLE (risque de rupture)

- Dans ce cas, retirer le cathéter AVEC L’AIGUILLE DE TUOHY

- Dose Test de 4 à 5 ml de Xylocaïne 2 % (car filtre + cathéter = 2 ml)

- Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur)

- Rechercher les signes d’injection intravasculaire

(goût métallique dans la bouche, bourdonnements d’oreille,

fourmillements péribuccaux etc...)

- Ensuite, injecter l’AL selon le protocole choisi, et jusqu'à

l’obtention d’une analgésie parfaite

MAIS TOUJOURS EN BOLUS FRACTIONNE NE DEPASSANT

PAS 4 A 5 ML, SEPARES DE 2 A 5 MIN


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TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE

PENDANT ET APRES L’INJECTION :

- Laisser la parturiente en décubitus latéral gauche

- Contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes

pendant 20 minutes puis toutes les 15 minutes pendant

tout le travail

- Si apparition d’une hypotension :

 accélérer la perfusion

 bolus de 6 mg de chlorhydrate d’éphédrine


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV

Risque augmenté en raison de la turgescence des veines

péridurales lors de la grossesse.

Avec l’aiguille de Tuohy (risque de 10 % lié le plus souvent à

un abord trop latéral de l’espace péridural).

Avec le cathéter (risque compris entre 3 et 10 %).

Diagnostic :

Toxicité neurologique

fourmillements, bourdonnements d’oreilles, goût métallique

dans la bouche, somnolence, convulsions,

Toxicité cardiaque

bradycardie, hypotension, troubles du rythme


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV

Conduite à tenir :

 DLG

 Interrompre les injections et/ou la seringue autopousseuse

 Hyperventilation en O2 pur

 Arrêter les convulsions avec une benzodiazépine ou mieux

avec Thiopental ± succinylcholine et IOT

 Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF

 Si besoin, maintien de la PA par une expansion volémique

± vasopresseurs

 Réanimation cardiovasculaire si nécessaire

 Traiter une éventuelle bradycardie

 Traiter une éventuelle tachycardie ventriculaire

Traiter une éventuelle fibrillation ventriculaire


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV

Prophylaxie  :

 Ponction en dehors des contractions ± DLG

 Abord strictement médian de l’espace péridural

 Aspiration avant toute injection

 Dose Test systématique

 Si ponction veineuse, nouvelle ponction à l’étage sus- jacent avec les mêmes précautions.


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale

Fréquence : 0.2 à 12 % selon l’expérience de l’anesthésiste

Diagnostic :

 Le plus souvent évident

 Sinon, en cas de doute :

- Chaleur du liquide s’écoulant de la Tuohy

mais interférence possible avec le sérum

physiologique

- Recherche de sucre à la bandelette mais faux

positif si contamination sanguine


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale

Conduite à tenirlors de la réalisation de l’APDL :

 Si reflux franc :

- Recommencer la péridurale si temps disponible

- Rachi-anesthésie continue par le cathéter de péridurale

enfoncé de 3 cm en intrathécal (1 à 2 ml de Bupivacaïne

0.25 % toutes les 2 à 3 heures avec surveillance

PA et asepsie +++)

 Si reflux douteux :

- Nouvelle ponction au niveau de l’espace sus-jacent

- Surveillance +++ car risque de passage intrathécal

retardé de 20 à 40 minutes.


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Rachi totale

La rachi-anesthésie totale peut apparaître plusieurs minutes

après l’injection dans le cathéter de péridurale

Conduite à tenir:

 Maintenir le contact verbal avec la parturiente

 Eviter la compression aortocave

 Oxygéner la mère en O2 pur

 IOT et ventilation artificielle si nécessaire

 Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF

 Traiter une éventuelle hypotension par les vasopresseurs

et une expansion volémique

 Extraction du fœtus si besoin


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COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Bloc sous - dural

Diagnostic :

 A évoquer lors de douleurs lors de l’injection

 Installation d’un bloc sensitivomoteur rapide et très étendu,

le plus souvent unilatéral.

Conduite à tenir :

 Retrait du cathéter

 Surveillance et traitement identique à CAT pour rachi totale

 Attendre la récupération et selon l’avancement du travail,

reposer le cathéter dans l’espace sus-jacent


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DIFFERENCIER PERI, RACHI et BLOC SOUS - DURAL

Péridurale Rachi-anesthésie Bloc sous-dural

Début

Lent Rapide Lent

Etendue

Comme attendue Niveau plus haut Niveau plus haut

que prévu que prévu

Bloc sacré présent Pas de blocage

sacré

Nature du bloc

Segmentaire Profond et total Aléatoire

Bloc moteur

Minime Profond Minime

Hypotension

Dépend de l’étendue Très fréquent Dépend de l’étendue

Du bloc du bloc


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Quoi de neuf en obstétrique ?

Que pouvons tirer de la littérature

et de l’expérience

de nos différentes équipes ?


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Les anesthésiques locaux

 Les morphiniques

 Les adjuvants

 Les nouvelles techniques


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LES ANESTHESIQUES LOCAUX

UN seul nouvel

anesthésique local :

La ropivacaïne


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LES ANESTHESIQUES LOCAUX

ROPIVACAINE

=

BUPIVACAINE

QUELLE QUE SOIT

LA CONCENTRATION D’UTILISATION


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LES NOUVEAUX MORPHINIQUES

Le rémifentanil

Inutilisable en analgésie locorégionale en raison de la présence de glycocolle dans sa composition


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LES NOUVEAUX MORPHINIQUES

Le rémifentanil en PCA

2 études publiées sur son utilisation lors d’une thrombopénie maternelle sévère

JA Thurlow et coll. BJA 2000 ;84(3) :411-413

R. Jones et coll. Anaesthesia 1999 ;54 :461-465


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LES NOUVEAUX MORPHINIQUES

Le rémifentanil en PCA

 JA Thurlow et coll. : (2 patientes)

Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 mcg/ml)

Bolus de 20 mcg

Intervalle de 3 minutes

Dose totale de 740 mcg

Pas d’effets II pour la mère et le nouveau-né


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LES NOUVEAUX MORPHINIQUES

Le rémifentanil en PCA

 R. Jones et coll. : (3 patientes)

Remifentanil 0.5 mcg / kg

Intervalle de 2 à 3 minutes

Dose totale comprise entre 426 et 1050 mcg

1 épisode de sédation maternelle

Plusieurs décélérations du RCF

Pas de retentissement materno-foetal


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LES ADJUVANTS : L’adrénaline

L’adjonction d’adrénaline

entraîne une amélioration

de l’analgésie très modeste

voire insignifiante

Eisenach et coll. Anesth Analg 1987 ;66 :447-451

Doumas et coll. Eur J Anaesthesiology 1996 ;13 :594-568


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LES ADJUVANTS : La clonidine

Confirmation du site d’action spinal de la clonidine

Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287

L’adjonction de la clonidine permet la diminution de la concentration des AL et allonge leur durée d’action

Mais effet sédatif +++

Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG


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LES ADJUVANTS : La néostigmine

Engouement extrême

pendant quelques années

Effets secondaires +++

En pratique aucun intérêt


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Les anesthésiques locaux

 Les morphiniques

 Les adjuvants

 Les nouvelles techniques


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CONDUITE DE LA PERIDURALE

Les différentes études cliniques réalisées depuis quelques années ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques

LA MEMOIRE

DE LA BUPIVACAINE


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CONDUITE DE LA PERIDURALE

BOLUS INITIAL 

Bupivacaïne 0.08 à 0.125 %

Ropivacaïne 0.10 %

EN MOYENNE 10 A 15 ML

BOLUS COMPLEMENTAIRE 

DE 4 A 5 ML POUR OBTENIR

UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI


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CONDUITE DE LA PERIDURALE

ENTRETIEN PAR SAP

Bupivacaïne 0.08 à 0.125 %

+ Sufentanil 0.5 mcg / mL

Ropivacaïne 0.10 %

+ Sufentanil 0.5 mcg / mL

COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H

A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE


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CONDUITE DE LA PERIDURALE

ENTRETIEN PAR PCEA

Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace

PROGRAMMATION DE LA PCEA

BOLUS DE 5 ML

PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN

PAS DE DEBIT CONTINU

PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES


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LA RACHI – PERI COMBINEE

Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés

Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel

Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :

Technique « aiguille dans aiguille »

Technique « aiguille à orifice terminal »


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel

Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :

Technique « aiguille à double canal »


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Le principal avantage de la RPC est l’absence

ou la faible intensité du bloc moteur, même en

utilisant de faibles doses d’AL en rachi

Cet avantage persiste après la mise en route de

l’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie

permet de réduire la consommation d’AL en

APDL


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie

MATERIEL

 Kit de péridurale à usage unique

 Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm

INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE

 Dilatation cervicale < 3 cm :

Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml

 Dilatation cervicale > 4 – 5 cm

Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml

Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires

LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS

FREQUENT AVEC LA RPC QUE L’APDL

Sa fréquence varie entre et 40 et 85 %

Nausées et vomissements légèrement supérieurs

Effets hémodynamiques discutés

Augmentation de l’incidence des hypertonies ?


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications

  • Risque de méningites : 2 cas décrits

     une méningite aseptique

    (chlorhexidine)

     une méningite bactérienne

    (staphylococcus epidermitis)


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications

  • Risque de passage du cathéter péridural à

    travers la dure-mère

  • è Risque de rachi-anesthésie totale

  • è Risque de formation de particules métalliques

  • è Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant

  • l’utilisation du cathéter péridural


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Inconvénient des analgésies périmédullaires :

    • le bloc moteur

  • Remède :

    • Utilisation d’AL très dilués avec morphiniques pour l’APD

    • Utilisation de rachi-péri combinées (RPC)

  • Incidence et intensité du bloc moteur diminuent

  • DEAMBULATION POSSIBLE


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Pas d’hypotension orthostatique

  • Verticalisation :

    • 30 minutes après ALR

  • Vérification PA debout

  • Pas de bloc moteur

  • - Test du tabouret

  • Altération proprioception possible (7 à 66 % des patientes)

  • CPD non altérée

     Marche accompagnée


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Enregistrement du RCF et des contractions utérines

  • par télémétrie (contesté par certains)

  • Déambulation contre-indiquée si altération du RCF

  • La RPM n’est pas une contre-indication

  • Patiente joignable : téléphone mobile

  • Patiente accompagnée


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Déambulation : n = 30, Décubitus : n = 32

  • Déambulation effective : 25 / 30

  • Entretien :Bupivacaïne 0,08 % + sufentanil 1µg/ml

  • Douleur, satisfaction, mode d’accouchement

  • Identiques dans les 2 groupes 

Frénéa S Ann Fr Anesth Réanim1999;18:R320


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

Nageotte MP NEJM 1997;337:1715-9


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Collis RE Anaesthesia 1999;54:535-9

    • 239 nullipares

    • Mode d’accouchement identique

  • Asselineau D

    • 120 patientes

    • Diminution forceps  31,5 vs 44,8 %

  • épisiotomies  50,4 vs 66,7 %

    • Augmentation (NS) de la durée du travail


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Effet sur la douleur : BON

  • Satisfaction maternelle : BONNE

  • Risque fœtal / maternel : non différent ALR conventionnelle


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LA PERIDURALE AMBULATOIRE

  • Effet sur la durée du travail = à évaluer, l’allongement de la première phase est possible

  • Effet sur le mode d’accouchement = 0

  • DEAMBULATION « pour le plaisir »


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ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

  • Le sufentanil en PCA

    • Dilution 1 mcg/ml dans poche de 100 ml

    • Premier bolus IV de 5 mcg

    • Bolus de 2.5 mcg

    • Période réfractaire de 10 à 15 minutes

    • Pas de débit continu

    • Dose maxi/4 heures de 30 à 40 mcg

    • O2 au masque + surveillance SaO2

    • Prévenir les pédiatres


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ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

  • Le remifentanil en PCA

    • Proposé lors d’une CI à l’ALR

    • Description lors de thrombopénie

    • Plusieurs protocoles ont été décrit

    • Efficacité considérée comme « satisfaisante »

    • Pas de retentissements maternels et néonataux


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ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker)

Préparation

 Ultiva 1 amp de 2 mg

 Diluée dans 50 mL de sérum physiologique

soit 40 µg mL

 Kétamine 20 mg

Débit de base = 0.05 µg / kg minute

Bolus de 0.5 µg / kg

Période réfractaire de 1 minute


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ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker)

Surveillance

 SpO2 – FR – PA toutes les 10 minutes

EN PRATIQUE

 Avertir le pédiatre

 Expliquer le fonctionnement à la parturiente

 Demander à la parturiente d’appuyer sur le

le bouton poussoir DES le début de la

contraction utérine


Diapositive 1 1269235

LA PERIDURALE OBSTETRICALE

Mais surtout l'APDL

permet d'améliorer

la sécurité de l'accouchement

en évitant le plus souvent

le recours à l’AG


Diapositive 1 1269235

LES ADJUVANTS : La clonidine

Confirmation du site d’action spinal de la clonidine

Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287

L’adjonction de la clonidine entraînant la diminution de la concentration des AL

Mais effet sédatif

Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG


Diapositive 1 1269235

LES ADJUVANTS : La néostigmine

Engouement extrême

pendant quelques années

Effets secondaires +++

En pratique aucun intérêt


Diapositive 1 1269235

LES ADJUVANTS : Le NMDA

Le glutamate est un neuro-transmetteur excitatoire majeur dans la plupart des SNA des mammifères.

Les récepteurs semblent jouer un rôle dans la transmission du processus douloureux.


Diapositive 1 1269235

LES ADJUVANTS : Le NMDA

La kétamine est un antagoniste des récepteurs à la NMDA et son injection produit une analgésie dans différents modèles

En pratique, la kétamine n’a pas permis d’obtenir une analgésie efficace dans différents types de chirurgie


Diapositive 1 1269235

LES ADJUVANTS : Le midazolam

Une action spinale directe du midazolam a été démontrée dans plusieurs études

L’injection intrathécale de midazolam augmente le seuil de survenue de la douleur au niveau de la queue de l’animal mais pas au niveau du cou

Mécanisme d’action encore imprécis


Diapositive 1 1269235

Les anesthésiques locaux

 Les morphiniques

 Les adjuvants

 Les nouvelles techniques


Diapositive 1 1269235

LA PERIDURALE OBSTETRICALE

Le développement de l’APDL

est sans aucun doute

le reflet de son efficacité,

bien supérieure à celle obtenue

avec les techniques

parentérales ou inhalatoires


Diapositive 1 1269235

LA PERIDURALE OBSTETRICALE

Mais surtout l'APDL

permet d'améliorer

la sécurité de l'accouchement

en évitant le plus souvent

le recours à l’AG


Diapositive 1 1269235

RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE

Fréquence des césariennes : MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052


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RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE

Effets de l'analgésie péridurale sur la fréquence des césariennes pour dystocie du travail

MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052


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CONDUITE DE LA PERIDURALE

Ces différentes considérations ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques

LA MEMOIRE

DE LA BUPIVACAINE


Diapositive 1 1269235

CONDUITE DE LA PERIDURALE

BOLUS INITIAL 

Bupivacaïne 0.125 %

Ropivacaïne 0.1 %

EN MOYENNE 10 A 15 ML

BOLUS COMPLEMENTAIRE 

DE 5 ML POUR OBTENIR

UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI


Diapositive 1 1269235

CONDUITE DE LA PERIDURALE

ENTRETIEN PAR SAP

Bupivacaïne 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL

Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL

COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H

A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE


Diapositive 1 1269235

CONDUITE DE LA PERIDURALE

ENTRETIEN PAR PCEA

Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace

PROGRAMMATION DE LA PCEA

BOLUS DE 5 ML

PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN

PAS DE DEBIT CONTINU

PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES


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LA RACHI – PERI COMBINEE

Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés

Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel

Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :

Technique « aiguille dans aiguille »

Technique « aiguille à orifice terminal »


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel

Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :

Technique « aiguille à double canal »


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

Le principal avantage de la PRC est l’absence

ou la faible intensité du bloc moteur, même en

utilisant de faibles doses d’AL

Cet avantage persiste après la mise en route de

l’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie

permet de réduire la consommation d’AL


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages

La conséquence de la réduction du bloc moteur

sur la mécanique obstétricale ne semble pas

évidente

Collis et coll. n’ont retrouvé aucune différence

significative sur le mode d’accouchement en

comparant PRC et APDL classique

Collis et coll Lancet 1994


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie

MATERIEL

 Kit de péridurale à usage unique

 Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm

INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE

 Dilatation cervicale < 3 cm :

Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml

 Dilatation cervicale > 4 – 5 cm

Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml

Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires

LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS

FREQUENT AVEC LA PRC QUE L’APDL

Sa fréquence varie entre et 40 et 85 %

Nausées et vomissements légèrement supérieurs

Effets hémodynamiques discutés

Augmentation de l’incidence des hypertonies ?


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications

  • Risque de méningites : 2 cas décrits

     une méningite aseptique

    (chlorhexidine)

     une méningite bactérienne

    (staphylococcus epidermitis)


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications

  • Risque de passage du cathéter péridural à

    travers la dure-mère

  • è Risque de rachi-anesthésie totale

  • è Risque de formation de particules métalliques

  • è Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant

  • l’utilisation du cathéter péridural


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne

L’installation progressive de l’anesthésie et surtout le contrôle de la montée du niveau supérieur

font de la RPC

la technique de choix lors de la césarienne chez des patientes à risque hémodynamique, telle que les « cardiaques »


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LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne

INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE

 Bupivacaïne hyperbare 0.5 % : 5 mg (1mL)

+ Morphine sans conservateur 100 mcg

+ Sufentanil 5 mcg

COMPLEMENT EN PERIDURALE

 Lidocaïne 2 % : qsp pour niveau à T4


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LA PERIDURALE OBSTETRICALE

Le développement de l’APDL

est sans aucun doute

le reflet de son efficacité,

bien supérieure à celle obtenue

avec les techniques

parentérales ou inhalatoires